STEVEN JONSHON SYNDROM

Untuk Memenuhi Tugas Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen Pengampu : Ns. Ana Ikhsan Hidayatulloh, S.Kep.,M.Kep

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

TASIKMALAYA

2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami
kemudahan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat
waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk
menyelesaikan makalah inki dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad
SAW yang kita nanti-nantikan syafa’atnya di akhirat nanti.
Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan
nikmat sehat Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran,
sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan pembuatan makalah
sebagai tugas dari mata kuliah KMB II yang berjudul ”MAKALAH ”
Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di
dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran dari
pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak
kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
khususnya dosen pembimbing kami yang telah membimbing dalam
menulis makalah ini.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Tasikmalaya,04 Mei 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sindrom Steven Johnson (SSJ) adalah sindrom yang mengenai kulit,
selaput lender di orifisium dan mata dengan keadaan umum berfariasi dari
ringan sampai berat kelainan pada kulit berupa eritema vesikel / bula,
dapat bula, dapat disertai purpura. disertai purpura. ( Djuanda, ( Djuanda,
2000)  
Angka kejadian kejadian syndrom syndrom steven johnson johnson
sebenarnya sebenarnya tidak tinggi hanya sekitar 1-14 per 1 juta
penduduk. Syndrom steven johnson ditemukan oleh dua dokter anak
Amerika. Syndrom steven johnson dapat timbul sebagai gatal-gatal hebat
pada mulanya, diikuti dengan bengkak dan kemerahan pada kulit. Setelah
beberapa waktu, bila obat yang menyebabkan tidak dihentikan, serta dapat
timbul demam, sariawan pada mulut, mata, anus, dan kemaluan serta dapat
terjadi luka-luka seperti koreng pada kulit. Namun pada keadaan-keadaan
kelainan sistem imun seperti HIV dan AIDS serta lapus angka kejadiannya
dapat meningkat secara tajam.
Etiologi SSJ sulit ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya
berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respon
imun terhadap obat. Beberapa faktor penyebab timbulnya SSJ
diantaranya : infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit), obat (salisilat, sulfa,
penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif), makanan
(coklat), fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit
polagen, keganasan, kehamilan). Patogenesis SSJ sampai saat ini belum
jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III
(reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari
antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi
hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV)
adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami dan dapat menerapkan
asuhan keperawatan kepada klien dengan steven j keperawatan kepada
klien dengan steven johnson. ohnson.
2. Tujuan Khusus
a) Mahasiswa dapat mengerti mengenai konsep dasar penyakit steven
johnson.
b) Mahasiswa dapat mengerti mengenai konsep dasar asuhan
keperawatan pada pasien steven johnson.
c) Mahasiswa dapat membahas kasus yang ada mengenai steven
johnson.

C. Sistematika Penulisan  
Adapun sistematika penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah
ini adalah :
a) Bab I Pendahuluan, yang terdiri dari Latar  Belakang, Tujuan Penulisan,
dan Sistematika Penulisan. Kemudian di lanjutkan
b) Bab II Konsep Dasar Penyakit Steven J yang terdiri dari Anatomi
Fisiologi, Pengertian, Penyebab, Patofisiologi, farmakologi dan terapi,
Pendidikan kesehatan
c) Bab III Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien steven johnson yang
meliputi Pengkajian Data, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Dan
Evaluasi.
d) Bab IV Pembahasan Kasus.
e) Bab V Penutup, yang berisikan Kesimpulan dan Saran. Dan di akhiri
dengan Daftar Pustaka
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Anatomi dan Fisiologi

