SK 1 : Kehamilan Normal

Tuesday, September 6, 2022 1:11 AM

KUNJUNGAN RUTIN ANC

Seorang perempuan berusia 24 tahun G1P0A0 diantar suaminya ke puskesmas untuk kontrol kehamilan
yang kedua. Pasien mengatakan bahwa saat ini ia merasakan mudah lelah, saat berbicara terkadang PERUBAHAN HORMONAL
seperti terengah-engah dan sering buang air kecil. Mual maupun muntah yang dirasakan sudah • HCG : -> sel2 trofoblas (outer blastokista) -> meningkat dihari 8/9, maks 10-12, turun 16-20. korpus luteum bertahan, cegah
berkurang. Dari data rekam medis didapatkan hari pertama haid terakhir tanggal 25 Maret 2022. PP test mens, endome tumbuh dn prosuksi nutrien dg estrogen + progesterin
pada kunjungan ANC pertama dinyatakan positif. - Ada -> Tanda Cl berhenti produksi hormon
- Berhenti -> Plasenta (syntio-trophoblast) produksi estrogen (estriol), progesteron, human placenta lactogen (hPL)
Hasil pemeriksaan saat ini berat badan 60 kg, terdapat kenaikan 2 kg selama kehamilan. Tekanan darah *hPL : jaga kadae insulin agar fetus cukup glukosa
120/80 mmHg, frekuensi napas 22 kali permenit, denyut nadi 90 kali permenit dan suhu 36,7 C. • estrogen : sel3 trofloblast -> 30x kadar estroge normal -> aktivitas proliverasi organ repro & ibu
Konjungtiva tidak anemis. Pemeriksaan thorax dan abdomen serta ekstremitas dalam batas normal. ○ pembesaran uterus, payudara, genitalia externa
Tinggi fundus uteri teraba 1 jari diatas simfisis ossis pubis. ○ relaksasi lig pelvis -> sendi sakroiliacara menjadi lentur & simfisis pubis menjadi elastis -> mempermudah kelahiran fetus
• progesteron : trofoblast -> meningkat 10x lipat ->
Dokter menyatakan kondisi ibu dan janin sehat. Perubahan yang dirasakan pasien merupakan bagian ○ proliferasi sel2 desidua -> nutrisi embrio
dari proses kehamilannya dan dokter memotivasi pasien untuk tetap beraktifitas ringan, makan ○ penurunan kontraktitlitas uterus gravid
makanan bergizi, memperbanyak amalan sunnah serta kembali lagi untuk pemeriksaan ANC berikutnya ○ persiapan laktasi

Kata Sulit : PERUBAHAN FISIOLOGIS

1. G1P0A0 : Grande Partus Abortion
2. PP test : test plano u/ mengecek kehamilan dengan mendeteksi keberadaan hormon HcG (hormon • Kardiovaskular & Hematologi
chorionic gonadotropin) ○ Pe kebutuhan aliran ke plasenta -> Peningkatan CO (hipertrofi) -> peningkatan HR & SV -> pe TD !!! Preklampsia
3. ANC : Ante Natal Care / kunjungan kehamilan ke tenaga kesehatan yang dilakukan scr berkala dan ○ Pu tekanan darah (progesteron vasodilatasi endotel).
dilakukan koreksi apabila terdapat gangguan dari hasil pemeriksaan yang dilakukan ○ Sering ditemukan split S1 -> katup mital menutup lbh cepat dibanding trikuspid ; juga S3
○ Pe volume plasma 40% -> peripheral edema, peningkatan SDM 25%. => anemia gravidarum
LO : ○ Pe faktor koagulasi (estrogen) -> gypercoagulate -> deep vein thromobosis
1. Bagaimana proses fertilisasi, menghitung masa kehamilan, dan perkembangan fetus sesuai ○ Posisi terlentang -> uterus menekan VCL -> darah berkurang ke atrium kanan -> hipotensi
masa kehamilan? ○ Estrogen -> hipervaskularisasi -> kemerahan & gusi berdarah
2. Apa saja peran hormon repro dalam kehamilan, persalinan dan nifas? • Urologi
3. Apa saja perubahan fisiologis pada wanita hamil terkait hubungannya dengan perubahan
○ renal blood flow (40%) -> GFR -> frekuensi urine (Vu ditekan uterus)
hormon?
○ Beban kerja bertambah -> ukuran calyx & renal pelvis bertambah -> hidronefrosis
4. Apa saja perubahan anatomis pada wanita hamil?
○ Progesteron meningkat -> hipomotilitas & dilatasi ureter -> Urinary stasis -> Pe risiko upper UTI
5. Apa saja tujuan, manfaat, bentuk, dan jadwal pelayanan ANC?
6. Bagaimana mekanisme kerja dari masing2 pemeriksaan kehamilan ANC? - pemeriksaan
disesuaikan dengan usia kehamilan (PP test & TFU)
7. Apa saja edukasi yang perlu dokter lakukan pada masing2 kunjungan ANC? (imunisasi -
bergantung usia kehamilan, perawatan ibu hamil - hygine, nutrisi, kesehatan gigi, aktivitas
latihan fisik, obat-obatan - seseuai trimester dan penjelasan efek samping)

