MAKALAH

GANGREN DIABETIK
Paper ini disusun untuk melengkapi persyaratan mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Djasamen Saragih
Pematangsiantar 2016

Disusun Oleh :

FERA LISYA
(7111080099)

Dokter Pembimbing :

dr. RAJIN S. SARAGIH, Sp.B

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
2015
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama, marilah kita mengucapkan syukur kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa, yang mana telah memberikan berkah, rahmat dan hidayah sehingga
saya dapat menyelesaikan tulisan ini.
Dalam kesempatan ini penulis juga ingin menyampaikan terima kasih
kepada dr. Rajin Saragih, Sp.B sebagai pembimbing dalam kepaniteraan di bagian
Bedah, yang telah banyak memberikan bimbingannya selama kepaniteraan Klinik
di Poliklinik Bedah.
Adapun pembuatan tulisan ini adalah untuk menambah wawasan para
pembaca pada umumnya, dan penyusun pada khususnya, mudah-mudahan
bermanfaat bagi kita semua.
Akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
membantu dalam proses penyusunan paper ini. Penyusun sadar bahwa dalam
makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, untuk itu
penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun agar dalam
masa berikutnya dapat lebih baik lagi.

Pematangsiantar, Maret 2016

Hormat Saya,

FERA LISYA

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................. 2
2.1 Definisi .......................................................................................... 2

2.2 Epidemiologi .................................................................................. 2

2.3 Faktor Risiko Terjadinya Gangren Diabetik .................................. 3

2.4 Patogenesis Gangren diabetik ........................................................ 5
2.4.1 Gangren diabetik akibat angiopati / iskemia .................. 6
2.4.2 Gangren diabetik akibat neuropati .................................. 7
2.4.3 Gangren diabetik akibat infeksi ...................................... 9
2.5 Klasifikasi Gangren diabetik ......................................................... 11
2.6 Diagnosis ....................................................................................... 12
2.7 Gambaran Klinis Gangren diabetik ............................................... 15
2.8 Penatalaksanaan ............................................................................. 16
2.9 Prognosis ........................................................................................ 21
BAB III KESIMPULAN ................................................................................. 22
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 23

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan

meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus.
Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di
dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali
lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur,
kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup.
Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang
disebut sebagai gangren diabetik.Menurut dr Sapto Adji H SpOT dari bagian
bedah ortopedi Rumah Sakit Internasional Bintaro (RSIB), komplikasi yang
paling sering dialami pengidap diabetes adalah komplikasi pada kaki (15 persen)
yang kini disebut gangren diabetikum.
Di negara berkembang prevalensi gangren diabetik didapatkan jauh lebih
besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini
disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian
dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini
untuk mendeteksi kelainan tersebut secara dini. Pengelolaan kaki diabetes
mencakup pengendalian gula darah,debridemen/membuang jaringan yang rusak,
pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi.
Komplikasi gangren diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah
nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia industri. Sebagian besar
komplikasi gangren diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan
pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 – 46 kali lebih
tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita
diabetes mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap
pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di Amerika
Serikat dan Inggris.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan oleh

penyumbatan pembuluh darah yang memberi makan (nekrosis iskemik), yang
disebabkan oleh mikroemboli aterotrombosis akibat adanya penyakit vaskular
perifir oklusi yang menyertai penderita diabetes.

Gangren ini dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi infeksi dan
pembusukan, dan dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di bagian distal
tungkai bawah. Ganggren diabetikum merupakan salah satu komplikasi menahun
diabetes mellitus (DM). Komplikasi menahun ini terutama berupa kelainan
pembuluh darah yaitu aterosklerosis yang mengenai pembuluh darah kecil dan
kapiler atau mikroangiopati, maupun pembuluh darah sedang dan besar atau
makroangiopati

Ada juga yang mengatakan bahwa gangren diabetikum adalah luka terbuka
pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan

anaerob
oleh bakteri aerob maupun .

2
Gambar 1. Gangren Diabetikum
2.2 Epidemiologi

Di negara maju gangren diabetik memang masih merupakan masalah

kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan
adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib
penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka
amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85% dari
sebelumnya.

Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah gangren diabetik masih

merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu
menyangkut gangren diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para
penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan
meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3
tahun pasca amputasi.