Kulit adalah lapisan atau jaringan yang menutupi seluruh tubuh dan berfungsi
pelindung tubuh terhadap bahaya yang datang dari luar, seperti bahan kimia,
cahaya matahari, mikroorganisme dan menjaga keseimbangan tubuh dengan
lingkungan.
Klasifikasi kulit berdasarkan :
a. Warna
1) Terang (fair skin), pirang, dan hitam
2) Merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi
3) Hitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasa
b. Jenisnya
1) Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputium
2) Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
3) Tipis : pada wajah
4) Lembut : pada leher dan badan
5) Berambut kasar : pada kepala
c. Letaknya
1) Lapisan epidermis (luar)
 Lapisan epidermis merupakan lapisan paling luar yang tumbuh
terus karena lapisan sel induk yang berada di lapisan bawah
bermitosis terus-menerus, sedangkan lapisan paling luar
epidermis akan terkelupas atau gugur. Epidermis terdiri dari 5
lapis yaitu stratum korneum, stratum lucidum, stratum
granulosum, stratum spinosum dan stratum malphigi.
2) Lapisan dermis (dalam)
Dermis terdiri dari bulu, kelenjar minyak, kelenjar lendir dan
kelenjar keringat yang membenam jauh ke dalam dermis. Lapisan
dermis terdiri dari lapisan papilla dan lapisan retikulosa.
3) Lapisan hipodermis (paling dermis)
Lapisan bawah kulit yang terdiri atas jaringan pengikat longgar,
komponennya serat longgar, elastis dan sel lemak. Lapisan
hipodermis terdapat anyaman pembuluh arteri, vena dan anyaman
sarafg yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit dibawah
dermis.
Kulit juga memiliki beberapa fungsi yang sangat penting selain menjalin
kelangsungan hidup secara umum. Fungsi-fungsi tersebut seperti fungsi proteksi
yang menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisik, fungsi ekskresi
merupakan fungsi untuk mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna dari dalam
tubuh, serta fungsi pengaturan suhu tubuh dimana kulit mengeluarkan keringat
dan kontraksi otot dengan pembuluh darah kulit.

2. Pengertian
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom yang mengenai kulit, kulit,
selaput selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum berfariasi dari
ringan sampai berat kelainan pada kulit berupa eritema vesikel / bula, dapat diese
dapat disertai purpura.( Djuanda ( Djuanda, 2000).
Sindrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri
dari erupsi kulit, kelainan dimukosa dan konjungtifitis. ( Junadi, 1982).
Sindrom Steven Johnson adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir yang
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.
( bervariasi dari baik sampai buruk. ( Mansjoer, 2000 Mansjoer, 2000).
Sindrom Steven Johnson Adalah sindrom yang mengenai kulit, selaput
lender di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai
berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel atau bula disertai purpura,
kelainan dimukosa dan konjungtifitis.

3. Penyebab
Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa factor yang
dapat 1. Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti
piretik ),
Penisilline, Sthreptomicine, Sulfonamide, Tetrasiklin.
2. Anti piretik atau analgesic ( derifat, salisil/pirazolon, metamizol,
metampiron dan paracetamol Kloepromazin, Karbamazepin,
Kirin  Antipiri, Tegretol)
3. Infeksi mikroorganisme ( bakteri, virus, jamur, parasite)
4. Neoplasma dan factor endokrin.
5. Factor fisik ( sinar matahari, radiasi, sinar-X )
6. Makanan (coklat)

4. Patofisiologi

Alergi obat-obatan,infeksi mikroorganisme,neoplasma dan factor endrokrin,

factor fisik dan makanan

Masuk ke dalam tubuh

Sel B dan plasma sel

 Antigen berikatan dengan antibody (lg M dan ig G)

Komplek imun
Deposit pembuluh darah

Mengaktifkan komplemen & degranulasi sel mast

Neutrophil tertarik kedaerah infeksi

Kerusakan jaringan kapiler/organ

Kerusakan akumulasi neutrofil

Reaksi radang nociseptor Permeabilitas vascular

Kelainan kulit Mengirim diorbital

Merangsang peningkatan

Gangguan menelan

5. Farmakologi & terapi

1) Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati
dengan prednisone 30-40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya buruk
dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid
 merupakan tindakan file-saving dan digunakan deksametason intravena
dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.
Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien steven-
Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6×5 mg
intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak
timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis diturunkan secara
cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari,
deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya
prednisone yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari,
sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut
dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.
Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan
elektrolit (K, Na dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila
terjadi hipokalemia diberikan KCL 3 x 500 mg/hari dan diet rendah garam
bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari
kortikosteroid diberikan diet tinggi protein/anabolik seperti nandrolok
dekanoat dan nanadrolon. Fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa
(dosis untuk anak tergantung berat badan).

