Case Report Clinical Microbiology

Sepsis Due to Pseudomonas aeruginosa

Presenter :
dr. Hasnawati Tahir
dr. Zulvinah Santy Arsyad,M.Kes
dr. Nurlianti

Supervisor
Prof. dr. Mochammad Hatta, Ph.D., Sp.M.K, SubSp. Bakt. (K)
dr. Firdaus Hamid, Ph.D., Sp.MK., SubSp. Bakt (K)
dr. Rizalinda Sjahril, Ph. D., M. Sp. M.K., SubSp. Vir. (K)

Clinical Microbiology in Training

Faculty of Medicine, Hasanuddin University
Makassar
2023
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.SM Rumah Sakit : Unhas

Tanggal lahir :31 Desember 1967 Ruangan : Rawat Inap Sandeq 403

Umur : 56 tahun Spesimen : Darah

Jenis Kelamin: Laki-laki Pemeriksaan : Kultur Aerob

No. Rekam Medik : 212447

Pengambilan sampel:

Kamis, 19 Oktober 2023 pkl. 14.40

WITA untuk botol ke-1 (lengan kiri), pkl
Diagnosis MK : Susp. Sepsis
15.05 WITA untuk botol ke-2 ( kaki
kanan)

Masuk RS : 17 Oktober 2023 Sampel tiba di laboratorium MK:

Meninggal di RS : 20 Oktober 2023 Kamis,19-10-2023, Pkl15.30 WITA

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
• Pasien masuk dengan keluhan utama : DEMAM
• Riwayat Penyakit Sekarang : Demam dirasakan sejak kemarin (16/10/23), mual ada, muntah
tidak ada, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri ulu hati ada, nyeri kepala ada, sulit
makan. BAB dan BAK normal. Pasien dengan diagnosa Ca nasofaring dan telah menjalani
kemoterapi 3 siklus regimen, terakhir pada tanggal 9 Oktober 2023.
• (19 Oktober 2023 )
• Pasien mengeluh sesak nafas, batuk (+), lendir (+), demam (-), Suhu 36,7,
TD: 78/51, N : 103x/m, P : 26x/m
 Riwayat Penyakit Terdahulu:
• Riwayat hipertensi (+),konsumsi teratur amlodipine
• Riwayat DM, jantung dan ginjal disangkal.
• Riwayat operasi disangkal.

Riwayat Alergi obat dan Asma tidak diketahui

Riwayat : Ceftriaxone 2gr/24jam/IV Tanggal 19 Oktober 2023 Hari ke-2
Penggunaan
Antibiotik
Pemeriksaan : Status Generalisata Tanda-Tanda Vital
Fisik Sakit Sedang, Lemas, GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60 mmHg
Kepala : Normocephal,
HR : 80 x/menit
Mata : Konjungtiva anemis (+) sklera ikterik (-)
P : 20x/menit
Thorax : simetris kiri dan kanan , suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan
wheezing, Bunyi jantung I/II murni regular, tidak ada murmur T : 38,8oC
Abdomen : Supel,tidak distended, Peristaltik ada kesan normal. Nyeri tekan ada SpO2 : 97%
regio epigastrium, tidak ada teraba massa; Extremitas : Akral hangat, edema
tungkai tidak ada, CRT 2 detik

