BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1). Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Status Marital : Belum Menikah
Tanggal, Jam Pengkajian : 27 Oktober 2022, Jam 23:00
Tanggal, Jam Masuk : 27 Oktober 2022, Jam 18:02
Diagnosa Medis : DHF Hari Ke
Alamat : The Leaf Citra Raya

2). Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Tn. E
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan Dengan Klien : Ayah
Alamat : The Leaf Citra Raya

b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Klien
1). Riwayat Kesehatan Sekarang
a). Alasan Masuk Rumah Sakit
Demam sejak 3 hari SMRS, demam cenderung tinggi,
sebelumnya sudah mengkonsumsi Paracetamol 500 mg,
 terakhir jam 14.30 WIB, sakit kepala, badan linu-linu, mual
dan muntah
b). Keluhan Utama
Demam
c). Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

d). Keluhan Yang Menyertai

Sakit kepala, badan linu-linu, mual dan muntah
e). Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan Yang Telah
didapat

2). Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di rumah
sakit dengan keluhan dan penyakit yang sama tapi sudah lama
dan tidak hapal persis tahunnya, klien tidak mempunyai riwayat
alergi terhadap obat-obatan dan makanan yang dikonsumsi
selama ini, klien tidak pernah mempunyai riwayat operasi
sebelumnya dan tidak pernah juga mempunyai riwayat transfusi
serta selama ini tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
alternatif atau herbal.
3). Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa sebelumnya ada anggota keluarga juga
yang dirawat di rumah sakit dengan keluhan dan penyakit yang
sama dengan klien.

c. Data Biologis
1). Penampilan Umum
KU sakit sedang, Kes CM, GCS 15 E4M6V5
Terpasang IV line no. 20 di metacarpal sinistra, rambut tersisir
rapi, pakaian rapi, rambut berwarna hitam dan tebal
2). Tanda-Tanda Vital
TD : 108/70 mmHg di lengan kanan
S : 38.3 oC per axilla
 N : 70 x/me nit
R : 20 x/menit
3). Tinggi Badan
Berat Badan 57
IMT
4). Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
d. Data Psikologis

e. Pengetahuan/Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

f. Data Penunjang
1). Laboratorium
Tanggal 27 Oktober 2022, Jam 20:27
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 16.6 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 46 35 - 49 vol%
Leukosit 2650 4500 - 11500 /ul
Trombosit 35000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 5.78 4.00 – 5.40 Juta/ul
Imuno - Serologi
Swab Antigen Negatif Negatif

Tanggal 28 Oktober 2022, Jam 06:28

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 18.1 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 51 35 - 49 vol%
Leukosit 3440 4500 - 11500 /ul
Trombosit 18000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 6.28 4.00 – 5.40 Juta/ul
Tanggal 28 Oktober 2022, Jam 18:12
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 18.6 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 51 35 - 49 vol%
Leukosit 3240 4500 - 11500 /ul
Trombosit 11000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 6.40 4.00 – 5.40 Juta/ul

Tanggal 29 Oktober 2022, Jam 06:27

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 19.3 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 55 35 - 49 vol%
Leukosit 4440 4500 - 11500 /ul
Trombosit 10000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 6.81 4.00 – 5.40 Juta/ul

Tanggal 29 Oktober 2022, Jam 19:17

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 18.2 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 50 35 - 49 vol%
Leukosit 4050 4500 - 11500 /ul
Trombosit 15000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 6.30 4.00 – 5.40 Juta/ul

Tanggal 30 Oktober 2022, Jam 06:18

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 17.8 12.0 - 15.0 g/dl
 Hematokrit 50 35 - 49 vol%
Leukosit 4050 4500 - 11500 /ul
Trombosit 17000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 6.34 4.00 – 5.40 Juta/ul

Tanggal 30 Oktober 2022, Jam 17:47

Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 16.8 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 46 35 - 49 vol%
Leukosit 4800 4500 - 11500 /ul
Trombosit 31000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 5.83 4.00 – 5.40 Juta/ul

2). Hasil Thorax :

Pemeriksaan Foto Thorax PA
Trakea di tengah
Tak tampak pelebaran mediastinum
Cor : CTR < 50%
Bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler tampak normal
Tak tampak bercak infiltrat di kedua lapangan paru
Daifragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip

Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

3). Terapi
No. Nama Obat Golongan Dosis Indikasi Kontra Efek Mekanisme Kerja
Obat Indikasi Samping Obat
1 Sanmol Forte 3x1
2 Omeprazole 1x40
3 Ondansentro 2x8
n

4). Diit : Lunak

5). Acara Infus
RL 500 cc/8 Jam
6). Mobilisasi
Mobilisasi klien masih baik, pasien tidak bedrest, kadang-
kadang suka duduk dan jalan

2. Pengelompokkan Data
Data Subjektif Data Objektif
a. Klien mengatakan demam a. Klien tampak lemas
sejak 3 hari SMRS b. Kulit terasa hangat
b. Klien mengatakan sakit kepala c. Mual
c. Klien mengatakan badan terasa d. Muntah
linu-linu e. Vital sign :
d. Klien mengatakan mual TD : 108/70 mmHg
e. Klien mengatakan rasa ingin S : 38.3 oC per axilla
muntah N : 70 x/me nit
R : 20 x/menit

3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Hipertermi
Klien mengatakan
demam sejak 3 hari
SMRS
KU sakit sedang
Kes CM, GCS 15
Kulit terasa hangat
 Klien tampak lemas
DS :
Klien mengatakan

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Hipertermi
2.
3. c
C. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No. Tgl
Keperawatan Luaran Intervensi Rasional

D. Implementasi Keperawatan
Tgl Jam No. Dx Implementasi Nama & Ttd

E. Evaluasi Keperawatan
Tgl No. Dx SOAP Nama& Ttd