ASESMEN IGD, RS MARY CILEUNGSI HIJAU

MONITORING 1, TGL ....... MONITORING 1, TGL ....... MONITORING 1, TGL .......

STANDAR ep. TELUSUR R D O W S NOTE FAKTA - ANALISA FAKTA - ANALISA FAKTA - ANALISA
0 5 10 0 5 10 0 5 10
PPA Pemberi pelayanan adalah PPA yang berkompeten
Tanya dan Lihat. Copy SPK dan RKK seluruh dokter
KPS 11 dan berwenang. memiliki SPK dan RKK dari Komdik, x x x
ada di seluruh
Tanya dan Lihat.unitSPK
pelayanan
dan RKK dokter diperbaharui
KPS 13 rekredensial
Rekredensial staf medis tiap 3 tahun. x x x
setiap 3 tahun
Terdapat sekali untuk penambahan
rekredensial
Rekredensial kewenangan tambahan x x x
kewenangan
Tanya klinis
dan lihat Copydokter
SPK dan RKK perawat ada di
KPS 15 SPK dan RKK staf keperawatan x x
unit kerja
SPK nya perawat disimpan di File Kepegawaian
dan RKK
File kredensial setiap staf keperawatan dipelihara x
di HRDdan lihat. Copy SPK dan RKK PPA lainnya
Tanya
KPS 18 SPK dan RKK staf klinis lainnya x x
ada
SPKdidan
unitRKK
kerja nyalainnya disimpan di File
PPA
File kredensial
Program Kerja,setiap
MateriPPA dipelihara
Orientasi, Penilaian dan Bukti x mahasiswa/
Kepegawaianmagang),
di HRD menjalani Orientasi Umum dan
KPS 7 lulus masa orientasi (Sertifikat dan SK karyawan baru). x x x Khusus. Memiliki bukti Orientasi dalam File
DIKLAT Staf klinis dan non klinis, tenaga kontrak Kepegawaian. Tanyakan apakah staf menjalani
Tanya apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PAP 2.4 d Diklat Bantuan hidup dasar/ lanjut x x
dalam
Tanya File Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PAP 4 d Diklat manajemen nyeri x x
dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
HPK 1 d Diklat HPK x x
dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
KE 7 a Diklat Komunikasi efektif untuk PPA x x
Diklat Staf yang melakukan pembersihan alat dan dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PPI 4 b x x
desinfeksi
Diklat Staf ruangan IGD.
tentang pengelolaan pasien infeksius jika dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PPI 10.1 c x x
terjadi ledakan pasien (outbreak) dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PPI 11 c Diklat Staf Hand Hygiene, termasuk tenaga kontrak x x
dalam File
Tanya Kepegawaian
apakah staf menjalani diklat tsb. Sertifikat ada
PPI 11.1 d Diklat Staf Penggunaan APD x x
dalam File Kepegawaian
PENDOKUMENTASIAN STATUS RM PASIEN
Hak akses dokumen RS dan berkas RM (penggunaan password masing masing. Ditetapkan dalam SK Hak
MRMIK 2.1 b x x
user name
PPA menulis dan password)
identitas secara jelas (nama dan tanda Akses.
Lihat di Lihat
berkas apakah staf menuliskan
RM. PPA yang sedangnama
menulis
danRMtanda
MRMIK 8 a x
tangan) tangan di berkas
Lihat dalam RM
berkas RM. PPA menuliskan tanggal dan
b PPA menuliskan tanggal dan jam x Tanyakan, Bagaimana bila ada pihak luar yang
jam di berkas RM
MRMIK 10 b Hak akses pelepasan informasi medis x x menginginkan informasi medis pasien (LSM,
penyimpanan
wartawan, pihak berkas RM telah
lainnya). Diatursesuai
dalamdan tidak
Pedoman
c Otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data RM x x
mudah diakses pengunjung. (Terbuka, sembarang,
PRA ASUHAN
Staf memberi asuhan menghormati agama, keyakinan
HPK 1.2 b x x Lihat Identifikasi di Form Asesmen dari Pendaftaran
dan
DPJP, nilai pribadi.
