Bab Iii - 033913
Bab Iii - 033913
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1). Identitas Klien
Nama : Tn. A
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Status Marital : Belum Menikah
Tanggal, Jam Pengkajian : 27 Oktober 2022, Jam 23:00
Tanggal, Jam Masuk : 27 Oktober 2022, Jam 18:02
Diagnosa Medis : DHF Hari Ke
Alamat : The Leaf Citra Raya
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Klien
1). Riwayat Kesehatan Sekarang
a). Alasan Masuk Rumah Sakit
Demam sejak 3 hari SMRS, demam cenderung tinggi,
sebelumnya sudah mengkonsumsi Paracetamol 500 mg,
terakhir jam 14.30 WIB, sakit kepala, badan linu-linu, mual
dan muntah
b). Keluhan Utama
Demam
c). Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
c. Data Biologis
1). Penampilan Umum
KU sakit sedang, Kes CM, GCS 15 E4M6V5
Terpasang IV line no. 20 di metacarpal sinistra, rambut tersisir
rapi, pakaian rapi, rambut berwarna hitam dan tebal
2). Tanda-Tanda Vital
TD : 108/70 mmHg di lengan kanan
S : 38.3 oC per axilla
N : 70 x/me nit
R : 20 x/menit
3). Tinggi Badan
Berat Badan 57
IMT
4). Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh
d. Data Psikologis
f. Data Penunjang
1). Laboratorium
Tanggal 27 Oktober 2022, Jam 20:27
Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 16.6 12.0 - 15.0 g/dl
Hematokrit 46 35 - 49 vol%
Leukosit 2650 4500 - 11500 /ul
Trombosit 35000 150000 - 450000 /ul
Eritrosit 5.78 4.00 – 5.40 Juta/ul
Imuno - Serologi
Swab Antigen Negatif Negatif
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan
3). Terapi
No. Nama Obat Golongan Dosis Indikasi Kontra Efek Mekanisme Kerja
Obat Indikasi Samping Obat
1 Sanmol Forte 3x1
2 Omeprazole 1x40
3 Ondansentro 2x8
n
2. Pengelompokkan Data
Data Subjektif Data Objektif
a. Klien mengatakan demam a. Klien tampak lemas
sejak 3 hari SMRS b. Kulit terasa hangat
b. Klien mengatakan sakit kepala c. Mual
c. Klien mengatakan badan terasa d. Muntah
linu-linu e. Vital sign :
d. Klien mengatakan mual TD : 108/70 mmHg
e. Klien mengatakan rasa ingin S : 38.3 oC per axilla
muntah N : 70 x/me nit
R : 20 x/menit
3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Hipertermi
Klien mengatakan
demam sejak 3 hari
SMRS
KU sakit sedang
Kes CM, GCS 15
Kulit terasa hangat
Klien tampak lemas
DS :
Klien mengatakan
D. Implementasi Keperawatan
Tgl Jam No. Dx Implementasi Nama & Ttd
E. Evaluasi Keperawatan
Tgl No. Dx SOAP Nama& Ttd