SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) MADINATUN NAJAH RENGAT

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM)

e-mail: lppmstaimn@gmail.com
Jl. Narasinga No. 72 Telp. (0769) 324531 / Fax. (0769) 324530
RENGAT
KKN-PAI

FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA

PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (KKN-PAI) ANGKATAN XIX
TAHUN AKADEMIK 2022-2023

Nama : ……………………………………………………………………………
NIM/NIMKO : ……………………………………………………………………………

Prodi / Jurusan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Semester : ……………………………………………………………………………

Telp./HP : ……………………………………………………………………………

SKS/ IPK.. : …………………………/...………………………………………………

Peserta : Baru / Perpanjangan

Rengat, September 2022

Pas Foto Mahasiswa yang bersangkutan,
warna

3x4

..........................................
NIM.

KETENTUAN :

1. Sks yang tidak memenuhi syarat minimal sudah lulus 128 – 130 sks secara otomatis dibatalkan.
2. Pembekalan KKN berbobot 1 Sks wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa calon peserta KKN.
3. Mahasiswa yang tidak dapat menyelesaikan waktu KKN pada waktu yang sudah ditentukan, harus
mengulang pada semester berikutnya dengan mengikuti ketentuan yang berlaku.