I. IDENTITAS PASIEN
A. KELUHAN UTAMA :
Cemas
Keluhan cemas sudah dialami sejak 6 tahun yang lalu dan memberat beberapa bulan
terakhir ini. Gangguan Cemas ini pertama kali dirasakan saat kelas 2 SMP (tahun 2005) karena
pasien terpengaruhi oleh cerita mistis/keramat di lingkungannya dan pernah melihat ular dalam
sumur yang menurut kepercayaan penduduk setempat bahwa sumur itu adalah sumur keramat,
tetapi pasien sempat sadar bahwa yang sebenarnya dilihat adalah akar pohon, saat itu juga pasien
merasa pusing dan sakit kepala yang hebat serta timbul kecemasan dan rasa takut. Setelah
kejadian itu kecemasan pasien kadang-kadang muncul, hingga suatu saat pasien pernah latihan
karate yang berat (sekitar bulan 9 tahun 2011), kecemasan pasien muncul lagi secara tiba-tiba dan
terus-menerus serta disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, sesak napas, jantung berdebar-debar dan
rasa ingin pingsan. Apabila tidak ada kegiatan, cemas lebih sering timbul. Biasanya 3-4 kali
dalam sehari. Jika cemas timbul pasien berusaha mendekatkan diri kepada Tuhan (berdoa) dan
mencari hiburan (menonton tv). Kecemasan pasien juga sering timbul jika pasien merasa ingin
pingsan dan takut diketahui oleh teman di kampusnya. Seminggu setelah latihan karate, pasien
melakukan pengobatan alternatif (gurah/herbal) karena kepala pasien pusing terus menerus dan
1
pasien merasa bahwa ada masalah dalam kepalanya, setelah melakukan gurah, gejala pusing
menghilang sementara tetapi cemasnya semakin sering timbul apalagi jika pasien banyak pikiran.
Setelah itu, Pasien kembali merasakan sakit kepala, cemas, tangan kram, jantung berdebar-debar
dan sesak napas, lalu pasien masuk UGD RSWS (2/10/2011) dan diberi alprazolam 0,5 mg 0-0-1.
Setelah itu, kecemasan pasien masih timbul, pasien lalu rawat jalan di poli jiwa RS Daya
(26/10/2011) dan diberikan obat omeprazole 20 mg 2x1, alprazolam 0,5 mg 0-1/2-1, risperidon,
interhistin, sohobion. Karena merasa tidak ada perubahan, pasien datang lagi ke UGD RSWS
yang kedua kalinya (tanggal 27/10/2011) dengan keluhan tangan dan badan kaku, susah bergerak,
cemas, nyeri ulu hati dan sakit kepala. Hingga saat ini, (19/12/2011) pasien datang lagi dan masih
melanjutkan kontrol rawat jalan di Poli interna , Poli saraf dan Poli jiwa di RSWS. Pasien pernah
melakukan pemeriksaan EKG, tetapi hasilnya normal, kecuali pemeriksaan laboratorium yang
menyatakan adanya gangguan dyspepsia pada pasien. Kalau jalan dikoridor kampus, pasien
melihat bintik-bintik hitam di langit. Pasien juga pernah satu kali merasa bahwa dia melihat
bayangan hitam seperti orang yang berlari dirumahnya tetapi pasien tidak pernah mendengar
bisikan. Awalnya pasien tinggal bersama orang tuanya, tetapi ayahnya meninggal sewaktu umur 2
tahun dan ibunya pergi merantau ke Irian. Kemudian pasien tinggal bersama neneknya sampai
kelas 1 SMP, lalu neneknya meninggal, setelah itu pasien pindah dan tinggal dirumah Pamannya
sampai kelas 2 SMA. Di rumah Pamannya, pasien sering merasa tertekan karena sering dimarahi,
sering disuruh-suruh, dan pernah di usir dari rumah. Pasien susah tidur karena mimpi buruk
seperti dikejar setan, masuk ke lubang yang sangat dalam, dan mimpi meninggal. Nafsu makan
pasien baik.
HENDAYA DISFUNGSI :
Hendaya sosial : +
Hendaya pekerjaan : -
Hendaya waktu senggang : -
Faktor stressor Psikososial : Masalah Lingkungan, Adat dan Budaya serta Masalah Keluarga
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada
hubungan dengan penyakit yang dialami sebelumnya.
2
Infeksi : + (demam tinggi saat kelas 4 SD selama 1 minggu dan sembuh sendiri)
Kejang : -
Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif :
Narkotik : -
Merokok : + (saat SMA tetapi saat ini sudah berhenti merokok)
Alkohol : + (saat di toraja,karena mengikuti adat budayanya tetapi tidak sampai mabuk)
3
8. Persepsi tentang dirinya
Pasien menyadari bahwa perasaannya telah berubah, tidak ceria seperti dahulu, dan pasien
juga pernah putus asa atas kecemasan yang ia alami.
