BAGIAN ILMU KESEHATAN ILMU PENYAKIT DALAM JOURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2022

UNIVERSITAS PATTIMURA

DEEP VEIN THROMBOSIS: UPDATE ON DIAGNOSIS AND

MANAGEMENT

Disusun oleh:

Hana Fathiyah Zahra Jamaludin

NIM. 2016-83-053

Pembimbing:

DR. dr. Yusuf Huningkor, Sp. PD-KKV., FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD Dr. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2022
 DAFTAR ISI

Judul Halaman

HALAMAN JUDUL .......……………………………….………….. i

KATA PENGANTAR ……………………………………………… ii

DAFTAR ISI ……………………………………………………….. iii

JURNAL ................................................................................................ 1

LAMPIRAN .......................................................................................... iv

SLIDE PRESENTASI .......................................................................... v

 KATA PENGANTAR

Puji syukur panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih dan

penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas ini dengan judul ”Deep vein

thrombosis: update on diagnosis and management ”. Tugas ini merupakan salah

satu persyaratan dalam Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam, dan sebagai bahan

bacaan yang memberikan konstribusi positif bagi dokter muda dalam menambah

pengetahuan. Penulis menyadari sungguh bahwa tugas ini tidak luput dari

kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan saran dan kritik demi

kesempurnaan dan perbaikannya. Semoga tugas ini dapat bermanfaat

bagi perkembangan pengetahuan khususnya dalam bidang dunia kedokteran dan

bermanfaat bagi pembaca.

Ambon, Agustus 2022

 Trombosis vena dalam: pembaruan diagnosis dan manajemen.

Paul C Kruger1,2,3, John W Eikelboom3,4, James D Douketis4,5, Graeme J Hankey6

Tromboemboli venous (VTE) paling sering bermanifestasi sebagai thrombosis vena dalam

(DVT) pada ekstremitas bawah dan emboli paru dan memiliki insiden tahunan 1-2 per 1000

penduduk.1 kematian tertinggi; kematian dalam waktu 30 hari terjadi pada sekitar 6% pasien

dengan DVT, terutama melalui emboli paru, dan pada 13% pasien dengan emboli paru. 2 di

antara pasien yang diobati, sekitar 20-50% berkembang menjadi sindrom pasca-trombotik

(PTS) setelah DVT, dan 3% berkembang menjadi hipertensi pulmonal tromboemboli kronis

setelah emboli paru.3,4 setelah 3-6 bulan antikoagulasi, VTE berulang hingga 40% pasien

dalam 10 tahun. Risiko kekambuhan dua sampai tiga kali lipat lebih tingggi setelah VTE

yang tidak di provokasi daripada diprovokasi.5,6

Dalam decade terakhir, ada kemajuan penting dalam prediksi risiko, diagnosis, dan

pengobatan dengan antikoagulan oral langsung (DOAC), trombolisis dan kateter. Namun

demikian, masih ada ketidakpastian tentang durasi optimal antikoagulasi setelah VTE yang

tidak diprovokasi, indikasi untuk skrining trombofilia, dan peran trombolisis yang diarahkan

oleh kateter.7

Ulasan ini merangkum bukti kontemporer tentang diagnosis dan manajemen DVT. Kami

mencari di PubMed untuk artikel yang relevan, dari tahun 1996 hingga 2019, menggunakan

istilah pencarian “tromboemboli vena”, “tromboemboli vena dalam”, “emboli paru”,

“thrombosis”, “antikoagulan” dan “antikoagulasi”. Artikel terlampir membahas emboli paru. 8

Pedoman dari Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand (THANZ)

mendukung rekomendasi berbasis bukti,9 yang telah dinilai menurut tingkat bukti National

Health and Medical Research Council.10

Diagnosis

Presentasi klinis DVT seringkali tidak spesifik. Oleh karena itu, diagnosis yang akurat

memerlukan integrasi sekuensial fitur klinis, penilaian probabilitas klinis pra-tes, dan

investigasi konfirmasi yang mencakup pengujian dan pencitraan D-dimer.