PPJA danBukti
PPA pelaksanaan
lainnya harus memperkenalkan DPJP, PPJA dan PPA memperkenalkan diri ke
x x
diri saat
Bukti pertama kali
pelaksanaan bertemu harapan
identifikasi pasien dan kebutuhan pasien dan keluarga
HPK 1.3 a x x Lihat Identifikasi
Pembatas di Formscherm,
antar pasien, Asesmen dari Pendaftaran
selimut. Digunakan
privasi
Kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada
a x x dengan benarinformasi
Pelaksanaan saat di lokasi pelayanan,
ke pasien, bahwapemeriksaan
RS
lokasi pelayanan
Kerahasiaan dan transfer
informasi pasien
kesehatan pasien. Bukti
b x x dan saat rahasia
menjaga transportmedis
pasienpasien (Tanda tangan Pihak
pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien yang bekerja bersentuhan dengan pasien (misal
b Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke RM x Pasien di Form Hak dan Kewajiban Pasien)
petugas ada
Apakah portirForm
brankar di IGD,
Penitipan Asisten
Barang Perawat
pasien non
di IGD,
HPK 1.4 a Pencatatan Barang milik Pasien x
Form rangkap
melindungi 2. pasien yang dititipkan. Tanda
barang
b Informasi Hak Perlindungan barang ke Pasien x
tangan pemberi informasi dan penerima informasi di
ALKES, BHP, LINGKUNGAN KERJA DAN LINEN
SPO pembersihan desinfeksi dan sterilisasi yang Lihat SPO pembersihan alkes pasca digunakan di
PPI 4 c Penyimpanan alat medis/ BMHP bersih dan steril, di x
seragam. Unit
Lihat Tempat penyimpanan alat medis dan BHP
d area yang ditetapkan, bersih, kering dan terlindung dari x x
apakah sesuai standar
debu, kelembaban dan
SPO penyimpanan perubuhan
peralatan medissuhu ekstrim x Lihat SPO penyimpanan peralatan medis
SPO Pembersihan dan Desinfeksi permukaan dan Lihat SPO Pembersihan dan Desinfeksi Permukaan
PPI 5 a x
lingkungan
Pelaksanaan Pembersihan dan Desinfeksi tambahan di dan Lingkungan
desinfeksi permukaan dan lingkungan di IGD (TT,
b x x
area beresiko
Monitoring tinggi
proses berdasarkandan
pembersihan hasil pengkajian risiko
disinfeksi meja, kursi,checklist
Lihat Form peralatan, lantai, dll).
monitoring Kapan?
IPCLN Sesuai
atas
c Pengelolaan x
lingkungan linen/ laundry termasuk pemilahan, pelaksanaan
linen pembersihan cara
bersih, penggunaan, areadan IGDtempat
sesuai jadwal
PPI 6 b transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan x x
pengumpulan linen kotor. Untuk Linen Steril dan
RUANG IGD TEKANANdanNEGATIF
distribusi sesuai prinsip PPI
Ruang penempatan pasien infeksi airborne dengan
PPI 10 c x x IGD Covid, apakah bertekanan negatif?
tekanan negatif Lihat Form Checklist monitoring IPCN/ IPCLN atas
d Ceklis bukti pemantauan tekanan negatif x Apakah
SPO pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien tekanan ada SPO
negatif penanggulangan outbreak penyakit
ruangan
PPI 10.1 a x infeksi airborne? Lihat SPO Penanggulangan
(outbreak) dengan penyakit infeksi air borne Menanyakan bagaimana alur penanganan pasien
Pengelolaan pasien infeksi air borne x Ledakan Pasien di IGD, infeksi dan non infeksi.