FERTILISASI
@Jurnal the review of current research into molecular bases of mammalian fertlization
Proses Fertilisasi :
1. Fase Menstruasi

• Respirasi
○ Peningkatan tekanan intra abdominal -> peningkatan diagramatic breathing -> hiperventilasi
○ Progesteron relaksasi lig thorax -> v thorax bertambah -> V tidal bertambah
○ Kehamilan akan berkurang kadar CO2 -> respiratory alkalosis ringan -> menambah difusi plasenta
○ Estrogen -> vaskularisasi & kapiler bengkak -> nasl stiffiness, kongesti sinus, mimisan
• Muskuloskeletal
○ Uterin membedasar -> cavitas abdominal -> Peningkatan BMI 10-15 kg -> strech marks
○ Lower back pain -> lordosis -> carpan tunne syndrome - sciatica (tekanan saraf di bokong?), keram otot
○ Progesteron & relaksin -> relaksasi sendi sacroilliaca & simfisis pubis -> bayi keluar (waddling gait) ; nyeri tulang costa &
coccygeus
○ Diastasis rectin (pemisahan rectus abdiminis)
• Pencernaan
2. Konsepsi : proses pembuahan, yaitu saat sel sperma bertemu dengan sel telur ○ Relaksasi esofagial -> reflux (progesterin), peningkatan intrabdominal pressure -> reflux, hemorrhoid, penurunan
3. Fertilisasi : motilitas usus -> konstipasi
= penyatuan sel telur / ovum (oosit sekunder) dan sel benih / spermatozoa yang berlangsung di ○ Morning sicness (hCG tinggi -> IQ fetus) -> diatasi pidoxin/vit B6
ampula tuba ○ Perubahan nafsu makan -> aneh2 (PICA)
- Oosit matur terlepas dari oviduk -> nukleus oosit pecah -> membentuk bendang spindle -> benang
migrasi ke permukaan oosit -> fiksasi ke dinding oviduk.
- Sperma masuk dlm kondisi hiperaktifasi -> peningkatan gerak dari ekor sperma -> lebih cepat.
Kenapa? Karena dipicu progesteron -> aktivasi kanal catsper -> percepatan influks Ca ->
mendorong ekor bekerja lebih cepat

- Sperma berikatan dg sisi zona pelusida ovum (terdiri matriks glikloprotein : regulasi fusi ->
penyatuan -> perubahan rantai oligosakarida -> sisi aktifnya hilang -> sperma lain tidak bisa berfusi
lagi di ovum yang sama)

• Endokrin
○ peningkatan kelenjar pituitari anterior -> hipertrofi, peningakatan human placental lactigen -> gestasional diabetes,
peningkatan hormon tiroid