2) Antibiotik
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumonia
yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotic yang jarang
menyebabkan alergi, berspektrum luas dan bersifat bakteriosidal misalnya
gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.

3) Infus dan tranfusi darah

Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting
karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan
tenggorokan serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan
infus misalnya glukosa 5 % dan larutan Darrow. Bila terapi tidak memberi
perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak
300 cc selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai
 purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula
ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan
hemostatik.

4) Topikal
Terapi topical untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in oral
base. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sufratulle atau krim
sulfadiazine perak.
Pengobatan Steven Johnson Syndrome (Sindroma Stevens Johnson/SSJ) yang
paling utama adalah obat. Etiologi SSJ dapat dikelompokkan menjadi empat, yaitu
1) Agen Infeksius
SSJ dapat disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap virus, bakteri,
maupun fungi. Virus yang dapat menyebabkan reaksi SSJ misalnya Epstein-
Barr virus dan Herpes simplex virus. Bakteru misalnya diphteria dan
mycobacteria. Sedangkan fungi misalnya dermatofitosis dan histoplasmosis.
2) Obat
Antibiotik seperti penisilin dan golongan sulfa adalah yang paling sering
dilaporkan. Selain itu, SSJ juga pernah dilaporkan disebabkan oleh obat
antiinflamasi non steroid dan antikonvulsan.
Risiko tinggi
 Allopurinol
 Karbamazepin
 Kotrimoksazol
 Sulfonamid
 Sulfasalazin
 Lamotrigin
 Nevirapin
 Meloxicam
 Fenorbarbital
 Phenytoin
Risiko sedang
 Cephalosporin : cefadroxil, ceftriaxone, cefixime
  Makrolid : azithromycin, clarithromycin, erithromycin
 Kuinolon : ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin
 Tetrasiklin : doksisiklin, minosiklin
 Diklofenak : K diklofenak, Na diklofenak
Risiko rendah
 Penghambat beta / beta blocker : bisoprolol, propanolol
 ACE-inhibitor (ACE-I) : captopril, enalapril
 Penghambat sawar kalsium / calcium channel blocker (CCB) : amlodipine,
nifedipine
 Diuretic tiazid : chlorothiazide, hidrochlorothiazide
 Sulfonilurea : glibenklamid, glimepiride
 Insulin
 Ibuprofen
3) Genetik
Predisposisi genetik terkain gen HLA diperkirakan berperan dalam
kerentanan SSJ.
Faktor Risiko
Risiko SSJ meningkat pada pasien:
 Usia > 40 tahun
 Wanita
 Kulit hitam
 Asia (aktifitas alel HLA lebih tinggi)[7]
 HIV positif
 Penyakit imun yang mendasari, seperti sistemik lupus eritematosus (SLE)
 Infeksi virus herpes simplex
 Penggunaan dosis obat lebih tinggi

6. Pendidikan Kesehatan

Pada Steven Johnson Syndrome (Sindroma Stevens Johnson/SSJ) edukasi

dan promosi kesehatan penting dilakukan karena pasien yang pernah mengalami
SSJ akan mudah mengalami rekurensi. Pasien harus diberikan edukasi untuk lebih
berhati-hati dalam mengkonsumsi obat. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:
 Mencatat riwayat alergi
 Mencatat nama-nama obat yang menyebabkan alergi
 Pelaporan kasus SSJ dan pencatatan rekam medis yang baik
 Mengenakan gelang atau kalung medis
 Tidak menggunakan obat yang sama ataupun obat dalam golongan yang
sama dengan obat penyebab
 Menghindari pemberian obat-obatan yang diketahui memiliki risiko tinggi
ataupun sedang untuk SSJ, kecuali sangat dibutuhkan
 Tidak memberikan obat-obatan tanpa indikasi medis 
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
Seorang anak usia 5 Tahun di bawa ke RS. Sari Mutiara dengan Keluhan
Sakit Kepala, batuk,Pilek dan demam dengan Temperatur 390C, sulit menelan
dikarenakan adanya lesi di bibir dan nyeri tenggorokan, muncul bintik-bintik
merah, eritema di seluruh tubuh dan wajah, tidak selera makan, mual dan muntah.
TTV : RR 28 x/i, HR 80 x/i. Turgor Kulit Jele. Ibu mengatakan BB anak menurun
dari 25 kg menjadi 22 kg dalam waktu 2 bulan dan anak tidak selesara makan.