2.3 Faktor Risiko Terjadinya Gangren Diabetik

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami
masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati)
membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi
karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma
misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal
yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam
waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau
yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang
yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk
mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan
tulang).
Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel
pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara

3
lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan tindakan amputasi.
Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah
dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi
dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu,
dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat
munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri
patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh
subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes
yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi.
Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan
tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob
berkembang biak.
Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum
penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan
sel darah putih ‘memakan’ dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar
gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD
menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena
penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada
borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa
berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat).
Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita
diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
- Luka kecelakaan - Trauma sepatu
- Stress berulang - Trauma panas
- Iatrogenik - Oklusi vaskular
- Kondisi kulit atau kuku
Faktor risiko demografis :
- Usia
Semakin tua semakin berisiko
- Jenis kelamin
 Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak
jelas – mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis
- Etnik
Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap
komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku,
psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi
menuju klinik terdekat.
- Situasi sosial
Hidup sendiri dua kali lebih tinggi
Faktor risiko perilaku :
Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya
komplikasi gangren diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap
kerentanan.
Faktor risiko lain :
- Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus)
- Berat badan
- Merokok

2.4 Patogenesis Gangren diabetik

Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang
menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar
arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian
bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya
gangren diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke
kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh.
Kondisi gangren diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa
penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan
seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta
infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya
gangren diabetik.
Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik,
metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme
karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat
menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis),
akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil, yang
mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan
oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah
kaki.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion,
Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot.

Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada gangren diabetik.

Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk
mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi
neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika
pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan
mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya.
Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan
kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada
pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan
dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki.
Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan
dalam timbulnya gangren diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi
sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya gangren diabetik.
Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai gangren diabetik
akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis gangren diabetik dikategorikan
menjadi 2 golongan :gangren diabetik akibat angiopati/ iskemia dan gangren
diabetik akibat neuropati, dan ditambah gangren diabetik akibat infeksi.

2.4.1 Gangren diabetik akibat angiopati / iskemia

Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi
pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima
“hiperplasia membran basalis arteria”, oklusi (penyumbatan) arteria, dan
hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan
pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi).
Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal
sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi
fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi
mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-
bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan
arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut
kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya
reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya
trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan
sirkulasi.
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain
berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama).
Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan
bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian
dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak
jarang memerlukan/tindakan amputasi.
Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai
meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat
istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior,
kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada
tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena
ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.
2.4.2 Gangren diabetik akibat neuropati
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada
pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol.
Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan
mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk
berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-
bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob.
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita
neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan
yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak
ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan
bahkan amputasi.
Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya
reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik,
perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi
seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis
akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada gangren diabetik

adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar
metatarsal.
 Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh :
- Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma
- Macam, besar dan lamanya trauma
- Peranan jaringan lunak kaki
Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf
baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan
penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena
trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini.
Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan
serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya
tonus vaskuler.
Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah
akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial
oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya
gangren diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom
akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit
penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang
memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren.
Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan
sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya
tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.

Gambar 3. Gangren jari kaki.

Distribusi tempat terjadinya gangren diabetik secara anatomik :3
- 50% ulkus pada ibu jari
- 30% pada ujung plantar metatarsal
- 10 – 15% pada dorsum kaki
 - 5 – 10% pada pergelangan kaki
- Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

2.4.3 Gangren diabetik akibat infeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi
daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi
serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.
Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu:
a. faktor imunologi
- produksi antibodi menurun
- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal
- daya fagositosis granulosit menurun
b. faktor metabolik
- hiperglikemia
- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya
- glikogen hepar dan kulit menurun
c. faktor angiopati diabetika
d. faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi gangren diabetik antara lain: infeksi pada ulkus
telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam
rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa
ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.
Pada gangren diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta
penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987)
1. Abses pada deep plantar space
2. Selulitis non supuratif dorsum pedis
3. Ulkus perforasi pada telapak kaki
 Gambar 4. Pathogenesis terjadinya ulkus DM

2.5 Klasifikasi Gangren diabetik

Menurut berat ringannya lesi, kelainan gangren diabetik dibagi dalam
enam derajat menurut Wagner, yaitu;
Tabel 1.sistem klasifikasi gangren diabetik, Wagner.
Derajat Lesi
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
Derajat I kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit
Derajat II Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang
Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis
Dearjat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa
selulitis
Derajat V Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah
 Gambar 6. Gangren diabetik derajat V

Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky

Kedalaman Luka Definisi
0 Kaki berisiko tanpa ulserasi
1 Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi
2 Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon
3 Ulserasi yang luas/abses
Luas Daerah Iskemik Definisi
A Tanpa iskemik
B Iskemik tanpa gangrene
C Partial gangrene
D Complete foot gangrene

2.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe
angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat
obstruksi, dan status vaskuler.
Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren
panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan
terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila
sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P,
yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi
sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine,
yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau
geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri
saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena
anoksia (ulkus).
a. Pemeriksaan Fisik
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting
karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan
untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi,
menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi
vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan
pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya
pulsasi arteri tungkai dan pedis.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau,
bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada
ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit
hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar
kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia
bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk
ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau
kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat
membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon,
tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di
permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit:
37%) dan daerah dorsum pedis (11%).
Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab
terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan
sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji
monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tesdikatakan tidak normal
apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang
dilakukan pemeriksaan monofilamen adalahdi sisi plantar (area metatarsal, tumit
dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
 Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada
sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga
mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi.
Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan
vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah.
Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus
dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau
hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis
teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal.
Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis
superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak
didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita
diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu
meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan
pulsasi distalnya.
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk
mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat
murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai
marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita
mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan darah, kemudian adanya
tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti
stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama
atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas
(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka
akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik
ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari
ABI adalah >0,9, ABI 0,71–0,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,41–0,70 telah
terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,00–0,40 telah terjadi obstruksi vaskuler
berat.
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri
kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan
lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis.
Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi)
karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari
terapi obat dan latihan.

b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis
secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan
CBC (Complete BloodCount), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar,
elektrolit.
Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa
pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah
dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous
oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan
invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance
angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih
diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi
maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu
dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer
adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular
menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk
mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran
destruksi tulang dan osteolitik.