Penggunaan Medical : IV line Tanggal 19 Oktober 2023 Hari ke-3

Device
O2 Tanggal 19 Oktober 2023, Hari ke-3

Kateter urine
Tanggal 19 Oktober 2023 Hari ke-2
 Hasil Laboratorium

Complete Fungsi Ginjal 17 Okt 2023

17 Oktober NILAI
Blood SATUAN Ureum 46 mg/dL 0-53
2023 RUJUKAN
Count
Kreatinin 1,4 mg/dL 0.6-1.3
WBC 14.700 10 /uL
3
4.00-11.0
RBC 3.98 106/uL 4.50-5.50
HB 10.8 g/dL 13.0-16.0
HCT 31 % 40.0-50.0 KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI
MCV 67.5 fL 80.0-100.0 RUJUKAN
MCH 28 pg 27.0-34.0
MCHC 28.7 g/dL 31.0-36.0 Fungsi Hati (17 Okt
PLT 109 103/uL 150-450 2023)
NEUT 1,3 % 50.0-70.0 GOT 32 U/L <33
LYMPH 83,7 % 20.0-40.0
MONO 14,3 % 2.0-8.0
EO 0,0 % 1.00-3.00 GPT 30 U/L <50
BASO 0.7 % 0.00-1.00
NLR 0,015
Masuk Mesin BacT/Alert
10 Agustus 2023 Pkl. 15.15 WITA
 Follow Up
Hari Pertama
Analitik
20 Oktober 2023
Darah dari Lengan kiri Darah dari Kaki Kanan

Ada pertumbuhan Ada pertumbuhan

 Follow Up
Hari Pertama
Indirect Gram
(20 Oktober 2023)

Darah dari lengan kiri Darah dari kaki kanan

1000x 1000x
Mikroorganisme : Basil Gram Negatif Mikroorganisme : Basil Gram Negatif
Follow Up 21 Oktober 2023
Hari Kedua Darah dari lengan kiri diinokulasi di Blood agar
(mikroaerofilik )

Karakteristik Hasil
Koloni
Bentuk Bulat
Ukuran Sedang
Tepi Rata
Permukaan Halus
Kekeruhan Keruh
Elevasi Cembung
Warna Putih keabuan
Sifat Hemolisisi Gamma
hemolisis

Mikroorganisme :
Basil Gram Negatif CMPH 3.2.1 Gram Stain
Follow Up Tanggal 21 Oktober 2023
Hari Kedua Darah dari kaki kanan
diinokulasi ke Blood Agar

Karakteristik Hasil
Koloni
Bentuk Bulat
Ukuran Sedang
Tepi Rata
Permukaan Halus
Elevasi Cembung
Kekeruhan Keruh
Warna Putih keabuan
Sifat Hemolisisi Gamma hemolisis

Mikroorganisme :
Basil Gram Negatif
 Tanggal 21 Oktober 2023
Darah dari lengan kiri diinokulasi ke
Mac Conkey Agar ( Aerob)

Karakteristik koloni Hasil

Bentuk Bulat
Ukuran Sedang
Tepi Rata
Permukaan Halus
Warna Abu2 agak kehijauan
Fermentasi Laktosa Non Lactose fermenter

Hasil gram : Basil gram Negatif

 Tanggal 21 Oktober 2023
Darah dari kaki kanan diinokulasi
ke Mac Conkey agar (Aerob)

Karakteristik koloni Hasil

Bentuk Bulat
Ukuran Sedang
Tepi Rata
Permukaan Halus
Warna Abu2 agak kehijauan
Fermentasi Laktosa Non Lactose fermenter

Hasil Gram : Basil gram Negatif

 Uji Biokimia

Oksidase (+) TSI SIM MR VP citrat Urea

Tes gula-gula

Oxidase TSI SIM MR VP Citrate Urea Glukosa Laktosa Sukrosa Mannitol

Pseudomonas Slunt :alkali

aeruginosa (+) Butt: Alkali Sulfur(-) (-) (-) (+) (-) (-),gas (-) (-) (-) (-)
H2S (-) Indol( - )
Gas (-) Motility (+)
 Hasil ID Vitek Tanggal 22 Oktober 2023
Koloni Non lactose fermenter, dari darah lengan kiri di ID, Teridentifikasi
Sebagai “Pseudomonas aeruginosa “ , dengan Probability 93 %

Piperacillin tazobactam (S) Meropenem (S)

Cefazolin (S)
Amikacin (S)
Ceftazidime (S)
Gentamicyn (S)
Cefepime (S)
Ciprofloxacin (S)
Aztreonam (S)
Tanggal 22 Oktober 2023
AST Manual