4.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA SISTEM INTEGUMEN PADA Valen Zega

I.             BIODATA
A.    Identitas Pasien
Nama                                 :Valen Zega
Umur                                 : 5 Tahun
Status Kesehatan              : Sakit
Agama                               : Kristen Protestan
Pendidikan                        : -
Pekerjaan                           : -
Alamat                              : Jln. Bhakti Luhur
Tanggal Masuk                  : 1 desember 2014
No. Register                      : 11112014
Ruang/Kamar                    : II/Rajawali
Golongan Darah                : AB
Tanggal Masuk                  : 1 desember 2014
Tanggal Pengkajian           : 2 desember 2014
Diagnosa Medis                : Sindrom Stevens Jhonson
 B.     Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat
Nama                                 : Jhon Irwan zega
Pekerjaan                           : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien  : Ayah pasien
Alamat                              : Jln. Bhakti Luhur

C.    Keluhan Utama               : Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan,

nyeri tenggorokan,muncul bintik-bintik merah pada kulit, tidak selera makan,
mual, muntah, berat badan menurun (sebelum 25kg, sesudah 22kg)

II.          RESUME
TTV :
·         Temp : 390C
·         Nadi : 80x/menit
·         RR : 28x/menit
BB : 22 kg

III.       RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.      Faktor Pencentus                    : alergi obat
2.      Lamanya keluhan                    : 2 bulan
3.      Bagaimana yang dirasakan     : nyeri
4.      Bagaimana yang dilihat          : adanya bintik-bintik merah
5.      Faktor yang memperberat       : garukan
6.      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri  : mengaruk

7.      Upaya yang dilakukan oleh orang lain                      : membawa ke rumah sakit

8.      Pola nutrisi
-        Diet                          : Bubur
-        Nafsu makan            : menurun
-        Mual                         :  ada
-        Muntah                     : ada
-        Frekuensi makan      : 2 kali/ hari
-        Jumlah makanan dan minuman   :
makan                       : 1/2 piring / makan
Minum                      : 5 gelas (250 ml/gls)
-        Berat badan              : 22 kg
-        Tinggi badan            : 100 cm

D.    Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1.      Penyakit yang pernah dialami
a.       Masa kanan-kanak            : flu
b.      Riwayat kecelakaan          : tidak ada
c.       Pernah dirawat                  : tidak
d.      Pernah operasi                   : tidak
2.      Riwayat Alergi
a.       Tipe alergi                         : alergi tipe III dan IV
b.      Reaksi                               : nyeri yang hebat
c.       Tindakan                           : menggaruk
3.      Kebiasaan                                : main bola
4.      Imunisasi                                 : imunisasi campak dan polio
5.      Pola nutrisi
 Diet                                   : Nasi biasa
 Nafsu Makan                    : berkurang
 Mual                                  : ada
 Muntah                              :  ada
 Frekuensi makan               : 2kali/ hari
 Jumlah makanan dan minuman   :
 Makan                        : 1/2 piring
 Minum                       : 5gelas (250 ml/gls)
 Berat Badan                      : 22 kg
 Tinggi Badan                    : 100 cm
E.     Riwayat Kesehatan Keluarga    :
1.      Orang tua                                : tidak ada
2.      Saudara Kandung                   : tidak ada
3.      Penyakit keturunan yang ada  : tidak ada
4.      Anggota keluarga yang meninggal    : tidak ada
F.     Pola Kebiasaan Sehari-hari       :
1.      Biologis

