PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama: TN”N” No.RM:227652
Umur:78 tahun Dx.Medis:TB
Ruang Rawat:AL-FAJAR Alamat: Jln poros tonasa

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Reaksi inflamasi Pola nafas tidak
06-10-2022/09:00 - pasien mengeluh sesak kavitas dan merusak efektif
DO: parenkim paru
- Pasien tampak ↓
bernafas menggunakan Perubahan cairan
otot bantu ( Bahu ) intravleura
- Ekpirasi pernafasan ↓
memanjaang Sesak,sianosis
penggunaan otot
bantu nafas
↓
Pola nafas tidak
efektif
06-10-2022/09:00 DS: Produksi secret Bersihan jalan
- Pasien mengeluh batuk meningkat nafas tidak efektif
berdahak ↓
Batuk tidak efektif
DO: ↓
pasien sulit untuk Bersihan jalan tidak
batuk efektif
- Produksi sputum
berlebihan
- Bunyi nafas ronkhi

06-10-2022/09:00 DS: Gangguan sirkulasi Gangguan

Pasien tampak sesak ↓ Pertukaran gas
DO: SPo2 menurun
SPo2 : 92 ↓
N: 134 Pertukaran gas
Bunyi nafas ronchi

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif spasme jalan nafas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi - perfusi
INTERVENSI

Nama: TN”N” Nama: TN”N”

Umur:78 tahun Umur:78 tahun
Ruang Rawat:AL-FAJAR Ruang Rawat:AL-FAJAR

TGL/JAM NO.DIAGNOSA RENCANA TTD

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama
06-10- Pola nafas tidak Setelah di lakukan Managemen pola nafas Mampu inspirasi dan
2022/09:10 efektif tindakan keperawatan Observasi eksipirasi yang
berhubungan selama 1x15 menit - Monitor pola nafas memberikan ventilasi
dengan hambatan diharapkan pola nafas - Monitor bunyi nafas adekuat
upaya nafas membaik dengan tambahan
kriteria hasil: - Monitor sputum
- Dipsnea menurun trspeutik
- Penggunaan otot - Posisikan semi Fowler
bantu nafas - Berikan minum air hangat
menurun - Lakukan fisio terapi dada jika
- Pemanjangan fase perlu
ekspirasi menurun - Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak ada
kontradiksi
- Ajarkan teknik batuk efektif
06-10- Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif Mampu
2022/09:10 nafas tidak efektif tindakan keperawatan Observasi membersihkan sekret
spasme jalan selama 1x15 menit - Latihan batuk efektif atau obstruksi jalan
nafas diharapkan bersihan - Identifikasi latihan batuk nafas untuk
 jalan nafas meningkat Terapeutik mempertahankan
dengan kriteria hasil: - Atur posisi semifowler atau jalan nafas tetap paten
- Batuk efektif fowler
meningkat - Pasang perlak dan bengkok
di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, di tahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu ( di bulatkan )
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ketiga
06-10- Gangguan Setelah dilakukan Terapi oksigen
2022/09:15 pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 1x15 menit di - Monitor kecepatan aliran
dengan ketidak harapkan pertukaran oksigen
seimbangan gas meningkat dengan - Monitor posisi alat terapi
ventilasi - perfusi kriteria hasil: oksigen
- Dipsnea menurun - Monitor efektivitas terapi
- Bunyi nafas oksigen
tambahan menurun - Monitor kemampuan
- SPO2 membaik melepaskan oksigen saat
makan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
nafas
- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan
- Tetap berikan oksigen saat
Pasien di transportasi
- Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Kolaborasi Penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/
atau tidur
IMPLEMENTASI

Nama: TN”N” No.RM:229036

Umur:78 tahun Dx.Medis:TB
Ruang Rawat:AL-FAJAR Alamat: Jln poros tonasa

Hari/ tanggal Diagnose Implementasi keperawatan Evaluasi SOAP

06-10- Pola nafas tidak efektif Observasi S:
2022/09:20 berhubungan dengan - Memonitor pola nafas - Pasien mengatakan masih
hambatan upaya nafas - Memonitor bunyi nafas tambahan sesak
- Memonitor sputum O:
- Bunyi nafas ronchi
trspeutik
- P:24
- Memposisikan pasien semi Fowler A:
- Memberikan minum air hangat - Masalah belum teratasi
- Melakukan fisio terapi dada P:
- terpasang oksigen nasal kanul - Lanjutkan intervensi
Edukasi
- Mengnjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak ada kontradiksi
- Menganjarkan teknik batuk efektif

Hasil
- Bunyi nafas tambahan masih terdengar
- Pasien masih mengeluh sesak
- Pasien dapat melakukan batuk efektif

06-10- Bersihan jalan nafas Mengajarkan latihan batuk efektif S:

2022/09:30 tidak efektif spasme - pasien mengatakan bisa
jalan nafas Hasil mengeluarkan dahaknya
 - Pasien dapat melakukan tehnik batuk - pasien mengatakan
efektif dan mengeluarkan sputum batuknya masih berdahal
O:
- Pasien tampak sesak
- P:24
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