PERUBAHAN ANATOMIS
3. Nidasi (Implantasi) : masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi pada stadium blatokista (Blastula)
• uterus : akomodasi janin -> hipertrofi & hiperplasi otot polos ->
umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus (endometrium), dekat pada fundus
○ Membesar setinggi umbilical pd M20 & proc.xypoideus pd M36.
uteri. jIka nidasi terjadi maka disebut kehamilan
○ Peningkatan kapasitas : 30x25x40 cm 4kcc, BB 10gr mjd 1k gr
4. Plasentasi : Plasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plasent
○ Peningkatan kekuatan, jumlah mitokondria, distensibilitas
5. Proses terjadinya kehamilan :
a. Day 0 : ovulasi ○ Istmus melunak (Hegar's sign)
Oosit meturasi -> pengeluaran oosit -> folikel tanpa oosit mjd corpus luteum -> sekresi • dinding perut : pem rahim -> regang -> robek s.elastik -> stria gravidum. line alba bertambah pigemennya -> line nigra.
estrogen & progesteron peningkatan pigmentas, pelebaran dan poliferasi PD -> spider angioma, flusing & striae gravidarum
b. Day 1 : fertilisasi • serviks uteri : pe vaskularisasi & mjd lunak (Goddell's sign) ; k.endoservikal membesar -> sekresi mukus
Penyatuan -> membelah menjadi morula -> bergerak ke dr tuba fallopi ke uterus • ovarium : ovulasi terhenti, CL <3cm msh ada sampai 16M
c. Day 4 : pembentukan blastosit • vagina & vulva :
Berenang2 di uterus sampai menemukan posisi tepat di dinding endoterium ○ hipervaskularisasi -> merah atau kebiruan [chadwick] ;
d. Day 5 : implantasi ○ jar ikat melonggar -> distensibilitas ;
CL sekresi progesteron > estrogen ○ leukkoreha pH 3.6-6 u/ proteksi infeksi
e. Day 6 : • payudara : estrogen -> peningkatan jaringan adiposa, siste duktus lactifororeus, progesteron -> pembesaran lobule payudara
Blastosit terbagi menjadi innercell dan triphoblast ○ Pe ukuran, berat, nodul, aliran darah
f. Day 8 : ○ Aerola menggelap -> Pigmentasi aktivitas melanosit
Pe aktivitas Tuberculum Montgomery (kel minyak payudara)

TS Page 1
 c. Day 4 : pembentukan blastosit • vagina & vulva :
Berenang2 di uterus sampai menemukan posisi tepat di dinding endoterium ○ hipervaskularisasi -> merah atau kebiruan [chadwick] ;
d. Day 5 : implantasi ○ jar ikat melonggar -> distensibilitas ;
CL sekresi progesteron > estrogen ○ leukkoreha pH 3.6-6 u/ proteksi infeksi
e. Day 6 : • payudara : estrogen -> peningkatan jaringan adiposa, siste duktus lactifororeus, progesteron -> pembesaran lobule payudara
Blastosit terbagi menjadi innercell dan triphoblast ○ Pe ukuran, berat, nodul, aliran darah
f. Day 8 : ○ Aerola menggelap -> Pigmentasi aktivitas melanosit
Trophoblast sekresi HcG -> memberi tahu CL bahwa telah implantasi dan tetap produksi ○ Pe aktivitas Tuberculum Montgomery (kel minyak payudara)
progesteron & estrigen -> cegaj folikel di ovarium bermaturasi

KEHAMILAN ANC (ANTE NATAL CARE)

= proses fisiologis perkembangan fetus di dalam tubuh ibu
1. Cara menghitung masa kehamilan :
○ Kehamilan tjd selama 40M dariHPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)
○ Jarak antara fertilisasi (day 1) hingga akhir kehamilan : 38M
1. Tujuan
• Memeriksa kesehatan maternal & fetus
• Intervensi u/ memastikan ibu melahirkan bayi sehat & minim risiko melahirkan
• Identifikasi risiko sosial, perilaku, ling, biomesi yang memmengaruhi fertilitas & kelahiran
• Menurunkan risiko melalui edukasi, konseling, dan intervensi