No POLA SEBELUM SESUDAH

MASUK RS MASUH RS
1 Nutrisi :
a.       Makanan yang disukai Coklat Tidak ada
b.      Diet Nasi Bubur
c.       Nafsu makan Menurun Normal
d.      Lain-lain Tidak ada Tidak ada
2 Minum :
a.       Pola minum 5 gelas 7 gelas
b.      Jenis minuman Air putih Teh, air
c.       Banyaknya 1,25 L putih,susu
d.      Minuman yang disukai The 1,75 L
Teh,susu
3 Pola istirahat/tidur :
a.       Waktu tidur
         Siang Tidak ada 13.00-14.00 Wib
         Malam 20.00 - 05.00 wib 20.00 – 06.00
b.      Lama tidur 7 Jam/hari Wib
c.       Kebiasaan tidur malam Terganggu 9 jam/hari
d.      Kebiasaan tidur siang Terganggu Mulai bisa tidur
e.       Kesulitan tidur (+) Bisa tidur
f.       Cara mengatasinya Tidak ada Menurun
Tidak ada
4 Pola eliminasi fekal/BAB:
a.       Frekuensi 2 kali/ hari 2 kali/ hari
b.      Konsistensi Cair Padat
c.       Warna Kuning Kuning
d.      Waktu (pagi,siang,malam) Pagi dan siang Pagi dan siang
 5 Pola eliminasi urin/BAK :
a.       Frekuensi 3 kali/ hari 5 kali/ hari
b.      Banyaknya/Jumlah 800 cc 900 cc
c.       Kejernihannya/Warna Kuning Kuning
d.      Bau Khas Khas
e.       Kelainan Tidak ada Tidak ada
6 Pola Aktivitas :
a.       Bekerja di -- Tidak ada
b.      Jarak tempat kerja dari - Tidak ada
rumah - Tidak ada
c.       Kendaraan yang dipakai Tidak ada
d.      Jumlah jam kerja/hari

7 Kebersihan diri / personal

hygiene 1-2 x / hari 3 x / hari
a.       Kebiasaan mandi 2 kali/hari 3 Kali/ Hari
b.      Menggosok gigi 1/hari 3 Kali/hari
c.       Mencuci rambut 1x/2bulan 1 kali/bulan
d.      Memotong kuku
8 Pola Rekreasi / Aktivitas
a.       Tempat hiburan/liburan Tidak ada Tidak ada
b.      Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
c.       Frekuensi olahraga Tidak ada Tidak ada
d.      Jenis pekerjaan Pelajar Tidak ada
e.       Jumlah jam kerja - Tidak ada

G.    Riwayat Lingkungan
a.       Kebersihan lingkungan rumah           : Kurang Bersih
b.      Bahaya                                               : Penumpukan Sampah
c.       Polusi lingkungan rumah                   : Polusi Kendaraan

H.    Riwayat / Keadaan Psikologis / Sosial / Spiritual

1.      Bahasa yang digunakan                     : Bahasa Indonesia
2.      Persepsi terhadap penyakit                : Tidak Sembuh
3.      Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami          : Negatif, tidak bisa sembuh

4.      Pola koping                                  :

a.       Harga diri                                    : Menurun

b.      Ideal diri                                      : Menurun
c.       Identitas diri                                : Menurun
d.      Gambaran diri                              : Jarang ke luar rumah karena penyakit
5.      Suasana hati                                       : Nyeri
6.      Kegemaran                                        : Main bola
7.      Daya adaptasi                                    : Kurang
8.      Hubungan / Komunikaksi                  :
a.       Bicara                                          : Jarang
b.      Tempat tinggal                             : Kurang
c.       Kehidupan keluarga                    : Biasa
d.      Keuangan                                    : Mencukupi
9.      Pertahanan koping                             :
a.       Pengambilan keputusan               : -
b.      Yang disukai tentang diri sendiri            : -
c.       Yang ingin diubah dalam kehidupan : -
d.      Yang dilakukan bila stress           : -
e.       Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman    : Memberi Lingkungan
Yang nyaman
10.  System nilai kepercayaan                  :
a.       Siapa atau apa sumber kekuatan  : Tuhan
b.      Kepercayaan                                : pasti sembuh
c.       Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS              : tidak ada