Ceftriaxone : 21 mm : ( R )
Levofloxacin : 25 mm : ( S )
 Hasil Maldi –TOF tangal 27 Oktober 2023

Teridentifikasi sebagai “Pseudomonas aeruginosa”,

dengan confidence 99,9 %
Draft Rilis Hasil Tanggal 13 Agustus
2023
 FOLLOW UP
Rabu
17-10-2023
Subject Demam (+)
Objective GCS 15 E4M6V5
Tekanan Darah: 90/60 mmHg,
N : 80 kali permenit
Respirasi: 20 kali per menit
Temperatur: 38,8 oC
(Pkl. 12.26 WITA )
Assessment Syok Sepsis qsofa 1, Severe
neutropenia, AKI Induced
Chemotherapy, Chemotherapy
induced Pansitopenia,
Karsinoma
Nasofaring,Stadium IV
B(T3N1M1), Hiponatremia
sedang,Hipokalemia ringan
Planning - Paracetamol 3x1 gr
Tanggal 20 Oktober 2023 pasien meninggal
Kamis
18-10-2023
Demam (+)
GCS 15 E4M6V5
Tekanan Darah: 99/63
mmHg, N ; 88x/m
Respirasi: 24 kali per menit
Temperatur: 38,2 oC
Syok Sepsis qsofa 1, Severe
neutropenia, AKI Induced
Chemotherapy,
Chemotherapy induced
Pansitopenia, Karsinoma
Nasofaring Stadium IVB
(T3N1M1), Hiponatremia
sedang,Hipokalemia ringan
- Ceftriaxone 2g/24 J/IV
- Paracetamol 3x1
Jumat
19-10-2023
Demam (-)
GCS 15 E4M6V5
Tekanan Darah: 78/51 mmHg,
N ;103 x/m
Respirasi: 26 kali per menit
Temperatur : 36,7
Syok Sepsis qsofa 1, Severe
neutropenia, AKI Induced
Chemotherapy, Chemotherapy
induced Pansitopenia,
Karsinoma Nasofaring
Stadium IVB (T3N1M1),
Hiponatremia
sedang,Hipokalemia ringan
- Ceftriaxone 2g/24 J/IV
- Paracetamol 3x1 gr
- Permintaan kultur darah
DISCUSSION
Total volume and numbers of
blood cultures

1. Adults: total volume of 40 to 60 ml. Collect 20 to 30 ml by

venipuncture at 2 different sites. Ten milliliters of blood should be
placed in each bottle, up to 3 per venipuncture (for 20 ml, aerobic
and anaerobic; if 20 ml is obtained, consider two aerobic bottles
with one containing materials to bind antimicrobials, i.e., resin
bottles plus anaerobic bottle).
2. For pediatric patients, on the table.
3. Bottles inoculated from the same venipuncture site are considered a
“blood culture set.”

Leber, Amy L., Clinical microbiology procedures handbook.

Department of Laboratory Medicine, OHIO. 2016. 4 th Edition
Blood Volume for culture from pediatric patients

Leber, Amy L., Clinical microbiology procedures handbook.

Department of Laboratory Medicine, OHIO. 2016. 4 th Edition
Timing
of Blood Blood culture collection prior to administration of antimicrobials is essential

cultures
for optimal organism recovery.

When acute sepsis or another condition (osteomyelitis, meningitis,

pneumonia, or pyelonephritis) requires immediate institution of
antimicrobial agent therapy, draw two blood cultures of maximum volume
consecutively from different anatomic sites before starting therapy.

For fever of unknown origin, subacute bacterial endocarditis, or other

continuous bacteremia or fungemia, draw a maximum of three blood
cultures with maximum volume.
Blood
Culture
Sampling
 Blood Culture Transport

• hold at room temperature

until processed, for a • Refer to the sending blood culture
maximum of 4 h manufacturer’s bottles through
instructions pneumatic tube
systems
 Rejection Criteria

Leber, Amy L., Clinical microbiology procedures handbook. Department of Laboratory Medicine, OHIO. 2016. 4th Edition
Pseudomonas aeruginosa
 GENERAL INFORMATION

Pseudomonas can be isolated from most

environments, including soil, plants, and
mammal tissue.

