Desember 2014

Maret 2015
GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
PADA ANAK
Dr. Purnamawati Sujud Pujiarto, Sp.A(K), MMPed

Saat ini, Gastroenteritis akut (GEA) atau diare masih menjadi salah satu penyebab utama
morbiditas dan mortalitas pada anak di negara berkembang. Berdasarkan penelitian,
terdapat 2 terapi yang dapat mengurangi angka kematian pada kasus GEA, yaitu :
1. Cairan rehidrasi oral (CRO), dengan formula baru dimana konsentrasi glukosa dan
garam yang lebih rendah diindikasikan untuk mencegah dehidrasi dan mengurangi
kebutuhan pemberian cairan intravena;
2. Suplementasi Zinc, diindikasikan untuk mempersingkat durasi, meringankan
perkembangan penyakit, serta mengurangi kemungkinan berulangnya penyakit
dalam waktu 2 – 3 bulan mendatang.
Selain 2 (dua) terapi tersebut, terdapat 2 (dua) hal lain yang sangat penting dalam
penatalaksanaan GEA, yaitu :
1. Pemberian nutrisi pada anak harus tetap dilakukan, anak jangan dipuasakan.
2. Lakukan upaya preventif terjadinya Gastroenteristis (GE) di kemudian hari.
Pada saat diare, terjadi kehilangan cairan, elektrolit (natrium, kalium, dan bikarbonat)
dan zinc bersamaan dengan cairan tinja. Apabila kehilangan ini tidak diganti secara

jumlah kekurangan cairan dan elektrolit yang terjadi. Regimen dehidrasi tergantung dari
derajat dehidrasinya.
I NHE A LT H

DIAGNOSIS GEA
Anamnesis. Hal-hal yang perlu
Pemeriksaan Fisik
ditanyakan :
perlu dilakukan :
1. Pola pemberian makanan
1. Penilaian dehidrasi dan derajatnya,
(komponen penting dalam
2. Status gizi,
manajemen diare),
3. Darah di tinja,
2. Frekuensi Buang Air Besar (BAB),
4. Massa intra abdomen,
3. Lama diare,
5. Distensi abdomen,
4. Adanya darah di tinja,
6. Penurunan kesadaran,
5. Adanya kejadian kolera di
7. Sesak napas.
lingkungan,
6. Riwayat pemberian antibiotik
sebelum diare,
7. Adanya rasa nyeri yang menyertai,
serta

Table 1. Differential diagnose in a child presenting with diarrhea

DIAGNOSE IN FAVOUR
Acute (watery) diarrhea - > 3 loose stools per day.
- No blood in stools.
Cholera - Profuse watery diarrhea with severe dehydration during
cholera outbreak.
- Positive stool culture for Vibrio Cholera O1 or O139.
Dysentery - Blood mixed with the stools (seen or reported).
Persistent Diarrhea - Diarrhea lasting > 14 days.
Diarrhea with severe mal- - Any diarrhea with signs of severe acute malnutrition.
nutrition
Divisi Pelayanan Obat

Diarrhea associated with - Recent course of broad-spectrum oral.

obat@inhealth.co.id

recent antibiotics use

Intussusception - Blood and mucus in stools
- Abdominal mass
- Attacks of crying with pallor in infant

InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015 01

 I N HEA LTH

Table 2. Differential Diagnosis for Children with Vomiting

Infancy Childhood Adolescence

Mechanical

Genitounary

CNS

Metabolic

*) Source : Adapted from Hostetler MA, Bracikowski A. Gastrointestinal Disorders. In : Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al eds.

Table 3. Clinical Criteria Commonly Used for Classifying Dehydration Severity

Mild (3-5%) Moderate (6-9%) Severe (> 10%)

Mental Status Well-appearing III-appearing, non-toxic Lethargic, toxic

Heart Rate Normal to increased Marked tachycardia

Breathing Normal Increased Increased, deep

Pulse Normal Quality Normal to decreased quality Poor quality

Normal (< 2 sec) Normal to sl prolonged (2-4 sec) Markedly prolonged

Perfusion Warm Cool Cold, mottled

Blood Pressure Normal Normal Hypotensive

Eyes Normal Slightly sunken Very sunken

Tears Normal Decreased Absent

Mucous membranes Moist Very dry

Skin turgor (recoll) Instant recoil Delayed (2 sec) Very prolonged

Urine Output Normal to slightly decreased Decreased Minimal

*) Source : Adapted as a composite from : WHO, 1995; Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO, 1997; Friedman JN, Goldman RD,