I.       Pemeriksaan Fisik
1.      Tanda-tanda vital     (Tanggal : 1 Maret )
a.       Keadaan umum                 : lemah
b.      Tingkat kesadaraan           : sadar
c.       Suhu / Temp                      : 390C
d.      Denyut Nadi / Pols           : 80X/menit
e.       Pernafasan / RR                : 28X/menit

2.      Head to toe dan pengkajian system

a.       Kepala dan rambut dan wajah
    Kepala                       : Pasien mengeluh sakit
  Bentuk kepala            : Bulat
 Ukuran                       : Simetris
  Posisi                         : Simetris
 Warna Rambut          : Hitam
 Bentuk Rambut         : keriting
    Kebersihan Kulit kepala       : ada ketombe
    Warna                        : putih
     Struktur wajah           : Oval

b.      Mata
 Bentuk        : Sipit (Simetris)
 Sclera                         : normal
 Konjungtiva               : Ananemis
  Pupil                          : isokor
 Fungsi penglihatan    : normal
  Retina                        : normal

c.       Hidung / Penciuman
 Bentuk                       : simetris
 Peradangan                : tidak ada
 Perdarahan                 : tidak ada
 Cairan                        : tidak ada
 Fungsi penciuman      : baik
 Lubang hidung          : simetris
 Polip                          : tidak ada
 Sinusitis                     : tidak ada
  Pernah mengalami flu          : pernah
d.      Telinga / Pendegaran
·         Bentuk                       : normal
·         Peradangan                : tidak ada
·         Perdarahan                 : tidak ada
·         Cairan                        : tidak ada
·         Fungsi pendegaran    : baik
·         Alat bantu pendengaran : tidak

e.       Rongga mulut dan Faring

·         Keadaan bibir            : lesi
·         Mukosa gigi               : kering
·         Keadaan gusi dan gigi         : kering
·         Kesulitan menelan     :  ada
·         Alat bantu bicara       : tidak ada
·         Gigi                            : kotor
·         Tonsil / faring            : tidak ada (Normal)
·         Peradangan                : tidak ada
·         Perdarahan                 : tidak ada
·         Laring                        : Normal
·         Peradangan                : tidak ada
·         Fungsi pengecapan    : baik
f.       Leher
·         Kelenjar getah bening          : Normal
·         Kelenjar tiroid           : Normal
·         Vena jugularis            : normal
·         Kekakuan                  : Tidak ada

g.      Thorax
·         Bentuk rongga         : simetris
·         Bunyi nafas              : tidak ada
·         Irama pernafasan      : Normal
·         Bunyi jantung          : tidak ada
·         Nyeri dada               : tidak ada
h.      Abdomen
·         Bentuk                     : simetris
·         Turgor kulit              : jelek
·         Massa / cairan           : tidak ada
·         Hepar                       : baik
·         Ginjal                       : normal
·         Bising usus               : normal

i.        Perineum / Genetalia
·         Kebersihan perineum          : bersih
·         Perdarahan               : tidak ada
·         Peradangan              : tidak ada
·         Haemoroid               : tidak ada
·         Alat genetalia           : bersih

j.        Sirkulasi
·         Suara jantung           : Normal
·         Suara jantung tambahan     : tidak ada
·         Palpitasi                    : normal
·         Perubahan warna kulit, kuku, bibir : ada
·         Edema jaringan        : tidak ada
Nadi                         : tidak Normal
k.      Neurologis
·         Memori saat ini        : Normal
·         Memori yang lalu     : Normal
·         Keluhan pusing        :  ada
·         Lama tidur               : 7 jam
·         Gangguan tidur        : (+)
·         Genggaman tangan kiri/kanan        : melemah

l.        Muskuloskletal
·         Pergerakan ekstremitas       : lemah
·         Kekuatan otot          : menurun
·         Fraktur                     : tidak ada
·         Kelainan tulang belakang   : tidak ada
·         Traksi / spalk/ gips    : tidak ada