4
P : “Iya masih bisaji, tapi kalau datang lagi cemasku, pergika menyendiri dok.
Karena takutka pingsan di depannya teman-temanku, cemas sekalika kalau
teman-temanku tau penyakitku dok.”
DM : “Apa adek M tidak pernah lihat bayangan ?”
P : “Pernahji dok 1 kali saya merasa melihat bayangan hitam seperti orang berlari
di rumahku. Terus kalau saya berjalan di koridor kampusku, saya melihat bintik-
bintik hitam di langit.’
DM : “Tetapi hanya 1 kali adek M melihat bayangan itu ? Apa adek M pernah juga
mendengar bisikan-bisikan ?”
P : “Iya dok. Hanya 1 kali saja, kalau bisikan tidak pernah saya dengar.”
DM : “Adek M pernah berobat sebelumnya ?”
P : “Iya dok. Seminggu setelah saya latihan karate, saya pergi ke pengobatan
alternatif yang herbal itu karena muncul lagi cemas dan sakit kepalaku. Lalu sakit
kepalaku sementaraji berhenti, setelah itu kembali lagi datang sakit kepala dan
cemasku, lalu saya pergi ke UGD RSWS sekitar tgl 2-10-2011 dan dikasika obat
dok. Habis itu, cemasku masih muncul dok, jadi pergika ke poli jiwa daya sekitar
tgl 26-10-2011 . dan ada juga obat dikasika dok. Setelah itu, besoknya tiba-tiba
cemasku muncul bahkan badanku terasa kaku, tangan kram-kram, lalu masih ada
sakit kepala, nyeri ulu hatiku, sesak napasku, jadi pergika lagi ke UGD RSWS
kedua kalinya saat tanggal 27 -10-2011 lalu dikasima obat lagi. Dan setelah itu,
sekarang saya baru-baru dari poli interna, poli saraf untuk periksa sakit kepalaku
lalu disuruh konsul ke jiwa, jadi saya kesinimi dok, saya ke poli jiwa RSWS
inimi dok untuk atasi ini cemasku. Tapi dokter yang sudah EKG saya, dia bilang
kalau jantungku baik-baikji dok, tapi kenapa saya kalau cemas biasa berdebar-
debar juga jantungku dok ?”
DM : “Itu bisa disebabkan karena kecemasan adek M yang berlebihan, jadi
jantungnya terpengaruh oleh hal itu. Lalu, apa adek M rajin minum obatnya ?
Obat apa yang diberikan ?”
P : “Iya rajinja dok. Inimi obatnya.” (pasien mengeluarkan obatnya)
DM : “Apa ada perubahan setelah meminum obat ini ?”
P : “Adaji dok, tapi tidak tauka kenapa cemasku biasa muncul lagi.”
DM : “Adek M tinggal sama siapa dirumah ?”
P : “Tinggal sama kakak kandung di kos-kosan.”
DM : “Apa ada juga di keluarga adek M yang pernah mengalami hal seperti ini ?”
5
P : “Ada dok. Tanteku dulu cemas seperti saya. Lalu kakakku pernah juga
berteriak-teriak di depan rumah tapi sekarang berhentimi karena sudah diobati
dukun.”
DM : “Oh. Jadi orang tua tinggal dimana ?”
P : “Dulu saya tinggalji sama orang tua ku, tapi bapakku meninggal dan mamaku
pergi merantau ke Irian, jadi saya tinggal di nenekku waktu kelas 1 SMP, tapi
nenekku meninggal lagi jadi terpaksa saya tinggal sama Pamanku. Tapi saya
pernah diusir dari rumahnya pamanku karena saya nda ikuti perintahnya
pamanku. Besar sekali tekanan juga dok kalau tinggal di rumahnya pamanku,
makanya hanya sampai kelas 2 SMA ja di sana dan sekarang saya tinggalmi
sama kakakku.”
DM : “Lalu apa yang adek M rasakan setelah peninggalan ayah dan nenek adek M ?”
P : “Sedih dok. Saya merasa kehilangan.”
DM : “Lalu bagaimana dengan nafsu makan dan tidur adek M ?”
P : “Nafsu makanku baikji dok, tapi biasa susahka tidur karena selaluka mimpi
buruk dikejar setan , masuk ke lubang yang sangat dalam dan saya melihat diriku
juga meninggal dok.”
DM : “Ooh kira-kira dalam seminggu berapa kali adek M susah untuk tidur ?”