infeksi airborne
Apakah ada SPO Penggunaan ruang IGD Covid
b SPO ruang isolasi dengan tekanan negatif x
(jenis pasiennya, staf dan APD, lokasi dan alur)
Tersedia ruang isolasi tekanan negatif x x Melihat kondisi IGD Covid
HAND HYGIENE DAN APD
Apakah ada SPO Cuci Tangan, yang meliputi
PPI 11 a SPO Cuciair,
Tersedia tangan
sabun, dengan
tissue/handrubs dan handwash
handuk sekali pakai dan x
menggunakan handrubs
Melihat bagaimana dancuci
fasilitas handwash
tangan. Apakah
b tempat sampah/ tempat peletakkan handuk kotor di x
tersedia lengkaptersedia handrubs di lokasi
Melihat apakah
tempat
Tersedia cuci tangan di lokasi desinfeksi tangan
handrubs x
Staf RS dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan pelayanan, sesuai 5 moment
Meminta staf mempraktekkan cara cuci tangan yang
SKP 5 a x x
prosedur benar
PPI 11.1 a SPO Penggunaan APD x Apakah ada SPO penggunaan APD untuk Unit
Lihat Form checklist monitoring IPCLN ttg kepatuhan
b Monitoring Kepatuhan Staf menggunakan APD x
penggunaan
Lihat apakah APD staf
staf menggunakan APD yang sesuai
Kepatuhan penggunaan APD staf x
lokasi, pasien
Melihat tempatdan tindakan
stock yang dilakukan
APD, apakah tersedia dan
c APD tersedia dan mencukupi x
mencukupi
ASESMEN DAN PROSES ASUHAN
dilakukan oleh PPA yang kompeten (kompetensi
AKP 1.1 a Triase dilakukan oleh staf yg kompeten x x
triase dalam SPK dan RKK ya, atau tersertifikasi
 Pelaksanaan Triase berbasis bukti untuk Triase? Triase disusun berkiblat ke asosiasi
b x x Melihat di Form Asesmen Medis danPedoman
Keperawatan
memprioritaskan pasien sesuai kegawatannya internasional mana? Bila perlu lihat nya
PP 1 c Assesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten x x yang
Apakah telah diisi, apakah
setelah dilakukan dilakukan oleh PPA
Triase, pasien yang
yg ditangani
Pasca Triase, dilakukan asesmen awal medis dan kompeten
PP 1.1 x x di RS Mary(memiliki
CileungsiSPK dan
Hijau RKK) Asesmen Awal
dilakukan
asesmen
Dalam awal keperawatan
asesmen awal terdapat skrining risiko nutrisi, Lihat
PP 1.2 x x MedisForm Asesmen Awal.Lihat
dan Keperawatan? ApakahForm terdapat
Asesmen skrining
nya.
skrining nyeri dan skrining risiko jatuh risiko Form
Lihat nutrisi,Asesmen
skrining Awal.
nyeri dan skrining
Apakah risiko
pasien jatuh?
dilakukan
PAP 4 a Skrining nyeri x Lihat Penatalaksanaan pasien di form. Apakah
skrining nyeri?
b Tatalaksana nyeri sesuai hasil skrining x dilakukan
Lihat Formpenanganan nyeri sesuai
Edukasi Terintegrasi. dengan
Apakah hasildan
pasien
c Edukasi pengelolaan nyeri kepada pasien dan keluarga x skoring derajat
keluarga dilakukannyeri?
edukasi terkait kondisi dan
Asuhan yang seragam dan terintegrasi diterapkan Lihat CPPT. Apakah
penanganan nyeri? semua pasien dilakukan
PAP 1 b x
kepada setiap pasien penulisan
Lihat Formdengan
Asesmen Format
Awal.SOAPI?
Apakah pasien dilakukan
SKP 6 a Skrining risiko jatuh x Lihat Penatalaksanaan
skrining risiko jatuh? dan Form Edukasi
b Tindakan/ intervensi untuk mencegah pasien terjatuh x Terintegrasi. Apakah dilakukan pencegahan risiko
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI jatuh sesuai dengan hasil skrining?
Apakah IGD melayani pasien beresiko tinggi?