02 InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015

 Tabel 4. Penilaian derajat dehidrasi pada pasien diare

A B C
LIHAT
Keadaan umum Baik, sadar Normal, rewel, atau lesu Apatis, letargi, tidak sadar
Mata Normal Sedikit cekung Cekung
Saat menangis Air mata ada Air mata berkurang Air mata tidak ada
Saat menangis Normal Normal to decreased quality Poor quality
Respon saat diberi minum Minum normal, menolak minum Haus, minum dengan rakus
FEEL (rasakan)
Cepat kembali Lambat < 2 detik Sangat lambat > 2 detik
daerah abdomen)
Tanda & gejala lain
Mulut dan lidah Lembap (basah) Kering Pecah-pecah
Normal Sedikit cekung Cekung
Pernapasan Normal Normal-cepat Dalam
Frek denyut jantung Normal Normal-turun
kasus berat
Denyut nadi Normal, isi cukup Normal-menurun Melemah-tidak teraba
Pengisian kapiler Normal Memanjang Memanjang, minimal
Ekstremitas Hangat Dingin Dingin, pucat, biru
Produksi urin Normal Berkurang Minimal
Kehilangan BB < 3% 3-9% >9%
Status hidrasi > 2 gejala pada B, > 2 gejala pada C,
(minimal lihat tanda dan TANPA GEJALA DEHIDRASI
gejala pada LOOK & FEEL) DEHIDRASI BERAT
Rencana A Rencana B Rencana C – SEGERA
*) sumber : www.who.int (dengan tambahan))

Etiologi GEA TATALAKSANA GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

anak disebabkan oleh infeksi virus. Sisanya disebabkan oleh

Rotavirus, Adenovirus enteric, dan virus Norwalk. Virus penyebab 1

lainnya yang lebih jarang yaitu calicivirus dan astrovirus.
Lakukan Penilaian terhadap anak yang diare
yang rawat inap. Nilai Derajat Dehidrasi
Meskipun jauh lebih jarang dari virus, bakteri penyebab GEA
Antara lain Campylobacter jejuni, Salmonella spp, Shigella spp,
Yersinia enterocolica dan spesies Eschericia coli.

Admitted for Dehydration 2

Description (%) Lakukan terapi terhadap anak tersebut
Viral enteritis NOS* 21,9
Pilih terapi yang sesuai. Pilih tatalaksana dengan
Rotavirus 1,9
akurat sesuai derajat dehidrasi
Salmonella spp.
Shigella spp.
Bacterial enteritis NOS*
Clostridium spp.
E. coli (pathologic/invasive)
*) Source : Adapted from McConnochie KM, Conners GP, LuE. Wilson 3

Diare
Spp : Species
Konseling - Ibu
Pemeriksaan penunjang:
Edukasi ibu perihal terapi CRO dan Zinc, serta pemberian
- tidak rutin dilakukan.
makanan
- Jika ada kecurigaan infeksi bakteri atau parasit, lakukan
pemeriksaan tinja sebelum terapi.

InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015 03

 I N HEA LTH

PERHATIAN !!!

Antibiotik tidak boleh diberikan kecuali bila :

1) diarenya berdarah,
2) ada kecurigaan kolera dengan dehidrasi berat,
3) ada infeksi serius non gastrointestinal misalnya pneumonia atau infeksi saluran kemih.
Antiprotoa jarang dibutuhkan oleh anak.
Antidiare dan antiemetik tidak boleh diberikan kepada anak dengan diare akut, diare menetap atau disentri

ANTIDIARRHEAL DRUGS

Some of them are dangerous. Products in this category include:

- Adsorbents : kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholestyramine.
- Antimotility drugs : loperamide hydrochloride, diphenoxylate with atropine, tincture of opium, camphorated tincture of
opium, paregoric, codeine).
- Bismuth subsalicylate
- Combinations of drugs

ANTIEMETICS MEDICINES

Obat-obat ini tidak menyembuhkan, tidak mencegah dehidrasi, bahkan bisa menimbulkan efek samping yang fatal.

Langkah-langkah tatalaksana GEA

1. CEGAH DEHIDRASI dan PERTAHANKAN KECUKUPAN GIZI Kapan harus kembali ke dokter
ANAK: - Diare cair semakin sering
ASI diteruskan, selingi dengan Cairan Rehidrasi Oral - Darah pada tinja
(CRO).
- Muntah terus menerus
Berikan minum yang banyak.
- Demam
- Bila anak tidak mengkonsumsi ASI, pemberian susu
- Nyeri perut hebat
formula tidak perlu diganti atau diencerkan.
- Bila terjadi dehidrasi ringan-sedang, pemberian
makanan diteruskan dan tidak ada pembatasan
jenis makanan.
- Bila terjadi dehidrasi berat, stop makanan hingga
dehidrasinya membaik.