Gejala dan tanda-tanda thrombosis vena dalam

Gejala dan tanda DVT tungkai atau panggul meliputi nyeri tungkai, pembengkakanm

eritema, dan pelebaran vena superfisial. DVT lengan memiliki gejala serupa yang

terlokalisasi pada lengan. Beberapa DVT tidak menunjukakn gejala. Diagnosis banding untuk

DVT ekstremitas termasuk selulitis limfedema, insufisiensi vena kronis, hematoma dan untuk

DVT kaki, kista Baker yang pecah.11

Gestalt atau kesan klinis pra-tes

Probabilitas gestalt DVT adalah kesan tidak terstruktur dari kemungkinan DVT berdasarkan

penilaian klinis. Ini dapat membantu menentukan kemungkinan pra-tes DVT Ketika

diperkirakan oleh dokter yang berpengalaman. 12,13 Namun, aturan keputusan kljnis yang

divalidasi lebih dapat diandalkan.14

Probabilitas pra-tes menggunakan aturan keputusan klinis

Dalam perawatan primer dan pasien rawat jalan dengan dugaan DVT, aturan Wells untuk

DVT membantu menghitung probabilitas pra-tes DVT dan memandu investigasi. 9 Aturan

wells menetapkan poin untuk gejala klinis dan faktor risiko DVT uuntuk menghasilkan skor
total antara 2 dan 9 poin, yang menstratifikasi pasien sebagai “tidak mungkin” (≤1 poin) atau

“kemungkinan”( ≥ 2 poin) memiliki DVT.15 Kelemahan potensial adalah kebutuhan bagi

dokter untuk secara subyektif menentukan apakah diagnosis alternatif (non-DVT) mungkin

atau tidak mungkin, karena kedua kelompok memerlukan penyelidikan.

Di antara pasien rawat inap dengan dugaan DVT, pencitraan diperlukan karena aturan

keputusan klinis belum divalidasi dan pengujian D-dimer memiliki frekuensi hasil positif

palsu yang tinggi.

Pengujian D-dimer

Kadar D-dimer meningkat pada kebanyakan pasien dengan DVT (sensitivitas 94-96%) dan

juga pada pasien yang lebih tua dan pada pasien dengan keganasan, sepsis, peradangan, gagal

ginjal kronis, operasi baru-baru ini, trauma, luka bakar parah, dan kehamilan (spesifisitas, 42-

52%) .16,17 Oleh karena itu, hasil D-dimer negative membantu menyingkirkan DVT, terutama

Ketika probabilitas klinis rendah, dan hasil D-dimer positif memerlukan pencitraaan untuk

mengkonfirmasi DVT.
 A

buruk

Tes D-dimer juga dapat digunakan untuk memprediksi risiko VTE berulang setelah

ppenghentian antikoagulan, tetapi tidak direkomendasikan sebagai tes skrining untuk

kekambuhan penyakit subklinis atau untuk memantau respons terhadap antikoagulasi.

Pencitraan diagnostic

Ultrasonografi kompresi vena (CUS) adalah tes pencitraan lini pertama untuk dugaan DVT.19

Ada dua strategi yang dapat diterima, yang pertama adalah CUS terbatas pada kaki proksimal

(paha dan daerah poplitea) untuk mendiagnosis DVT proksimal, diulangi satu minggu

kemudian untuk menilai DVT distal yang meluas ke proksimal. Yang kedua adalah CUS

pada seluruh kaki, jika negatif, hindari kebutuhan CUS terbatas berulang, tetapi dapat

mendiagnosis DVT distal ang mungkin idak memerlukan antikoagulasi. 20 Risiko dari

kehilangan DVT distal dalam 3 bulan pertama setelah CUS negatif pada seluruh kaki kurang

dari 2%.21 dibandingkan dengan venografi, CUS memiliki sensitivitas 93,8% (95% CI, 92.0-

95.3) dan spesifisitas 97,8% (95% CI, 97.0-98.4)untuk DVT proksimal.

Menggunakan pendekatan terpadu untuk diagnosis thrombosis vena

Diagnosis DVT memerlukan pendekatan terpadu karena presentasi klinis, aturan keputusan

klinis atau investigasi yang digunakan dalam isolasi mungkin tidak cukup untuk

mengkonfirmasi atau mengecualikan DVT (Tabel 2). Algoritma alternatif telah

dipresentasikan oleh American Society of Hematology dan THANZ.9,14

Probabilitas pra-tes rendah hingga sedang berdasarkan gestalt, atau DVT “tidak mungkin”

(Aturan wells ≤ 1), menunjukan perlunya pengukuran D-dimer. D-dimer memiliki nilai

prediksi negatif 99.1% (95% CI, 96.7-99.9) pada populasi dengan prevalensi DVT 16%. 23

Oleh karena itu, tingkat D-dimer yang normal pada pasien dengan DVT “tidak mungkin”

secara efektif mengecualikan DVT (Tabel 1). Tingkat D-dimer yang meningkat

menyimpulkan bahwa DVT mungkin ada (Bersama dengan diagnosis alternatif lainnya) dan

menunjukan perlunya CUS untuk mengonfirmasi atau mengecualikan DVT. Sebuah CUS

yang positif untuk DVT proksimal menegaskan DVT dan kebutuhan untuk memulai terapi

antikoagulan, sedangkan terapi antikoagulan daoat ditahan dengan CUS negative. Idealnya,

