RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi

Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

Nama / Jenis kel : ............................... Dr. DPJP : ...............................

ASESMEN PASIEN Tgl. Lahir : ............................... Dr. Konsulen : ...............................
No. RM : ............................... Ruangan : ...............................
TAHAP TERMINAL Alamat : ...............................

DIISI OLEH TENAGA KEPERAWATAN

1. Tingkat pemahaman pasien dan atau keluarga
Pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan segera sembuh
Keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak membicarakannya lagi kadang-kadang keluarga menghindari percakapan
tentang kematian demi menghindarkan tekanan
Keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan tidak merasa keberatan untuk membicarakan walaupun terasa sulit dan
sakit
2. Fisik Pasien
1) Respiratory
a. Tipe Pernapasan
Teratur Ventilasi mekanik Lain-lain ............................
Tidak Teratur O2 T-Piece
Batuk Frekuensi pernapasan ............. x/menit
b. Suara Nafas
Ronkhi Crackles
Wheezing Dll
Pucat
c. Sputum
Tidak ada
Ada Kental, warna .......................... lain-lain .............................
2) Kardiovaskular
a. Irama Jantung
Reguler Frekuensi Nadi ................. x/menit
Ireguler Tekanan Darah .................. mmHg
b. Ekstremitas
o
Hangat Merah Suhu .................... C
Kering Dingin
Pucat Basah
c. Pulsasi
Sangat kuat Tidak teraba
Kuat teraba CV line ......................................... CmH2O
Lemah teraba MAP .......................................... mmHg
Hilang timbul Perdarahan atau tidak, Lokasi ..........................................
3) Persyarafan
a. GCS ( Glow Coma Scale )
Mata ................. Motorik ................. Verbal .................
b. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Samnolent
Apatis Coma
c. Tanda-tanda Peningkatan TIK
Nyeri kepala Muntah proyektil
d. Konjungtiva
Ada Ada Ada
4) Perkemihan
a. Area Genital
Bersih Kotor
b. Cara buang air kecil
Spontan Produksi urine ....................... cc/jam
Dower Cateter Warnanya, .............................
5) Pencernaan
a. Nafsu makan
Baik Mual
Menurun Muntah
b. Porsi makan
Habis Minum ...................... cc/hari, jenis cairan
Tidak ................ porsi Lain-lain ....................................................
c. Mulut
Bersih Kotor Berbau

FRM/RSKMII/X/2018/26/Rev.0
 RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II
Jl. Sultan Hasanudin No. 63, Tambun - Bekasi
Telp. ( +62-21 ) 883 24366 (Hunting), Fax. ( +62-21 ) 883 27514

d. Eliminasi BAB
teratur, frekuensi ......... x/hari Tidak normal, frekuensi ......... x/hari Lain-lain ...........................
6) Muskuluskeletal
a. Kemampuan pergerakan sendi
Bebas Kontaktur, lokasi ..................... Terpasang infus, lokasi .....................
Terbatas Fraktur, lokasi .....................
b. Warna kulit
Ikterik Kemerahan Hiperpigmentasi
Sianotik Pucat
c. Oedema tungkai
Ada, lokasi ............................. Tidak Ada
d. Dekubitus
Ada, lokasi ............................. Tidak Ada
3. Nyeri
Tidak ada Ada, Skala Nyeri ............................. lokasi .............................
4. Status Psikososial pasien dan keluarga
4.1 Reaksi pasien terhadap penyakitnya :
Penyangkalan Marah Negoisasi/tawar-menawar Depresi Menerima
4.2 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Tidak
Ya, siapa ................................................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ........................................
Dimana................................................................................ No. Tlp/HP : ...................................
4.3 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di rumah sakit
Dirawat di rumah, Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika YA, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ? Ya, oleh ................................ Tidak
4.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Marah letih/lelah
Gangguan tidur rasa bersalah
Penurunan konsentrasi perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien perawatan
5. Orientasi Spritual pasien dan keluarga
a. Apakah perlu pelayanan spritual
Tidak Ya, oleh ................................
b. Perlu di doakan
Tidak Ya, oleh ................................
c. Perlu bimbingan Rohani
Tidak Ya, oleh ................................
d. Perlu pendampingan Rohani
Tidak Ya, oleh ................................
6. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
.................................................................................................
7. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :
Tidak Autposi
Permintaan khusus : ......................................................................
.......................................................................................................
Bekasi,............/............./.............

( ..............................................................)
Perawat

FRM/RSKMII/X/2018/26/Rev.0