Clinical Pathway Evaluation dan Manajemen Dehidrasi akibat GEA pada anak lebih 3 bulan

Ya Dehidrasi Ya
Dehidrasi Plan C
Berat

Tidak Tidak Tidak

Plan A Plan B

Dehidrasi teratasi dan toleransi CRO baik

04 InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015

 RENCANA TERAPI A : Penanganan Diare di Rumah

JELASKAN KEPADA IBU TENTANG 4 ATURAN PERAWATAN DI RUMAH :

Jelaskan kepada ibu :

- Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan
lebih lama pada setiap kali pemberian.
- Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.
- Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini : oralit, cairan makanan (kuah sayur),
atau air matang.
Anak harus diberi larutan oralit di rumah, jika :

- Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah.

Ajari ibu cara mencampur dan memberikan oralit.

cairannya sehari-hari :

Katakan kepada ibu :

Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering.

Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

2. Beri tablet Zinc
Pada anak berusia > 2 bulan, dengan dosis :

4. Kapan Harus Kembali

Beri Oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam.

Umur Berat Badan Jumlah Cairan (mL)

s.d 4 bulan < 6 kg
4-12 bulan
12-24 bulan
2-5 tahun 12-19 kg

- Jika anak menginginkan oralit > pedoman diatas, berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

- Mulailan memberikan makan segera setelah anak ingin makan.

- Lanjutkan pemberian ASI.

- Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering.

- Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.

Setelah 3 jam :

- Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.

Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai :

- Beri bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi sesuai yang dianjurkan dalam

- Jelaskan 4 aturan perawatan di rumah (Rencana A) :

2. Lanjutkan Pemberian Makanan - jumlah cairan

- Bagan Kartu Nasehat Ibu
4. Kapan Harus Kembali

InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015 05

 I N HEA LTH

RENCANA TERAPI C : Penanganan Dehidrasi Berat dengan Cepat

Ikuti Tanda Panah, Jika Jawaban “Ya” maka Lanjutkan ke Kanan, Jika “Tidak” maka Lanjutkan ke Bawah

Beri cairan Intravena (IV) secepatnya. Jika anak dapat minum, beri
Start
Ringer Laktat atau Ringer Asetat (atau jika tidak tersedia gunakan
larutan NaCl) yang dibagi sebagai berikut :

Pemberian beri-
Pemberian I
Umur
selama :
Dapatkah saudara
segera memberi cairan Ya Bayi (< 12 bulan) 1 jam * 5 jam
Intravena? Anak (12 bulan – 5 2 ½ jam
tahun)

membaik, beri tetesan IV lebih cepat.

setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) dan beri anak tablet Zinc
sesuai dosis dan jadwal yang dianjurkan.

Apakah ada fasilitas Dehidrasi. Kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C)
untuk melanjutkan penanganan.
pemberian cairan intravena
Ya Rujuk segera untuk Pengobatan Intravena.
menit)? Jika anak bias minum, beri larutan oralit atau tunjukkan cara
meminumkan pada anak sedikit demi sedikit selama perjalanan.

Mulailah melakukan rehidrasi dengan Oralit melalui pipa nasogastric

Apakah saudara telah dilatih Periksa kembali anak setiap 1-2 jam:
menggunakan pipa nasogastric - Jika anak muntah terus menerus atau perut makin kembung, beri
untuk rehidrasi? cairan lebih lambat.
- Jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik, rujuk anak untuk
Ya pengobatan Intravena.

Apakah anak masih bisa tentukan rencana terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk melanjutkan
minum? penanganan.

CATATAN :
- Jika mungkin, amati anak sekurang-kurangnya 6 jam setelah rehidrasi
Rujuk SEGERA ke rumah sakit untuk meyakinkan bahwa ibu dapat mempertahankan hidrasi dengan
pemberian cairan oralit per oral.

Table 6.Constituent Components & Recommendations for Oral Rehydration Solutions (ORS)

Osmolality Glubose Sodium Potassium

Recommendation as an ORS

WHO 331 111 Recommended for all ages

Low-Osmolarity WHO 245 75 75 Recommended for all ages
Commercial ORS (ie. 45 Recommended for all ages
Pedialyte)
Sports Drink (ie. Gatorade) 255 3 Not recommended for children
younger than 2 years of age.
Cola 2 Not recommended
388 4 Not recommended
Orange Juice 687 1 486 Not recommended
Apple Juice 694 27 Not recommended
Source : Adapted from Sadhu BK; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and nutrition Working Group
on Acute Diarrhea. See reference 17.