m.    Pencernaan
·         Mulut                       : kotor dan kering
·         Tenggorokan            : nyeri
·         Abdomen                 : normal
·         Nafsu makan            : menurun
·         Porsi makan              :1/2piring

n.      Eliminasi
·         Pola BAB                 : 2 kali/Hari
·         Konstipasi                : tidak ada
·         Diare                        : tidak ada
·         Riwayat perdarahan : tidak ada
·         Pola BAK                : 5 kali/hari
·         Jumlah urin               : 900 cc
·         Inkontinensia           : mampu
·         Karakter urin            : bau ke kuning-kuningan
·         Hematuria                : tidak ada
·         Peradangan              : tidak ada
·         Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK       : ada

o.      Integumen
·         Turgor kulit              : jelek
·         Tekstur kulit             : kering
·         Kelembapan             : kering
·         Lesi                          : (+)
·         Jaringan parut           : tidak ada
·         Suhu                         : 390C
·         Edema                      : tidak ada
·         Eritema                     : Kemerahan

PENGKAJIAN

A. Analisa data

No Data Etiologi Problem

.
1. DS :
         Demam
         Mual & muntah
         Nyeri tenggorokan
DO
Tidak adekuat intake cairan, Kekurangan Volume
         Suhu 390C
Hipertermi Cairan
         RR 28 x/i
         Turgor kulit jelek
         Eritema Seluruh
tubuh

DS :
o   Nyeri Tenggorokan
o   Sakit kepala
DO :
         Wajah meringis
2. Inflamasi pada kulit Nyeri
         Lesi di bibir
         Eritema
         RR 28x/i

3 DS : Intake tidak adekuat karena Nutrisi kurang dari

         mual dan muntah adanya lesi kebutuhan
         sulit menelan
         tidak selera makan
 DO :
         lesi di bibir
         Nyeri Tenggorokan

DO :
         Bintik-bintik merah Gangguan integritas
4 eritema
pada kulit dan wajah kulit
         Kulit kering

4.2  Diagnosa
1.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.
2.      Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah
meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i
3.      Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat karena adanya lesi ditandai dengan  nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual
dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan
4.      gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan
wajah, kulit kering

4.3.Prioritas Masalah
1.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
ditandai dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.
2.      Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah
meringis,nyeri tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i
3.      Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat karena adanya lesi ditandai dengan  nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual
dan muntah,BB 25 kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan
4.      gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan
wajah, kulit kering
No Tanggal Dx.Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1 3/12/2014 Kekurangan volume Tujuan : tidak          Observasi          Untuk          Jam 09.00 wib Subjek :
         Demam
cairan tubuh b/d terjadi tanda-tanda memonitor  keadaan Mengobservasi
kerusakan jaringan kekurangan vital umum klien tanda-tanda vital Objek :
         lesi (+)
kulit d/d suhu 390C, volume cairan Suhu : 38,50C
         turgor jelek
turgor kulit jelek,lesi RR : 20x/m          RR 26x/m
di bibir. KH: Pols : 60x/m          Pols :80x/m
         Temp :38,50C
RR : 28x/i          keluaran          Monitor          Agar          Jam 10.00 wib
Pols : 80x/i urine individu dan catat keseimbangan Memonitor dan Assestment :
adekuat (0,5- cairan yang cairan tubuh klien mencatat cairan Belum Teratasi
1,0 mg/kg masuk dan terpantau yang masuk dan Planning :
BB/jam) keluar keluar Intervensi dilanjutkan
         Urin jernih          Untuk Cairan infus : (1-3)
dan berwarna          Kaji dan mengetahui RL 20 tetes/menit
kuning catat turgor keseimbangan          Jam 11.00 wib
         Membran kulit cairan tubuh Mengkaji dan
mukosa lembab mencatat turgor
         Denyut nadi kulit
(60-100 Turgor : baik
 x/menit)

