1.

5 Penilaian pada Status Kesehatan Mulut

1.5.1 Formulir Standar

Formulir standar yang sesuai untuk mencatat penilaian kesehatan mulut klinis sebagaimana telah
dijelaskan dalam buku ini pada Lampiran 1 (untuk orang dewasa) dan Lampiran 2 (untuk anak-anak).

Perencana survei perlu mencatat kondisi gigi-geligi menggunakan formulir khusus yang dirancang untuk
melakukan penilaian status kesehatan mulut (lihat Lampiran 3 dan Lampiran 4).

Adapun formulir penilaian yang disederhanakan untuk penderita HIV/AIDS disediakan dalam Lampiran
5. Peneliti disarankan untuk lihat panduan publikasi WHO untuk studi epidemiologi manifestasi oral
infeksi HIV (17). Hal yang perlu diperhatikan pada penderita HIV/AIDS adalah infeksi jamur, infeksi
bakteri, infeksi virus dan neoplasma.

Pada Lampiran 6 menggambarkan kondisi mulut sebagai acuan utama yang relevan dengan standar
survei kesehatan mulut.

1.5.2 Kode Standar

Kode standar harus diisi pada semua bagian formulir. Jika tidak, WHO tidak dapat mengeluarkan
pengolahan data dan hasil dari penilaian status kesehatan mulut.

Jika beberapa penilaian kesehatan mulut tidak dilakukan, bagian formulir yang tidak diisi harus dicoret
secara menyilang “X” atau dapat diisi dengan kode “9” (not recorded) pada kotak yang sesuai

Data yang telah diisi akan diproses pada sistem komputer untuk mengeluarkan hasil dari penilaian status
kesehatan mulut. Penulisan kode yang jelas menjadi hal yang penting agar komputer dapat mengolah
data dengan benar.

Angka dua digit di atas atau dibawah kotak menunjukkan jenis gigi sesuai dengan sistem notasi gigi oleh
WHO dan FDI. Digit pertama menunjukkan kuadran gigi mulut bagian dalam dan digit kedua
menunjukkan gigi sebenarnya.
1.5.3 Formulir Penilaian Kesehatan Mulut

Formulir penilaian kesehatan mulut standar untuk orang dewasa (Lampiran 1) mencakup:

bagian berikut:

• informasi identifikasi survei • erosi gigi

• informasi Umum
• kondisi ekstraoral
• status gigi (mahkota, akar)
• status periodontal
• kehilangan keterikatan
• enamel fluorosis
• trauma gigi
• lesi mukosa mulut
• status gigi tiruan (gigi tiruan cekat atau lepasan)
• urgensi intervensi dan kebutuhan untuk rujukan
• catatan.

Formulir penilaian kesehatan mulut standar untuk anak-anak (Lampiran 2) mencakup:

• informasi identifikasi survei • trauma gigi

• informasi Umum • lesi mukosa mulut
• status gigi • urgensi intervensi
• status gingiva
• enamel fluorosis
• erosi gigi

1.5.4 Bagian Identifikasi dan Informasi Umum

Kotak 1-4 pada formulir berisikan kode WHO di negara tempat survei akan dilakukan dan tidak boleh
diisi oleh penyidik. Informasi penting termasuk tahun, bulan dan hari pemeriksaan terdapat pada Kotak
5-10. Nomor identifikasi adalah pengidentifikasi unik untuk individu yang diperiksa (Kotak 11–14); kode
juga diberikan untuk menunjukkan apakah pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan asli atau
duplikat (Kotak 15) dan oleh masing-masing pemeriksa yang bertanggung jawab atas pemeriksaan
tersebut (Kotak 16 dan 17).