PAP 2 RS melayani pasien beresiko tinggi x x x (emergency, koma, alat bantuan hidup, jantung,
Penerapan EWS pada unit pelayanan diluar unit kritis/ Apakah IGD melaksanakan
stroke, menular, risiko bunuhEWS diri, untuk monitoring
restrain, menular
PAP 2.3 x x
intensif perkembangan pasien?
PAP 2.4 a Jadwal Code Blue x x Lihat jadwal Code Blue di IGD, apakah 7x24 jam
Lihat apakah Tersedia dan terjangkau alat dan obat
b Ketersediaan obat dan peralatan Bantuan hidup dasar x
BHD
Apakah ada pasien yang menginginkan DNR?
HPK 2.1 a DNR x x
Bagaimana prosedur nya?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan pencitraan Lihat apakah Form permintaan pemeriksaan lab/ Ro,
PAP 1.1 d x x
diagnostik harus
Penerapan disertakan
Komunikasi saatindikasi
pelaporanklinis/ alasan
hasil kritis terdapat
Lab atauterdapat
apabila ditulis indikasi klinis/Bagaimana
hasil kritis? alasan nya?
SKP 2 b x x
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik melalui Telepon caranya? Ada metoda komunikasi verbal? Berapa
EDUKASI
menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/ bahasa
HPK 1.1 Antisipasi
Form kendala
Edukasi bahasa terdapat pengkajian
Terintegrasi x x
asing?Form
Lihat LihatEdukasi.
di Form Apakah
Edukasipengkajian/
apakah adaidentifikasi
identifikasi
KE 3 a kebutuhan edukasi, kesiapan dan kemampuan pasien x x
dilakukan
Lihat, olehForm
Apakah staf? Edukasi Terintegrasi disimpan
menerima edukasi
Disimpan edukasi
dalam RM pasientercantum, dilaksanakan dan x
Cakupan lengkap dalamForm
berkas RM pasien?
Lihat Edukasi Terintegrasi. Apakah terdapat
KE 4 b terisi di Form Edukasi. (Hasil pengkajian, Diagnosis, x
yg aman, Asuhan,
penggunaan peralatan medis yang aman, dan dilakukan
Lihat edukasi
Form Edukasi tentang "b"Apakah terdapat
Terintegrasi.
c Rencana Hasil pengobatan) x
potensi Apakah memiliki Materitentang
untuk Edukasi ke Pasien/
Tersediainteraksi obat-obat
Materi edukasi, dan
dan obat-makanan,
diperbaharui secara dan dilakukan edukasi "c"
KE 5 c x keluarga? Dan terdapat tahun update pembuatan
berkala
Surat Penugasan Penterjemah bahasa sesuai Apakah RS(max
memiliki Penterjemah bahasa? Siapa
e x materi nya 3 tahun).
kebutuhan pasien Apakah
saja danStaf melakukan
surat edukasi ke pasien dan
penugasannya?
PPI 13 c Edukasi PPI untuk Pasien, Keluarga dan Pengunjung x x keluarga, mengenai PPI. Minimal tentang cuci tangan
PENGAMBILAN KEPUTUSAN dan pembuangan sampah/ limbah.
Form Edukasi Terintegrasi : terdapat edukasi ke
HPK 2 a Melibatkan keluarga dalam mengambil keputusan x pihak keluargaTerintegrasi
Form Edukasi pasien, ditandatangani oleh pasien/
: bukti ttd edukasi ke pihak
b Edukasi pasien ttg kondisi medis, diagnosis, rencana terapi x keluarga,pasien
keluarga dan disimpan
tentangdalam
kondisiberkas
medis,RM pasien dan
diagnosis
Form Edukasi Terintegrasi
rencana terapi ke pasien : bukti ttd edukasi ke pihak
c Informasi hasil dan tatalaksana yg diharapkan x
keluarga
Form pasien
Edukasi tentang hasil
Terintegrasi yangttddiharapkan
: bukti edukasi ke pihak
d Informasi efek samping penanganan x
keluarga pasien
Prosedur Secondtentang
OpinionEfek
yangSamping Terapi
atas permintaan
e Proses Second Opinion x x
pasien, dan Form Second Opinion nya.