2. Pelayanan Kunjungan

3. Pemeriksaan

2. Masa kehamilan
dibagi 3 bulan kalender / 3 trimester :
○ T1 : -> 0-12 M
○ T2 : -> 13-27M
○ T3 : -> 28-40 M
3. Status Obstetrik :

4. Tanda Kehamilan :
@current diagnosis treatment obsetric gynecology
a. presumtif (mungkin) :
- amenore : berhenti mens
- mual muntah : 2 minggu awal -> hiperemis gravidarum
- payudara
○ mastodnia : nyeri hormonal karena saluran susu & aeolar
○ pembesaran -> tuberkel montgomery : kelenjar aeolar membesar
- pe suhu tubuh -> progesteron 0,5F
- perubahan kulit
○ cholasma : dahi, batang hidung, tlg pipi -> 16M
○ linea nigra : puting susu & garis tengah umbilikus ke pubis -> melanosit
○ striae : payudara & perut -> pemisahan kolagen
○ spider telacgietesia : pe estrogen
- colostrum : 16 M
- perubahan pelvis
○ chadwick's : vulvovagina/serviks membiru -> kongesti PD panggul
○ hegar's : ithmus melunak -> 6-8M -> estro & proges
○ leukorrhe : keputihan
○ ligament pelvis : relaksasi sakroiliaka & simfisis pubis
- pembesaran abdominal : pembesaran uterus
- braxton hick's contraction : kontraksi tanpa rasa sakit -> pengetatatan/tekanan a. TRIMESTER 1
- gerakan janin : primipara (18-20M) & multipara (14M) 1. BMI
b. pasti (positif) :
a. DJJ (stetoskop laenec/doppler) auskultasi jantung janin 7-8M
b. Kantung janin (fecal sac) USG 5-6M
c. Rontgen (tulang2 janin)

2. Px Fisik : jantung, dada, tiroid, paru, abdomen, TD

3. Px Lab : Hb, Hmt, gol dar, status Rh => risiko penyakit2
 Pe AFP -> risiko NTD
- Anencephaly : kepala tidak terbentuk
- Encepholocele : terniasi dibelakang tengkorak
- Spina bifida
4. Px sampel darah

4. Proses perkembangan fetus

TS Page 2
 4. Px sampel darah

4. Proses perkembangan fetus

 HIV, sifilis, viral hepatitis => risiko infeksi

 Kadar IgG rubella & varicella zooster virus -> vaksin x boleh diberikan saat hamil karena vaksin hidup -> hamil
ditunda 1-3 bulan setelah vaksin / setelah melahirkan
 Skrining diabetes -> wanitas >4oth, BMI >25, HbA1C prediabet, dislipid & HT
5. Px urin -> bakteri asimtomatik, UTI
6. Px pelvis & USG -> kelainan anatomis co : uterine fibroids. Ektopik (cavum douglas) & molar pregnancy (plasenta ada,
janin gaada)

7. Papsemar (pd 3 th terakhir) -> kanker rahim

8. Swab serviks -> clamydia / gonorrhea
9. Px kelunakan istmus uterus : letakan 2 jari di fornix posterior & tangan lainya di dining atas simfisis pubis -> ismus tidak
terah & seolah korpus uteri sama sekali terpisah dari uterus
10. HPL

11. TFU
 Simfisis : 12-14M
 Umbilikus : 20M

12. TBJ (Taksiran Berat Janin)

 Johnson-Thorasack : TB = (TFU-N) x 155
□ N : 13 kepala masih floating, 12 kepala memasukin atas panggu (HII) diatas spina ischiadica, 11 kepala sudah
HIII dibawah spina ischiadica