This bacterium can survive on water,

different surfaces, and medical devices
using its influential binding factors, such
as flagella, pili, and biofilms.

Hence, P. aeruginosa is abundant in

natural and artificial environments,
including lakes, hospitals, and
household sink drains.

Pseudomonas aeruginosa is an
opportunistic pathogen that causes
several infections in human.

Mahon, Connie R., M. S. Mt, and Donald C. Lehman. Textbook of diagnostic microbiology. 2019
Proctor,L.et.al.Potential Therapeutic Targets for Combination Antibody Therapy against Pseudomonas aeruginosa Infections.2021
 Taxonomy Pseudomonas aeruginosa

Domain : Bacteria

Phylum : Proteobacteria

Class : Gamma proteobacteria

Order : Pseudomonadales

Family : Pseudomonadaceae

Genus : Pseudomonas

Species : Pseudomonas aeruginosa

Mahon, Connie R., M. S. Mt, and Donald C. Lehman. Textbook of diagnostic microbiology. 2019
 B
LABORATORY FINDINGS
• Pseudomonas is an oxidase positive,
pigment producing, non-fermenting gram- A
negative bacilli and catalase positive
• Nutrient agar (opaque, irregular colonies
with metallic sheen and blue green
diffusible pigments
• Blood Agar : β-hemolytic grey moist C E
colonies
• MacConkey agar : non lactose fermenter D
colonies
• Selective media eq. cetrimide agar
• Tests : Indole (-),citrate (+),Urease(-),TSI:
K/K, gas (-), H2S(-)
• Automated identification
Sastry,A.S et.al.2021 ; Mahon, Connie:R.,MALDI TOF
M. S. Mt, and orC.VITEK
Donald
Lehman. Textbook of diagnostic microbiology. 2019
Talaro, K., et al. "Foundations in Microbiology, 2012 Pseudomonas aeruginosa on Sheep Blood Agar. Left.non mucoid colonies. Right.
www.microbe-canvas.com mucoid colonies.
BACTEREMIA

Tille.P.Bailey & Scotts Diagnostic Microbiology.2017

Yang,F.et.al .High-Level Expression of Cell-Surface Signaling System Hxu Enhances Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection.2022
VIRULENCE FACTORS

Liao,C.et.al.Virulence Factors of Pseudomonas Aeruginosa and Antivirulence Strategies to Combat Its Drug Resistance.2022
PATHOGENESIS

Qin, S., Xiao, W., Zhou, C. et al. Pseudomonas aeruginosa: pathogenesis, virulence factors, antibiotic resistance, interaction with host, technology advances and emerging therapeutics. Sig Transduct Target Ther 7, 199 (2022)
Treatment
Pseudomonas aureginosa
Primary regimens:
• Levofloxacin
• Piperacillin-tazobactam
• Ceftazidime
• Cefepime
• Meropenem
• Ceftolozane-tazobactam
• Aztreonam
• Ciprofloxacin for severe igE -mediated beta -lactam allergy
• Levofloxacin
Zakhour, J;2022:Antimicrobial treatment of Pseudomonas aeruginosa severe sepsis. Antibiotics, 11(10), 1432 .
PPRA
PPRA
Reference

• Zakhour, J., Sharara, S. L., Hindy, J. R., Haddad, S. F., & Kanj, S.
S. (2022). Antimicrobial treatment of Pseudomonas aeruginosa
severe sepsis. Antibiotics, 11(10), 1432.
• PERMENKES No.28 Tahun 2021. Pedoman Penggunaan
Antibiotik
• Sanfor 2022
• PERMENKES No.8 Tahun 2015. Program Pengendalian
Resistensi Antimikrobadi RumhaSakit.
Thank you