KONSUL/ PENAPISAN
Penerapan CABAK dan metoda SBAR pada instruksi penerapan CABAK. Penulisan CPPT dengan metoda
SKP 2 a x x PPA
lisan
Penerapan tehnik komunikasi saat serah terima pasien SBAR(di(dalam
CPPT), antar SOAPI),
bentuk unit yangdan
berbeda (ditangani
ditanda form
c x x transfer) dan dari ruang rawat ke unit pelayanan
(3 macam handover)
TINDAKAN DAN PEMBERIAN TERAPI diagnostik (di form permintaan pemeriksaan
identifikasi pasien. Setiap akan memberikan terapi/
Pasien dilakukan identifikasi yang tepat setiap akan
SKP 1 d Prosedur diagnostik/ tindakan klinis dilakukan x x x tindakan.ditulis
Menggunakan minimal 2 identitas (nama
melakukan tindakan dan menggunakan label atas Apakah Prosedur Diagnostik dan Tindakan
PAP 1.2 a instruksi PPA yang kompeten dan di dokumentasikan x dan
Klinistglatas
lahir). Dilakukan
instruksi DPJP/ secara verbal
dokter IGD,(menanyakan)
dan sesuai
Permintaan prosedur diagnostik, harus berdasarkan
Permintaan
dalam berkas prosedur
RM diagnostik harus disertai alasan/ kebutuhan pasien. Bukan atas keinginan pasien,
b Pengkajian x indikasi. Terlihat di instruksi dokter/ DPJP yang
indikasi, dandilakukan
hasilnya dan didokumentasikan
dicatat dalam RM pasien dalam RM
di Rawat
c bagi pasien yang menjalani tindakan invasif/ beresiko x tertulis di Jalan.
berkasPasien harus dilakukan pengkajian
RM pasien.
dengan Form Asesmen. Dan di simpan dalam berkas
di rawat jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
Obat diluar instalasi farmasi juga disimpan dengan Lihat tempat penyimpanan obat di IGD. Apakah
PKPO 3 a x x
tepat agar
Catatan kondisi tetap
supervisi/ stabil.ketersediaan obat yang
monitoring sesuai standar
Terdapat tempat penyimpanan.
form monitoring rutin stok obat di IGD oleh
x
disimpan di
Dokumen luar instalasi
monitoring suhu Farmasi
ruangan dan suhu kulkas Apoteker form monitoring suhu ruangan dan suhu
Terdapat
x
obat kulkas.
Terdapat Laporan Stok Obat bulanan IGD yang
Laporan obat
Pedoman dari unit dan pengelolaan obat
Penyimpanan x x
dibuat Apoteker
Farmasi memiliki Pedoman Penyimpanan dan
PKPO 3.2 a emergency di unit unit layanan, termasuk pelabelan x
SPO Penyimpanan Obat Emergency di masing masing Pengelolaan
IGD memiliki obat
SPOEmergency
Penyimpanan Obat Emergency
dan pelaporan x
SPO
Unit Tatalaksana obat emergency, untuk (Box/memiliki
Trolly Emergency) yg dibuat Farmasi
IGD SPO Tatalaksana Obat Emergency
b meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian x
(Box/Trolly
Box/ TrollyEmergency
Emergency)tersedia
yang dibuat Farmasi
di IGD dan terkunci/
obat
Pengamanan dari pencurian dan kehilangan x
emergency, segera diganti bila dipakai, kadaluarsa segel cabble
Terdapat Formties
Checklist Monitoring rutin Apoteker
x
atau rusak obat
Ada daftar (formemergency
checklist dan bukti pelaksanaan
di setiap tempat tentang Obat Box Emergency
Pada Box Emergency terdapat Daftar Obat dan
x
penyimpanan,
Lihat fisik obat dengan tanggaljumlah
sesuai dengan kadaluarsa
dengannyadaftar tanggal
Lihat isi kadaluarsanya
Box Emergency. Apakah isi obat (jenis,
x x Bagaimana carasesuai
staf memesan
obat jumlah dan ED) daftar obat HA dan LASA?