P : “Mungkin 2 atau 3 hari dalam seminggu dok.”
DM : “Jadi apa yang adek M lakukan jika tidak tidur ?”
P : “Biasa munculmi lagi cemasku dok. Makanya biasa saya berusaha hilangkan
cemasku dengan cara pergi menonton Tv dan berdoa selalu pada Tuhan dok.”
DM : “Jika adek M menemukan dompet di jalanan, adek M mau apakan dompet itu ?”
P : “Dikembalikan dok. Saya akan berusaha cari pemiliknya dok.”
DM : “Oo iya. Lalu, apakah adek M tau apa arti dari panjang tangan ?”
P : “Tau dok. Artinya Pencuri dok.”
DM : “Oo..iya, Lalu apa masih ada keluhan lain yang adek M rasakan?”
P : “nda adami dok.”
DM : “Baik kalau begitu. Terima kasih banyak atas waktunya, semoga cepat sembuh
yah dek M.”
P : “sama-sama dok.”
IV.STATUS MENTAL :
6
A.Deskripsi Umum :
a.Penampilan : Tampak seorang laki-laki dengan baju kaos biru celana pendek
hitam, wajah sesuai usia, penampilan rapih, kulit putih.
b. Kesadaran : Baik.
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d.Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa.
e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Ada. (Halusinasi Visual = Pasien hanya merasa seperti melihat
bayangan hitam dan bintik-bintik hitam di langit)
2. Ilusi : Ada (Pasien sempat melihat ular yang ternyata pasien sadari
itu hanya akar pohon)
3.Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
7
E. Proses berpikir
1. Arus pikiran :
a.Produktivitas : Cukup
b.Kontuniutas : relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a.Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada.
G. Daya Nilai
1.Norma sosial : Baik
2.Uji daya Nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight) : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan )
Pemeriksaan Fisik :
Status Internus :
Tekanan darah : 130/90, nadi 90x/menit, Suhu = 36.6 ◦ C, frekuensi pernapasan 22x/ menit,
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.
Status Neurologis :
GCS : E4M6V5 , rangsang meanings : kaku kuduk (-), kernig sign (-/-), pupil bulat isokor 2,5
mm/2,5 mm. sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks
patologis
8
Seorang lelaki umur 19 tahun datang ke poli jiwa dengan rujukan dari Poli interna dan
saraf karena keluhan cemas yang berlebihan. Keluhan cemas telah dialami 6 tahun yang lalu dan
memberat beberapa bulan terakhir ini. Awal kecemasan muncul karena ketakutan oleh cerita
mistis di lingkungan pasien. Dan kecemasan memberat hingga pasien merasakan sakit kepala
hebat, nyeri ulu hati, sesak napas, jantung berdebar-debar dan rasa ingin pingsan disaat seminggu
setelah latihan karate yang berat. Setelah itu, pasien pernah berobat ke pengobatan
alternative/herbal, lalu ke UGD RSWS, lalu ke poli jiwa di RS. Daya, lalu masuk lagi ke UGD
RSWS, dan hingga sekarang pasien telah ke poli interna, saraf dan jiwa dengan keluhan
kecemasan pasien masih ada beserta keluhan lain seperti sakit kepala, tangan kram-kram, badan
pernah kaku, sesak napas, nyeri ulu hati dan jantung berdebar-debar. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan EKG namun hasilnya dalam batas normal, kecuali pada pemeriksaan laboratorium,
hasilnya adalah pasien menderita dyspepsia. Pasien sering mencemaskan penyakitnya dan takut
diketahui oleh teman-temannya. Pasien juga pernah satu kali merasa bahwa dia melihat bayangan
hitam yang berlari cepat serta melihat bintik-bintik hitam saat berjalan di koridor kampus dan
melihat ular yang teryata, pasien telah sadari bahwa itu hanya akar pohon. Pasien sulit tidur dan
selalu mimpi buruk.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan, seorang laki-laki dengan baju kaos biru
celana pendek hitam, wajah sesuai usia, penampilan rapih, kulit putih, kesadaran baik, perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan dan lancar,intonasi biasa dan kooperatif,
mood cemas, afek kesan cemas, empati dapat diraba rasakan, fungsi intelektual sesuai dengan
taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, pikiran abstrak baik, tidak ada gangguan persepsi dan isi
pikir, pengendalian impuls baik, daya nilai baik, tilikan derajat 6 dan secara keseluruhan yang
diutarakan pasien dapat dipercaya.