2 3/12/2014 Nyeri b/d inflamasi Tujuan : nyeri          Kaji tingkat         Untuk          Jam 12.00 wib Subjek :
         Nyeri
pada kulit d/d wajah dapat skala nyeri 1 – mengetahui tingkat Mengkaji tingkat Tenggorokan
meringis,nyeri dikontrol/hilang 10, lokasi dan nyeri klien dan skala Nyeri
Objek :
tenggorokan,lesi di KH : intensitas merupakan data Skala : 7
         Lesi bibir
bibir,sakit kepala,          Klien nyeri dasar untuk          Wajah
Eritema, RR 28x/i melaporkan memberikan          Skala nyeri 4
nyeri berkurang intervensi
Assestment :
Skala nyeri 0-2          Untuk Belum Teratasi
         Klien dapat          Anjurkan mengurangi
Planning :
beristirahat dan ajarkan persepsi nyeri,          Jam 13.30 wib
Intervensi lanjutkan
         Ekspresi klien tehnik meningkatkan Menganjurkan
(1-3)
wajah rileks relaksasi nafas relaksasi dan dan mengajarkan
         RR : 16 -20 dalam menurunkan teknik relaksasi
x/menit ketegangan otot Teknik :  tarik
         Kekurangan tidur Napas dalam
         Tingkatkan dapat meningkatkan
periode tidur persepsi nyeri
tanpa
 gangguan          Jam 15.15 wib
Meningkatkan
periode tidur
tanpa gangguan.
Caranya :
Mengurangi batas
kunjungan pasien

3 3/12/2014 Nutrisi kurang dari Tujuan : nutris         Anjurkan          Untuk          Jam 09.00 wib Subjek :
         Nyeri tenggorokan
kebutuhan b/d intak i klien keluarga untuk meningkatkan nafsu Menganjurkan           Sulit menelan
e tidak adekuat terpenuhi membersihkan makan dan keluarga untuk          Mual
         muntah
karena adanya KH : mulut klien memberikan rasa membersihkan
Objek :
lesi d/d nyeri          Tidak terjadi sebelum dan mulut klien.          Ansietas (+)
tenggorokan,sulit penurunan sesudah ü  Mengajarkan cara          BB turun 3 kg
Assestment :
menelan,mual dan BB/BB ideal makan membersihkan
Belum Teratasi
muntah,BB 25 kg           Nafsu          Berikan          Membantu mulut
menurun menjadi 22 makan makan dan mencegah distensi          Jam 10.00 wib Planning :
kg, tidak selera meningkat makanan gaster Memberikan Intervensi 1-3
makan          Makanan sedikit tapi danmeningkatkan makanan sedikit diulangi
yang sering pemasukan tapi sering
 disediakan 80%          Meningkatkan
dihabiskan          Hidangkan nafsu makan
makanan
dalam keadaan          Jam 11.30 wib
hangat Memberikan
makanan hangat

4 3/12/2014 Gangguan integritas Kulit Kemabali         Pertahanka          Friksi kulit          Jam 09.50 wib Subjek:
kulit b/d eritema d/d Normal n seprei disebabkan oleh Mengganti seprei --
bintik-bintik merah KH : bersih, kering kain yang berkerut lama dengan Objek
pada kulit dan          Tidak ada dan tidak dan basah yang seprei baru          Turgor mulai
wajah, kulit bintik-bintik berkerut menyebabkan iritasi membaik
kering,Turgor Jelek, merah pada dan potensial          Bintik-bintik
kulit dan wajah terhadap infeksi merah pada kulit dan
         Turgor          Menentukan wajah
membaik garis dasar dimana          Kulit melai
         Kulit lembab perubahan pada membaik
         Kaji Kulit status dapat          Jam 09.55 wib Assestment :
 Setiap hari. dibandingkan dan Belum teratasi
Catat warna, melakukan Planning :
turgor intervensi tepat. Ulangi intervensi 1-3
sirkulasi dan          Menurunkan
sensasi. iskemia jaringan,
Gambarkan mengurangi tekanan
lesi dan amati pada kulit, jaringan
         Kolaborasi dan lesi          Jam 09.50
Berikan Memberikan
matras atau matras
tempat tidur
busa /flotasi