SKP 3 b Pemesanan dan Pemberian obat High Alert dan LASA x x Bagaimana cara staf memberikan obat HA dan LASA
Penyimpanan Elektrolit konsentrat di luar Instalasi Daftar
kepadanya. LihatBandingkan
pasien? tempat penyimpanannya,
dengan Regulasiapakah
SKP 3.1 b x x
Farmasi sesuai standar, ditandai/ label dan terpisah dengan
INFORM CONSENT
Apakah DPJP yang melakukan inform? Apakah
HPK 4.1 b Inform consent oleh staf yang kompeten x
DPJP yang
Apakah IGDmenandatangani? Bagaimana
memiliki Daftar Tindakan yangcara
c Daftar Tindakan yang memerlukan Inform Consent x Bagaimana
Bila persetujuan dilakukan oleh orang lain selain memerlukanbila persetujuan
Inform Consent?dilakukan oleh orang lain
HPK 4.2 a x x (bukan pasien/ keluarga)? Lihat Prosedur
Lihat Form Inform Consent. Apakah terdapat nyapihak
sesuai
pasien/ keluarga inti
b Disetujui oleh 1 -2 orang dengan saksi x Kebijakan
pasien yang Undang Undang.
menyetujui sesuai Kebijakan dan disertai
PRO OPERASI/ TINDAKAN INVASIF saksi kedua pihak.
Daftar Tilik (Asesmen Preoperatif) sebagai verifikasi
SKP 4 a Verifikasi Pra operasi dengan daftar tilik x
pra operasi. Termasuk operasi minor yg dilakukan di
 Setiap akan dilakukan tindakan operasi, dilakukan
c Penandaan lokasi operasi x x penandaan lokasiharus
dalam intravena, operasi sesuaiForm
mengisi ketentuan.
Pra Anestesi
Pelaksanaan pelayanan sedasi moderat dan dalam Termasuk operasidilakukan
minor yang dilakukan di kompeten
IGD
PAB 3 a x dan
IGD Sedasi,
tersediayang
peralatan dan obatoleh staf yang
Gawat Darurat yang
seragam di seluruh RS dengan menerapkan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di a-f
b x (dokter spesialis
mudah/ segera Anestesi),untuk
dijangkau, atau dalam tanggung
mengatasi risiko
lokasi pelayanan sedasi moderat dankemampuan
dalam Tindakan sedasi moderat dan dalam, yang dilakukan
Didampingi oleh PPA yang memiliki sedasi moderat dan dalam
c x oleh dokter spesialis anestesi, harus didampingi
Monitoring pasien selama dilakukan sedasi moderat staf
bantuan hidup lanjut
PAB 3.1 b Monitoring Dilaksanakan oleh PPA yang kompeten x perawat
dan yang
dalam, telah memiliki
dilakukan sertifikat
oleh staf perawat BTCLS
yang memiliki
Sertifikat BHL staf perawat tersebut, tersimpan dalam
c Kompetensi tercantum dalam File kepegawaian x Sertifikat
File BHL
Kepegawaian
Sebelum dilakukandan tertuang
tindakan dalam
sedasi, SPK dan RKK
dilakukan
PAB 3.2 a Pengkajian pra sedasi dan ditulis dalam RM pasien x nya
pengkajian Pra Sedasi, dan disimpan dalam berkas
Form Monitoring yang dilakukan PPA, disimpan
RM pasien
b Monitoring di tulis
Menggunakan dalam
Kriteria RM pasien
pemulihan untuk x
dalam berkas RM pasien
c mengidentifikasi pasien pulih, dan atau kriteria transfer/ x Form Transfer, ditulis Kriteria Pemulihan.
dipulangkan
PENOLAKAN RAWAT INAP/ TERAPI/ APS
Terdapat regulasi tentang pengelolaan pasien Ranap Pedoman Pasien APS/ menolak tindakan/ menolak
AKP 5.2 a x Dalam Form Edukasi Terintegrasi, terdapat edukasi
dan Rajal yang menolak/ APS rawat.