Aksis I
Berdasarkan auto anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang
bermakna, berupa kecemasan yang berlebihan setiap hari, sulit tidur, jantung berdebar-debar,
sesak napas, sakit kepala, nyeri ulu hati. keadaan ini menimbulkan distress (penderitaan) bagi
pasien dan terdapat hendaya dalam sosial. Sehingga pasien disimpulkan mengalami gangguan
jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas, sehingga
digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik.
9
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga gangguan
mental organik dapat disingkirkan. Jadi didiagnosis dengan gangguan jiwa non psikotik non
organik.
Dari Auto anamnesis serta pemeriksaan status mental didapatkan bahwa pasien mengalami
kecemasan yang berlebihan setiap hari hingga beberapa minggu bahkan sudah bertahun-tahun,
dan timbul disaat keadaan apa saja (free floating anxietas) , sulit tidur, gelisah serta mengalami
hiperaaktivitas otonom yaitu jantung berdebar-debar, sakit kepala, sesak napas dan nyeri ulu hati
sehingga pada pasien didiagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh ( F41.1)
Aksis II :
Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III :
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Stressor Psikososial : sedari kecil ditinggalkan orang tua, dan pernah mendapat tekanan dari
paman.
Aksis V :
GAF Scale 60 – 51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.
IX.PROGNOSIS
Bonam
Berdasarkan PPGDJ – III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) :
o Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir
setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau
“mengambang” )
10
o Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit
konsentrasi, dsb)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) ; dan
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,
sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
o Pada anak-anak, sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
o Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya
depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh , selama
hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan
anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)
Pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala berupa kecemasan yang timbul 3-4 kali dalam sehari,
terus-menerus dan biasa muncul tanpa sebab yang jelas, yang disertai ketegangan motorik berupa
sakit kepala hebat serta adanya overaktivitas otonomik berupa nyeri ulu hati, sesak napas, jantung
berdebar-debar dan rasa ingin pingsan sehingga menurut buku PPDGJ III , didiagnosis sebagai
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Pada pasien ini juga ditemukan halusinasi yang menyatakan bahwa pasien pernah satu kali
merasa melihat ada bayangan hitam yang berlari cepat dan jika berjalan di koridor kampus, dia
melihat bintik-bintik hitam di langit. M e n u r u t t e o r i h a l u s i n a s i M c . F a r l a n d d a n
T h o m a s , ( 1 9 9 1 ) d a l a m b a g i a n t e o r i l i n g k u n g a n , m e n y a t a k a n b a h w a halusinasi
dapat terjadi bila seseorang berada dalam situasi atau lingkungan yang penuh dengan stressor. Bila
individu tersebut tidak dapat mengatasi dan hanya berfokus pada kecemasan yang diakibatkan
stressor, maka individu tersebut akan melamun dan berangan-angan, bila didiamkan
berlarut-larut akan menyebabkan halusinasi. Pada pasien ini, stressor yang pernah dihadapi antara
lain adalah saat bapak dan nenek pasien meninggal, lalu ibu pasien pergi merantau meninggalkan
pasien saat masih kecil, hingga disaat pasien mendapat tekanan stress yang berat saat tinggal di rumah
pamannya yang menyebabkan pasien bertambah cemas dan menyebabkan pasien merasa mengalami
halusinasi.
Pada pasien ini diberikan terapi berupa Alprazolam, yakni obat anti Anxietas golongan
Benzodiazepine. Golongan benzodiazepine sebagai obat anti anxietas mempunyai ratio terapeutik
lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang lebih rendah, dibandingkan
11
dengan memprobamate / Phenobarbital. Golongan benzodiazepine adalah drug of choice dari semua
obat yang mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan keamananya.Alprazolam
efektif untuk anxietas antisipatorik, onset of action lebih cepat dan mempunyai komponen efek anti
depresi.
Psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu Psikoterapi suportif dan sosioterapi.
Psikoterapi suportif bertujuan untuk memberikan dukungan terhadap ego agar dapat menghadapi
stressor yang ada. Dapat pula diberikan terapi relaksasi bila timbul perasaan cemas pada pasien.
Ada beberapa faktor pendukung dan faktor penghambat dalam menilai prognosis dari pasien ini,
yaitu :
Namun ada juga beberapa Faktor penghambat dari prognosis pasien ini, yakni :
Berdasarkan faktor yang ditemukan maka prognosis pasien ini adalah bonam.
RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi
Alprazolam 0,5 mg 2x1
B. Psikoterapi
1. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan
keluhannya sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling : Memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam
memahami penyakit dan cara mengatasinya.
3. Relaksasi
C. Sosioterapi
12
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang di sekitar tentang penyakit pasien sehingga
dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif sehingga dapat
membantu proses penyembuhan.
FOLLOW UP
Membantu keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas pengobatan
dan efek samping dan obat yang perlu diperhatikan.
13