06-10- Gangguan pertukaran Observasi S:

2022/09:30 gas berhubungan - Memonitor kecepatan aliran oksigen - Pasien mengeluh sesak
dengan ketidak - Memonitor posisi alat terapi oksigen - Pasien mengatakan tidak
seimbangan ventilasi- dapat mengeluarkan
- Momonitor efektivitas terapi oksigen
perfusi oksigennya ssendiri
- Memonitor kemampuan melepaskan O:
oksigen saat makan - P:24
Trapeutik - SOo2 :94
- Menyiapkan dan atur peralatan A:
pemberian oksigen - Masalah belum teratasi
- Memberikan oksigen tambahan P:
- Lanjutkan intervensi
- Menggunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Hasil :
Pasien tampak sesak
 P:24
Pasien tidak belum dapat melepaskan
oksigennya sendiri
SPo2: 92
06-10- Pola nafas tidak efektif Observasi S
2022/15:20 berhubungan dengan - Memonitor pola nafas - Pasien mengatakan
hambatan upaya nafas - Memonitor bunyi nafas tambahan sesaknya berkurang
- Memonitor sputum O:
- Bunyi nafas berkurang
trspeutik
- P:22
- Memposisikan pasien semi Fowler A:
- Memberikan minum air hangat - Masalah belum teratasi
- Melakukan fisio terapi dada P:
- terpasang oksigen nasal kanul Lanjutkan intervensi
Edukasi
- Mengnjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak ada kontradiksi
- Menganjarkan teknik batuk efektif

Hasil
- Bunyi nafas tambahan berkurang
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- P: 22

06-10- Bersihan jalan nafas Mengajarkan latihan batuk efektif S

2022/15:40 tidak efektif spasme Pemberian Nebu - pasien mengatakan bisa
jalan nafas Hasil mengeluarkan dahaknya
- Pasien dapat melakukan tehnik batuk - pasien mengatatakan
efektif dan mengeluarkan sputum dahaknya berkurang saat
dilakukan terapi
uap(nebulizer)
O:
 - sesak berkurang
- P:22
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- masalah belum teratasi

06-10- Gangguan pertukaran Observasi S:

2022/16:00 gas berhubungan - Memonitor kecepatan aliran oksigen - Pasien mengatakan
dengan ketidak - Memonitor posisi alat terapi oksigen sesaknya berkurang
seimbangan ventilasi- - Pasien mengatakan tidak
- Momonitor efektivitas terapi oksigen
perfusi dapat mengeluarkan
- Memonitor kemampuan melepaskan oksigennya ssendiri
oksigen saat makan O:
Trapeutik - P:22
- Menyiapkan dan atur peralatan - SOo2 :95
pemberian oksigen A:
- Memberikan oksigen tambahan - Masalah belum teratasi
P:
- Menggunakan perangkat oksigen yang
- Lanjutkan intervensi
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Hasil :
Pasien mengatakan sesaknya berkurang
Pasien tidak belum dapat melepaskan
oksigennya sendiri
SPo2: 95
06-10- Pola nafas tidak efektif Observasi S
2022/20:00 berhubungan dengan - Memonitor pola nafas - Pasien mengatakan
hambatan upaya nafas - Memonitor bunyi nafas tambahan sesaknya berkurang
 - Memonitor sputum O:
trspeutik - Bunyi nafas berkurang
- Memposisikan pasien semi Fowler - P:22
A:
- Memberikan minum air hangat
- Masalah belum teratasi
- Melakukan fisio terapi dada P:
- terpasang oksigen nasal kanul - Lanjutkan intervensi
Edukasi
- Mengnjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak ada kontradiksi
- Menganjarkan teknik batuk efektif

Hasil
- Bunyi nafas tambahan berkurang
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- P: 22

06-10- Bersihan jalan nafas Mengajarkan latihan batuk efektif S

2022/20:10 tidak efektif spasme Pemberian Nebu - pasien mengatakan bisa
jalan nafas Hasil mengeluarkan dahaknya
- Pasien dapat melakukan tehnik batuk - pasien mengatatakan
efektif dan mengeluarkan sputum dahaknya berkurang saat
dilakukan terapi
uap(nebulizer)
O:
- sesak berkurang
- P:22
A:
- Masalah belum teratasi

06-10- Gangguan pertukaran Observasi S:

2022/20:20 gas berhubungan - Memonitor kecepatan aliran oksigen - Pasien mengatakan
dengan ketidak sesaknya berkurang
seimbangan ventilasi- - Memonitor posisi alat terapi oksigen - Pasien mengatakan tidak
perfusi - Momonitor efektivitas terapi oksigen dapat mengeluarkan
- Memonitor kemampuan melepaskan oksigennya ssendiri
O:
oksigen saat makan
- P:22
Trapeutik - SOo2 :97
- Menyiapkan dan atur peralatan A:
pemberian oksigen - Masalah teratasi
- Memberikan oksigen tambahan P:
- Menggunakan perangkat oksigen yang Lanjutkan intervensi
sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Hasil :
Pasien tampak sesak
Pasien tidak belum dapat melepaskan
oksigennya sendiri
SPo2: 97