06 InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015

2. ZINC
Suplementasi Zinc pada GEA telah terbukti mengurangi
durasi dan beratnya episode GEA, serta berhasil menurunkan
insiden diare dalam waktu 2 – 3 minggu ke depan. Oleh
karena itu, semua pasien diare sebaiknya diberi Zinc segera
seketika anak mengalami diare. ]
hari.
- Bayi : larutkan tablet dengan sedikit (5 mL) ASI perah,
CRO atau air minum bersih di sendok kecil.
- Anak: tablet dikunyah atau dilarutkan dengan sedikit
air di sendok.
Orang tua harus diberi penjelasan perihal pentingnya
pula bahwa Zinc akan memperbaiki kesehatan secara
menyeluruh, pertumbuhannya dan nafsu makannya
3. TERAPI LAIN PADA GEA
ANTI DIARE
Obat-obatan anti diare tidak memiliki manfaat dan tidak
pernah disarankan untuk pengobatan diare akut, terutama
pada anak. Obat-obatan tersebut tidak mencegah
dehidrasi atau memperbaiki status nutrisi, yang merupakan
tujuan pengobatan diare. Beberapa di antara obat-obatan
tersebut berbahaya karena risiko efek samping yang berat.
Adsorbents (kaolin, pectin, activated charcoal) tidak
bermanfaat untuk terapi GEA. Adsorben hanya sedikit
mengubah konsistensi tinja tetapi tidak bisa mengurangi
kehilangan cairan dan garam.
Kaolin tidak boleh diberikan pada infeksi E coli, salmonella,
shigella. Pada kasus diare yang ada darahnya serta bila ada
kecurigaan obstruksi usus dan berbagai kasus bedah lainnya,
kaolin juga tidak boleh diberikan. Efek samping yang dapat
ditimbulkan dari pemberian kaolin yaitu terkumpulnya dan
terperangkapnya tinja di usus besar sehingga racun-racun
yang seharusnya dikeluarkan oleh tubuh kita akan meracuni
Garam Bismuth umumnya disediakan dalam bentuk pepto-
bismol. Penelitian menunjukkan risiko terjadinya Sindrom
Reye pada bayi dan anak.
PEPTO BISMOL WARNING
Parents generally know that they shouldn't give aspirin to
avoid these medications is because they can increase your
child's chances of developing Reye's syndrome if they take
There are other medicines that contain salicylic, which are
Also remember that the AAP, in the practice parameter:
The management of acute gastroenteritis in young children,
makes the recommendation that 'as a general rule,
pharmacologic agents should not be used to treat acute
diarrhea' and that 'the routine use of bismuth subsalicylate
is not recommended in the treatment of children with acute
diarrhea
ANTI MOTILITAS (Tinktur Opium atau Loperamid)
Obat-obatan jenis ini berbahaya, terutama untuk anak-anak
dan nyeri tetapi obat ini menunda dibuangnya organisme
penyebab diare dan memperpanjang penyakitnya. Obat-
obatan ini berbahaya dan berakibat fatal bila diberikan
pada bayi.
ANTIEMETIK (Ondansetron)
Adanya kecenderungan pemberian ondansetron yang
pada kehamilan maupun pada kasus GEA. Sampai saat ini,
ondansetron terregistrasi hanya diindikasikan untuk kasus
operasi (tidak rutin).
Special Notes
Indications: Prevention and treatment of nausea
Precautions: Phenyl ketonuria (some dosage forms (wafers
or tablets) contain aspartame); hepatic impairment;
prolonged QT interval or risk factors for prolonged QT
Renal impairment
Hepatic impairment: Moderate and severe impairment:
Adverse effects:
Common Constipation, headache, transient rise in hepatic
Uncommon
Rare
Source : Formularium Pediatri WHO.
ANTIMIKROBA
Antibiotik tidak efektif terhadap sebagian besar organisme
penyebab diare. Selain karena tidak banyak membantu,
pemberian antibiotik dapat menyebabkan penyakit
pasien menjadi lebih lama. Hal ini disebabkan karena
penggunaan yang pemberian antibiotik yang tidak
tepat sehingga meningkatkan resistensi bakteri terhadap
antibiotik. Pemberian antibiotik dapat menyebabkan
colitis pseudomembranosa yaitu suatu kondisi dimana usus
besar dilapisi suatu selaput akibat meningkatnya kuman
(yang sebenarnya bukan kuman jahat) sehingga proses
penyerapan air di usus besar terganggu dan terjadilah diare
berkepanjangan.
Anti Jamur Dalam keadaan normal, di dalam usus kita
banyak sekali terdapat jamur. Keberadaan jamur ini tidak
membahayakan bahkan kita butuhkan antara lain untuk
memproses sisa makanan yang akan dibuang. Pada saat
kita mengalami kelainan sistem imun misalnya pasca
transplantasi organ atau memperoleh steroid jangka
panjang, maka tubuh menjadi potensial rentan terhadap
infeksi jamur. Diare pada orang normal tidak memerlukan
anti jamur, karena pemberian obat anti jamur malah dapat
mennyebabkan gangguan pencernaan karena obat
tersebut membunuh jamur “baik” yang ada di dalam usus
kita.
InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015 07
 I N HEA LTH