Di bagian informasi umum, poin-poin berikut dicatat:

1. Nama dan jenis kelamin (Kotak 18)
Nama pasien dapat ditulis dengan huruf balok, dimulai dengan nama keluarga. Kode yang
relevan (1 = laki-laki, 2 = perempuan) diisi dalam Kotak 18.
2. Tanggal lahir (Kotak 19–24)
3. Usia (Kotak 25 dan 26)
Usia harus dicatat sebagai usia pada ulang tahun terakhir (misalnya seorang anak di tahun ketiga
belas kehidupan adalah 12 tahun).
4. Kelompok etnis (Kotak 27 dan 28)
Di beberapa negara, informasi tentang etnis dapat diperoleh dari instansi pemerintah atau data
administrasi sekolah
5. Kelompok lainnya (Kotak 29 dan 30)
6. Lama bersekolah (Kotak 31 dan 32)
Informasi ini berguna untuk penilaian tingkat pendidikan yang menjadi faktor penting dalam
analisis kesehatan mulut.
 7. Pekerjaan (Kotak 33)
Sistem pengkodean harus dirancang sesuai dengan penggunaan lokal untuk mengidentifikasi
pekerjaan yang berbeda
8. Komunitas lokasi geografis/masyarakat (Kotak 34 dan 35)
9. Jenis lokasi (Kotak 36)
Tiga kode yang digunakan: Situs perkotaan, Daerah pinggiran , dan Daerah pedesaan atau desa
10. Data spesifik survei lainnya (Kotak 37–42)
11. Temuan dari pemeriksaan ekstra-oral dicatat dalam Kotak 43 dan 44

1.5.5 Pemeriksaan klinis (Kotak 43 dan 44)

Rongga mulut merupakan bagian dari kompleks orofasial dan pemeriksa harus mencatat setiap kelainan
yang ada pada jaringan wajah, hidung, pipi atau dagu. Kondisi dan lokasinya dicatat menggunakan
rekomendasi kode berikut:

Kondisi (Kotak 43) Lokasi (Kotak 44)

0 = Biasa 1 = Wajah
1 = Ulserasi, luka 2 = Leher
2 = Erosi 3 = Hidung
3 = Celah 4 = Pipi
4 = Cancrum oris 5 = Dagu
5 = Pembesaran kelenjar getah bening 6 = Komisi
6 = Kelainan lainnya 7 = Perbatasan Vermillion
9 = Tidak direkam 8 = Rahang

1.5.5.1 Status Gigi

Pemeriksaan karies gigi harus dilakukan dengan cermin mulut datar.
Pemeriksa harus mengadopsi pendekatan sistematis untuk penilaian status gigi, dengan memperhatikan
hal-hal berikut:
• pemeriksaan harus dilakukan secara teratur dari satu gigi
atau ruang gigi ke gigi yang berdekatan atau ruang gigi;
• gigi harus dianggap ada di dalam mulut jika ada bagian yang terlihat
• jika gigi permanen dan gigi sulung menempati ruang gigi yang sama,
status gigi permanen saja yang harus dicatat.
Status gigi permanen (mahkota dan akar) dicatat menggunakan skor bernomor dan status gigi sulung
dicatat menggunakan skor huruf (Tabel 2) dalam kotak yang sama.

1.5.5.2 Status Periodontal Community Periodontal Index (CPI)

Dua indikator status periodontal digunakan untuk penilaian ini: perdarahan gingiva dan poket
periodontal.
 Skor perdarahan gingiva
(Kotak 109–124 dan 141–156
dalam Formulir Dewasa;
Kotak 73–86 dan 87–100
dalam Formulir Anak)
0 = Tidak adanya kondisi
1 = Kehadiran kondisi
9 = Gigi dikecualikan
X = Gigi tidak ada
Skor saku
(Kotak 125-140 dan 157-172)
0 = Tidak adanya kondisi
1 = Kantong 4-5 mm
2 = Saku 6 mm atau lebih
9 = Gigi dikecualikan
X = Gigi tidak ada

1.5.5.3 Kehilangan Keterikatan (Kotak 173–178 Formulir Penilaian Kesehatan Mulut

untuk orang dewasa)
Sistem CPI dirancang untuk mendapatkan perkiraan akumulasi kerusakan perlekatan periodontal
seumur hidup dan dengan demikian memungkinkan perbandingan antara kelompok populasi.