CUS diatas lutut negative harus diulang satu minggu kemudian untuk menyingkirkan adanya

DVT distal yang mungkin telah meluas ke proksimal. Sebagai alternatif, CUS seluruh kaki

dapat dilakukan dan, jika negative untuk DVT, tidak perlu diulang (tingkat bukti A).24

Probabilitas pra-tes yang tinggi oleh gestalt, atau “kemungkinan” DVT (aturan Wells 2),

menunjukan CUS, tanpa perlu pengujian D-dimer. D-dimer tidak boleh diukur pada pasien

dengan pre-test yang tinggi kemungkinan DVT karena hasil D-dimer negatif tidak

menyingkirkan DVT dengan kepastian yang cukup pada pasien tersebut, dan peningkatan

kadar D-dimer tidak spesifik untuk DVT.

Investigasi untuk faktor risiko yang mendasari

Faktor risiko DVT (kotak 3) menentukan risiko DVT berulang. 25 VTE yang tidak diprovokasi

memerlukan penilaian untuk kanker tersembunyi, yang terjadi hingga 10% pasien.26 Namun,

skrining kanker ekstensif dengan computed tomography dari tubuh atau penanda tumor tidak

dianjurkan, kecuali gejala kemungkinan kanker hadir.27

Pengujian untuk trombofilia herediter dapat mengidentifikasi kecenderungan perkembangan

VTE, memandu pengujian anggota keluarga, dan menentukan kebutuhan antikoagulasi

profilaksis jangka Panjang. Namun, tes trombofilia tidak diindikasikan secara rutin. Memilih

siapa yang akan diuji memerlukan pertimbangan karena hasilnya tidak akan mengubah

manajemen pada kebanyakan pasien dengan VTE, karena trombofilia yang paling umum

(faktor V Leiden dan mutase gen prothrombin) bukan merupakan predictor kuat dari VTE

yang berulang.28
Pengujian untuk trombofilia dapat dipertimbangkan pada pasien dengan VTE yang tidak

diprovokasi yang erusia kurang dari 50 tahun, atau yang memiliki Riwayat keluarga VTE

yang kuat, atau yang memiliki thrombosis vena atau arteri berulang. 29,30 Tes trombofilia tidak

boleh dilakukan pada pasien dengan VTE yang dipicu oleh pembedahan atau trauma besar

(tingkat bukti B) karena risiko VTE berulang rendah.

Pengujian untuk sindrom antifosfolipid-trombofilia didapat atau diindikasikan Ketika pasien

mengembangkan trombosis arteria tau vena dalam pengaturan trombositopenia, anemia

hemolitik, livedo reticularis atau disfungsi kognitif tanpa adanya stroke. 31 Pasien dengan

thrombosis pada abdomen (portal atau vena hepatic) mungkin memiliki kelainan

mieloproliferatif yang mendasarinya, dan Janus kinase 2 (JAK2) uji mutase V617F

direkomendasikan pada pasien tanpa sirosis atau keganasan. 32 ketika DVT terjadi dalam

pengaturan pansitopennia atau anemia hemolitik, pengujian hemoglobulinuria nocturnal

paroksimal harus dipertimbangkan, terutama jika DVT berada di lokasi yang tidak biasa

(misalnya, vena splanik atau sinus serebral).33,34

Investigasi pasien dengan thrombosis vena dalam untuk emboli paru simultan

Sekitar 56% pasien dengan DVT proksimal mengalami emboli paru.35 pencitraan dada tidak

diperlukan secara rutin karena antikoagulan diperlukan, tetapi dapat dibenarkan jika pasien

memiliki gejala emboli paru yang signifikan, karena hal ini dapat mengubah manajemen

(misalnya, trombolisis untuk emboli paru yang secara klinis massif) dan prognosis (misalnya,

risiko jangka panjang hipertensi pulmonal tromboemboli kronis.)8

Manajemen

Antikoagulasi

Antikoagulasi adalah pengobatan utama untuk VTE; ini bertujuan untuk mengurangi

mortalitas, perluasan trombus, kekambuhan, dan risiko PTS (setelah DVT) dan hipertensi

pulmonal tromboemboli kronis (setelah emboli paru). Fase pengobatan antikoagulasi adalah

“awal” (minggu pertama setelah diagnosis VTE), “jangka panjang” (3 bulan pertama setelah

diagnosis) dan “diperpanjang” (tidak ada tanggal penghentian yang dijadwalkan).(tabel 4)

Perdarahan yang signifikan secara klinis merupakan kontraindikasi antikoagulasi.