13. UK

• Mc Donald :
• Bartholomeso's rule of fourh
 jarak anatara simfisis - umbilikus dibagi 5 bagian. 5 bulan setinggi umbilikus
 Jarak antara umbilus-procc xypoideus mjd 4 bagian
 Tiap uterus dapat capai garis pembagi maka UK ditambah 1 bulan
14. AUSKULTASI DJJ
 Normal : 120-160x/menit
 Laennec 3x5 detik x 4 => teratur atau tidak?
15. Evaluasi Lab
 Aneuploidi -> trisomi DEP 21,18,13
 Gold standard L chorionic villus samping 10-13 M, amniocentesis 15-18M + karyotyping fetus
16. Suntik Tetanus -> hindari pemotongan tali pusar tidak steril

b. TRIMESTER 2
○ CBC, Hb, Hmt, dll -> USG :
 M18-22
□ Abnormalitas fetus co : Defek neural
□ Cervical unsuiency -> serviks dilatasi & menipis sblm waktunya (PS <25 mm) -> pe risiko keguguran / pretem
birth -> ditangani ol cervical cerclage sblm M24
 Sebelum M 24 & 28
□ Px Hb & Hmnt -> ANEMIA
□ Pengukuran TD & Px proteinuria -> PREKLAMSIA
□ Px urin 0> bakteriuria asimtomatik & ISK

TS Page 3
 □ Px urin 0> bakteriuria asimtomatik & ISK
□ Px USG -> ukur perkembangan janin & kadar amnion
 M28
□ Screening gestasional DM (TTGO), anti D antibody (Rh-), fetal anemia (alloumunization)
□ anti D antibody (Rh-) pd ibu hami Rh- dg suami Rh +/tidak diket -> Indirect-coomc' test

c. TRIMESTER 3
○ Prenatal visit tiap 2M -> ukur TD< Hb, urin, USG
○ USG -> fetal line (perbandingan garis lurus getus dengan ibu) & fetal presentation (bag janin diatas sevisks) => posisi ibu
biasanya longitudinal cephalic dmn janin sejajar dg ibu dan kepala berada diatas serviks

• Setelah 28 M : Px Grop B streptococcuc (GBS) -> swab vagina & rektal -> + diberi ampicilin saat kelahiran -> berisiko
neonatal meningitis saat persalinan pervaginan
• Setelah 36 M : prenatal visit tiap minggu hingga kelahiran -> fetal line & presentation, kontadiksi persalinan pervaginan
co disposisi ukuran fetus & pelvis maternal, konsultasi mengenai rencana persalinan & komplikasi postpartum
• Px Leopold (4 obstretic grips)

EDUKASI
@Kia Kemenkes
1. Perawatan

TS Page 4
 2. Obat-obatan
Prinsip :
• pertimbangkan
• manfaat > risiko
• dihindari pd T1
• pilih obat familiar yg biasa digunakan ibu hamil
 AHT : labetalol, metildopa, nefedipin
 Antiepilepsi : lamotrigine, levetiracetam
 DM : glyburide, metformin, insulin injeksi
• dosis terkecil, wkatu singkat mungkin
• hindari polifarmasi
• pertimbangkan penggunaan -> co : fenioin litium

3. Suplemen : tablet multivitamin/susu

T : pengecap ibu hamil & memastikan cukup
ADIK :
- as. folat : 600mcg/hari T1 (3bln pertama) (cegah cacat otak&spina bifida) anemia
- vitamin D : 10mcgr/hr penyerapan kalsium : pembentukan jantung, otak, sarah
- zat besi : anemia -> cacat janin, risiko prematur, BBLR
- kalsium : 3-5bulan. Ca diambil janin u? tulang -> nyeri otot, debar, sakit gigi
Tambahan :
• vit C : penyerapan zat besi dilambung ibu & daya tahan ibu
• B kompleks : B6 (T1 -> mengurangi morning sickness)
DHA : pembentukan otak/kecerdasan janin

TS Page 5