1.5.5.4 Enamel Fluorosis (Kotak 179 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Dewasa; Kotak
101 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Anak-anak)
Lesi fluorotik biasanya simetris bilateral dan cenderung menunjukkan pola lurik horizontal pada gigi.
Premolar dan molar kedua paling sering terkena, diikuti oleh gigi seri rahang atas. Gigi seri rahang
bawah paling sedikit terpengaruh.

1.5.5.5 Erosi Gigi (Kotak 180-182 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Dewasa; Kotak 102-
104 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Anak-anak)
Data prevalensi, keparahan dan jumlah gigi yang terkena
erosi akan membantu administrator kesehatan masyarakat dalam memperkirakan apakah kondisi ini
merupakan masalah kesehatan masyarakat.

Kode 1-3 berikut digunakan di mana mahkota gigi menunjukkan lesi erosi pada tingkat yang berbeda:
0 = Tidak ada tanda-tanda erosi
1 = Lesi email
2 = Lesi dentin
3 = Keterlibatan pulpa

1.5.5.6 Cedera Gigi Traumatis (Kotak 183–185 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk
Dewasa; Kotak 105–107 dalam formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Anak-anak)
Gigi yang terkena trauma gigi diberi kode sebagai berikut:
0 = Tidak ada tanda-tanda cedera
1 = Cedera yang dirawat
2 = Fraktur email saja
3 = Fraktur email dan dentin
4 = Keterlibatan pulpa
5 = Kehilangan gigi karena trauma
6 = Kerusakan lainnya
9 = Tidak termasuk gigi
Selain derajat/status trauma, keparahan trauma gigi dapat diukur dari jumlah gigi yang terlibat.
1.5.5.7 Lesi mukosa mulut (Kotak 186-191 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Dewasa;
Kotak 108-113 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Anak-anak)
Mukosa mulut dan jaringan lunak di dalam dan sekitar mulut harus diperiksa secara keseluruhan.
Pemeriksaan harus menyeluruh dan sistematis, dan dilakukan dalam urutan berikut:
1. mukosa labial dan sulkus labial (atas dan bawah)
2. Bagian labial komisura dan mukosa bukal (kanan dan kiri)
3. lidah (permukaan dorsal dan ventral, margin)
4. lantai mulut
5. langit-langit keras dan lunak
6. Alveolar ridges/gingiva (atas dan bawah)

1.5.5.8 Status gigi palsu (Kotak 192 dan 193 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Orang
Dewasa)
Adanya gigi tiruan lepasan harus dicatat untuk setiap rahang (Kotak 192, rahang atas; Kotak 193, rahang
bawah). Kode-kode tersebut adalah sebagai berikut:
0 = Tidak ada gigi palsu
1 = Gigi tiruan sebagian
2 = Gigi tiruan lengkap
9 = Tidak direkam

1.5.5.9 Urgensi intervensi (Kotak 194 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Dewasa; Kotak
114 dalam Formulir Penilaian Kesehatan Mulut untuk Anak-anak)
Pemeriksa atau ketua tim bertanggung jawab untuk memastikan bahwa rujukan ke fasilitas perawatan
kesehatan yang tepat dilakukan, jika diperlukan. Ada kebutuhan untuk
perawatan segera jika rasa sakit, infeksi atau penyakit serius ada atau mungkin terjadi kecuali
pengobatan diberikan dalam jangka waktu tertentu.

Kode urgensi intervensi berikut direkomendasikan:

0 = Tidak perlu perawatan
1 = Diperlukan perawatan preventif atau rutin
2 = Perawatan segera termasuk penskalaan yang diperlukan
3 = Perawatan segera (mendesak) yang diperlukan karena nyeri atau infeksi
asal gigi dan/atau mulut
4 = Dirujuk untuk evaluasi menyeluruh atau perawatan medis/gigi
LAMPIRAN