b Edukasi risiko karena asuhan medis belum lengkap x x risiko akibat penolakan dan ditandatangani pemberi
Pemberitahuan kepada dokter keluarga atau dokter permohonan
dan penerimatindakedukasi lanjut untuk kelanjutan
d x x hak nya untukoleh menolak
selanjutnya
menghentikan untuk tindak
terapi, lanjut
serta pengobatan
konsekuensi dari penanganan dokterdan menghentikan
keluarga/ dokter terapi,
HPK 2.1 b x serta konsekuensi dari keputusannya. Serta alternatif
keputusan. Serta terapi dan alternatif lain yang menjadi
TRANSFER INTERNAL RS terapi nya. Terdapat pada ttd Form Hak dan
Lihat SPO nya. Dan apakah penerapan transfernya
PPI 10 b SPO transfer pasien airborne diseases x x
telah sesuai
Lihat SPO nya. untuk
Danpasien
apakahisolasi (Covid,transfernya
penerapan TB)
AKP 4 a SPO
Form transfer
Transferpasien
pasien digunakan untuk transfer x
telah sesuai
Transfer. untuk pasien
Tanyakan biasa caranya, apakah
bagaimana
internal, serah terima form dengan petugas penerima x x
bermakna, diagnosis, perawatan/ tindakan yg telah telah sesuai.
Lihat isi FormBila perlu lihat
Transfer. caraisinya
Apakah transfer pasien,
telah sesuai
b pasien, tertulis waktu pasien pindah x
dilakukan, obat, PPA pengirim dan penerima, dan Apakah pasien dilakukan stabilisasi sebelum
dan lengkap?
AKP 1.1 c Stabilisasi pasien hingga layak di transfer x x dilakukan transfer/ rujuk? Lihat bukti EWS di berkas
RUJUKAN PASIEN RM pasien
Staf RS (perawat, bidan dan dokter) yang mengelola
SK staf RS yg bertanggung jawab dalam pengelolaan
ARK 5.5 a x rujukan, ditetapkan dengan SK. (Staf yg memiliki
rujukan Apakah
b Formulir rujukan x sertifikatsetiap
BTCLS) melakukan rujukan, selalu
Selama
menggunakanprosesForm
rujukan, dilakukan monitoring oleh
Rujukan.
Monitoring selama rujukan x PPA yang
Minta telah
Daftar Obat ditetapkan. Lihat
Terintegrasi Form
yang akanPengawasan
diperlukan
c Daftar obat terintegrasi x Rujukan
selama proses rujukan. Sediakan Box Rujukan tiap
Proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai,
disediakan
Unit, dengan obat, BMHP
daftar danBox
seperti alatEmergency.
medis yang
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan x
diperlukan
rujukan oleh pasien. Ketersediaannya
RS tujuan. Form Rujukan di monitoring
1 ply dan
d kebutuhan kondisi pasien
Serah terima pasien rujukan x Lihat
Form Form Edukasi Rujukan
Pengawasan Terintegrasi. Apakah
diberikan dilakukan
kepada RS
Edukasi apabila pasien rujukan yang dibutuhkan tidak
e x x edukasi
Lihat Form Rujukan. Apakah terdapatbila
kepada pasien dan keluarga nama rujukan
RS
dapat dilaksanakan
Form rujukan berisi nama RS yg menerima dan staf
AKP 5.6 a x tidak dapat
tujuan, dan dilaksanakan.
nama staf RS tsb yang menyetujui
yang menyetujui menerima pasien Lihat Form Rujukan. Apakah terdapat alasan pasien
Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi menerima pasien.
b x dirujuk, kondisi pasien saat akan dirujuk, dan
pasien, dan kebutuhan
Form rujukan pelayanan
berisi prosedur lebih lanjutyang
dan intervensi Lihat Form pasien
Rujukan. Apakah terdapat Prosedur dan
c x kebutuhan di RS rujukan.