Kontraindikasi relative termasuk perdarahan baru-baru ini (misalnya, perdarahan

gastrointestinal dalam 2 minggu, perdarahan intrakranial dalam 3 bulan), trauma baru-baru

ini, gangguan perdarahan yang diketahui, trombositopenia berat (jumlah trombosit <75 x 10 9 /

L), endocarditis dan hipertensi yang tidak terkontrol.

Faktor risiko perdarahan meliputi usia diatas 65 tahun, perdarahan sebelumnya, kanker,

kanker metastasis, gagal ginjal, gagal hati, trombositopenia, Riwayat stroke, diabetes,

anemia, terapi antiplatelet, kontrol antikoagulan yang buruk (untuk antagonis vitamin K),

komorbiditas dan penurunan fungsi kapasitas, Riwayat operasi baru-baru ini, sering jatuh dan
penyalahgunaan alcohol. Risiko perdarahan dapat diperkirakan rendah, sedang atau tinggi

jika tidak ada satu, atau dua atau lebih dari faktor-faktor ini, masing-masing.36 Penggunaan

bersama obat antiinflamasi nonsteroid jangka panjang harus dihindari jika memungkinkan,

tetapi pengobatan jangka pendek (1-2 minggu) dapat digunakan, misalnya, pada pasien

dengan kaki yang meradang atau flebitis superfisial yang tumpeng tindih. Untuk pasien yang

membutuhkan aspirin untuk pencegahakan kardiovaskular, dosisnya tidak boleh melebihi 100

mg setiap hari, tetapi, jika tidak, harus dihindari selama terapi antikoagulan.37

Memulai antikoagulasi sambil menunggu hasil tes jika kecurigaan DVT “mungkin”. Tidak

memulai antikoagulan. Tidak memulai antikoagulan sambil menunggu hasil akan

meningkatkan risiko perdarahan atau jika kecurigaan DVT “tidak mungkin”, asalkan hasilnya

akan tersedia dalam waktu 24 jam.36

Agen antikoagulan

Pilihan untuk pengobatan awal VTE termasuk DOAC (apixaban atau rivaroxaban),

antikoagulan parenteral awal diikuti oleh DOAC (dabigatran atau edoxaban, karena terapi

parenteral awal diberikan dalam uji coba fase 3 acak dabigatran dan edoxaban) atau

antikoagulan parenteral awal yang tumpeng tindih oleh warfarin dan dilanjutkan selama

minimal 5 hari dan sampai rasio normalisasi internasional (INR) lebih dari 2,0 pada dua

kesempatan dengan jarak 24 jam (tingkat bukti A). DOAC – terdiri dari dabigatran inhibitor

thrombin langsung dan inhibitor faktor Xa rivaroxaban, apixaban dan edoxaban – sama

efektifnya dan lebih aman daripada warfarin (INR, 2.0-3.0) untuk pengobatan VTE,

sedangkan betrixaban belum dinalai untuk pengobatan VTE dan hanya diindikasikan untuk

profilaksis VTE pada pasien medis yang dirawat dirumah sakit.38,39 Tiga DOAC – dabigatran ,

rivaroxaban dan apixaban – disetujui oleh Skekma Manfaat Farmasi untuk pengobatan VTE.
Meskipun DOACs diklasifikasikan secara kolektif, masing-masing memiliki struktur molekul

yang unik dan karena itu harus dianggap sebagai antikoagulan individu.(Tabel 5)40-43

Warfarin dikaitkan dengan risiko perdarahan lebih tinggi daripada DOAC, dengan

peningkatan risiko absolut untuk perdarahan mayor sekitar 1% dan memerlukan pemantauan

koagulasi rutin. 36,38,44

Pemilihan antikoagulan

Pemilihan antikoagulan harus mempertimbangkan masalah medis seperti kemanjuran,

keamanan, fungsi ginjal dan hati, dan pengobatan bersamaan. Selain itu, masalah praktis

seperti ketersediaan, keakraban penggunaan, preferensi pasien, dan biaya harus

dipertimbangkan.

DOAC adalah antikoagulan lini pertama yang ideal untuk pengobatan VTE pada pasien tanpa

komplikasi, memiliki keunggulan dibandingkan antagonis vitamin K (Tabel 6),45 dan

memiliki sedikit interaksi obat-obatan (tabel 7).46-49 Pada pasien diobati dengan dabigatran,

idarucizumab dapat membalikkan antikoagulasi dalam situasi darurat (misalnya dalam situasi

darurat).50 Pada pasien yang diobati dengan rivaroxaban atau apixaban, andexanet alfa telah

disetujui di Amerika Serikat dan Eropa untuk membalikkan efek antikoagulan tetapi belum di

Australia.51
Pengobatan DOAC tidak dianjurkan