Table 7. Common Infectious Agents Causing Vomiting and Diarrhea in Children

Agent Antimicrobial Treatment

Campylobacter jejuni Source : contaminated, poorly cooked chicken; Treatment recommended : shortens illness
unpasterized milk; fecal-oral contact. and prevents relapse.
Symptoms : fever, abdominal pain, diarrhea
(occasionally bloody). Abdominal pain can mimic
that of appendicitis. Mild infection lasts 1-2 days
E. coli 0157:H7 Source : contaminated, poorly cooked meat; Treatment recommended : May increase
often beef; fecal-oral contact. risk of hemolytic-uremic syndrome.
Symptoms : diarrhea, which may be bloody and
profuse; abdominal pain, which may be severe;
nausea and vomitting. Complications including
hemolytic-uremic syndrome and renal failure.
Giardia lamblia Source : contaminated water; fecal-oral contact. Treatment : symptomatic infections.
Symptoms : explosive, foul-smelling stools

distention, and anorexia. Fever is usually absent.

Salmonella spp. Source : contaminated food or water; fecal-oral Treatment
contact. high risk patients (very young, very sick,
Symptoms : symptoms vary from mild diarrhea and immunocompromised)
no constitutional symptoms to patient with severe
crampy abdominal pain, profuse diarrhea that
may be bloody, fever, and prostration.
Staphylococcal food Source : contaminated food. Treatment not recommended
piosoning Symptoms : abrupt onset nausea, vomitting,
abdominal cramping, and diarrhea usually 2-4
hours after eating contaminated food.
Norwalk virus Source : contaminated food or water; fecal-oral Treatment not recommended
contact.
Symptoms : nausea, vomitting, abdominal pain
lasting 24-48 hours.
Rotavirus Source : fecal-oral route. Treatment not recommended
Symptoms : Foul-smelling profuse, non-bloody,
watery diarrhea, most common during winter
months, usually lasting 3-8 days.

Vibrio spp. Source : contaminated water or food. Treatment recommended : Result in

Symptoms : Profuse “rice water” diarrhea with prompt eradication.
varying degrees of abdominal cramps and fever
(but is most often described as being painless and
without fever).
Source : * spp = spesies

SUMMMARY
Manajemen muntah dan diare pada anak:
1. Prinsip utama penanganan mual mintah pada anak : Rehidrasi oral dengan memberikan CRO yang tepat.
- Rehidrasi harus dilakukan secepatnya (kurang dari 4 jam).

menunjukkan perlunya rawat inap (plan C).

-
Rehidrasi oral yang berhasil meliputi 3 fase: (1) Rehidrasi; (2) Menjaga dan mencegah agar tidak dehidrasi;
dan (3) Realimentasi.
2. Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dibutuhkan.

4. Setelah rehidrasi, realimentasi dilakukan dengan memberikan makanan sesuai usia si anak; tidak ada pantangan
atau batasan diet dan harus diberikan sesegera mungkin. Baik bayi ASI maupun bayi dengan PASI, harus segera
kembali ke pola makan biasanya. PASI tidak perlu diencerkan dan tidak perlu diberikan rendah laktosa.

Diterbitkan Oleh : REDAKSI INHEALTH GAZETTE 2014

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia PENGARAH/PENASEHAT KONSULTAN Saran dan masukan dapat disampaikan ke :
Plaza Setiabudi, Ged. Setiabudi 2, Lantai 5, Suite 505-508, Direksi PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia Dr. Tjahjadi Robert Tedjasaputra, SpPD, KGEH, FINASIM obat@inhealth.co.id
Jl. HR Rasuna Said Kav 62, Jakarta 12920

08 InHealth Gazette Desember 2014 - Maret 2015