sudah dilakukan Intervensi yang sudah dilakukan di IGD RS Mary CH
AMBULAN
AKP 6 a SPO Transportasi Pasien x Lihat SPO Transportasi Pasien
Daftar kebutuhan obat, BMHP, Alkes, Alat Medis, Lihat Daftar Obat, BMHP, alat medis, alkes, yang
x x
SDM, persyaratan PPI. harus tersedia di ambulan
Lihat Ambulan x Lihat Ambulan. Apakah telh sesuai standar?
b Bila ambulan milik sendiri :
Surat Tugas Driver Ambulan x Lihat Surat Tugas/ SK Driver Ambulan
Lihat Form Pemeliharaan Ambulan (pembersihan,
Bukti/ daftar pemeliharaan kendaraan ambulan x
dekontaminasi, perawatan mobil)
c Bila bekerjasama dengan vendor : TDD
IKS
Evaluasi berkala dari RS mengenai kelayakan x Lihat IKS Ambulan
kendaraan, pemenuhan aspek mutu, keselamatan x x Evaluasi Kinerja Tahunan Vendor Ambulan
d pasien
Kriteria dan
alat keselamatan
Transportasi transportasi
untuk merujuk/ memindahkan/ memulangkan pasien : Pedoman Pelayanan Ambulan. Terdapat Kriteria
Tercantum dalam Pedoman Ambulan/ Transport
x Ambulan
Pedomanyang dibutuhkan,
Pelayanan dimiliki
Ambulan. dan sistem
Terdapat Kriteria staf
Pasien.
Menyebutkan staf yang kompeten mengenai ambulan
x monitoring
yang nya. untuk sebagai driver maupun
kompeten
tsb
PENANGANAN KOMPLEN petugas monitoring.
pasien tentang proses menyampaikan keluhan,
HPK 3 a Informasi penyampaian komplen x x konflik atau perbedaan pendapat (informasi di admisi,
PENGELOLAAN LIMBAH leaflet/ banner, kotak pengaduan,dll). Bandingkan
Lihat SPO Pengelolaan Limbah Cairan Tubuh
PPI 8 a SPO pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius x x
SPO penanganan dan pembuangan darah dan Infeksius
Lihat SPO Penanganan Darah dan Pembuangan
b x x
komponen
Laporan darah
pelaksanaan dan evaluasi penanganan dan Darah
Monitoring dilaksanakan oleh IPCN/ IPCLN.
x
pembuangan darah serta komponen darah Dilaporkan
Lihat tiap bulan,
SPO Tatacara dan di evaluasi
Pelaporan Pajanan tiap triwulan
Limbah
c SPO pelaporan pajanan limbah infeksius x
Infeksius
PPI 7.2 a SPO pegelolaan limbah medis tajam x Lihat SPO Pengelolaan Limbah Medis Tajam
Lihat, apakah tersedia Safety Box di IGD, dan
Adanya safety box x x
Data dokumen/ bukti supervisi IPCN pengelolaan penempatan
Form Checklist nya sesuai IPCN/ IPCLN tetang
Monitoring
c x x
limbah infeksuius dan limbah medis tajam pengelolaan limbah
Hasil Monitoring infeksiustsb,
Kepatuhan dandilaporkan
limbah medis
olehtajam
PPI
d Laporan pemantauan kepatuhan prinsip prinsip PPI x
tiap tiga bulan, beserta evaluasinya.
PEMULASARAN JENAZAH
PPI 7.1 a SPO pemulasaran jenazah x Lihat
Form SPO Pemulasaran
Checlist MonitoringJenazah
IPCN/ IPCLN mengenai
Monitoring dan evaluasi pemulasaran jenazah sesuai
b x x pemulasaran jenazah apakah telah sesuai prinsip
prinsip PPI Laporan Kegiatan Kamar Jenazah
c Laporan kegiatan kamar jenazah x PPI, dilaporkan dan dievaluasi tiap oleh Koordinator
triwulan
Kamar Jenazah tiap Bulan.
TOTAL SKOR