2.7 Gambaran Klinis Gangren diabetik

Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 7
1. Gambaran neuropatik
- gangguan sensorik
- perubahan trofik kulit
- ulkus plantar
- atropati degeneratif (sendi Charcot)
- pulsasi sering teraba
- sepsis (bakteri/jamur)
2. Gambaran iskemia
 - nyeri saat istirahat
- ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan
- riwayat klaudikasio intermiten
- pulsasi tidak teraba
- sepsis ( bakteri/jamur)
Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada gangren diabetik
Iskemia Neuropati
Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri
Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati
Inspeksi Tergantung rubor Lenngkung tinggi
Perubahan Tropik Kuku-kuku jari kaki
Tak ada perubahan tropic
Palpasi Dingin Hangat
Tak teraba nadi Nadi teraba
Ulserasi Nyeri Tak nyeri
Tumit dan jari kaki Plantar

Tabel 4. Stadium dari Fontaine

Stadium Gejala dan Tanda Klinis
I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat
II Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat
IIa Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
IIb Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m
III Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari)
IV Ulkus / gangrene

2.8 Penatalaksanaan
Pengobatan kelainan gangren diabetik terdiri dari pengobatan umum yaitu
pengendalian diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap
kelainan kaki.

1. Umum
a. Istirahat

Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes.
Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak
jaringan fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu
 setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang
sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.
b. Pengendalian Diabetes (dengan insulin)
Langkah awal penanganan pasien dengan gangren diabetik adalah dengan
melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik
karena kebanyakan pasien dengan gangren diabetik juga menderita
malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis.
Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat
menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu-
nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat
selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan
terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan
adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan
kegiatan jasmani.Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut
sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-
kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau
pengelolaan farmakologis.
Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap
merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus,
meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes
dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir.
Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya
berdasarkan dua hal, yaitu; a).Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi
serat, atau b).Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan
tunggal.
Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes
mellitus dapat berupa ;
Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
- Golongan Sulfonylurea
- Golongan Biguanid
- Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
- Golongan Insulin Sensitizing
c. Antibiotik
Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian
tidaklah berarti pemberian antibiotik boleh dilakukan secara
 serampangan.Biakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis
antibiotik yang sesuai.Dari pengalaman, hampir setiap infeksi
menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di New
England Deaconess Hospital selalu ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu:
gram positif coccus, gram negatif coccus dan kelompok anaerob.
Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula
jenis kuman gram negatif.Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis
gram negatif Proteus, Enterococcus, dan Pseudomonas, prognosis
umumnya buruk.Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya infeksi
oleh kuman anaerob.Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk
cepat memburuk, pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai.Pada
infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil
menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena.Dua kelompok
kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin
dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.

2. Khusus (pengendalian kaki)

A. Strategi pencegahan
Fokus utama penanganan gangren diabetik adalah pencegahan terhadap
terjadinya luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan
kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi.
Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu,
hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak.Sepatu atau sandal
dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan
jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki.
Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya
memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat
memperlihatkan adanya luka dengan mudah.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah
kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya
kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar.
 Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta
penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita
datang untuk kontrol.

Gambar 7.Jenis alas kaki yang direkomendasikan

Pencegahan gangren diabetik, yaitu :

a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga
menuntut perhatian penuh.
b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering
setiap kali mandi.
c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan
menggunakan cermin.
d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan.
e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api.
f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat.
h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan.
i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari.
j. Kuku dipotong secara lurus.
k. Berhenti merokok.

B. Penanganan Ulkus
Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat
dengan baik.Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian
membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang
sering diikuti oleh infeksi sekunder.
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu;
a. Tingkat 0 :
Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan
pelengkap alas kaki yang dianjurkan.Sepatu atau sandal yang dibuat secara
khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat
tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya
diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan
tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan
pembenahan deformitas.
b. Tingkat I :
Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,
perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
c. Tingkat II :
Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur,
perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.
d. Tingkat III :
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi
sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral
yang sesuai dengan kultur.
e. Tingkat IV :
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau
amputasi seluruh kaki.
Debridemen
Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak
mungkin jaringan nekrotik.Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi
juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik.Setelah
dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali)
atau larutan Neomisin 1%.Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah.Pada
luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari.
Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat
menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia.
Amputasi
Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh
karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya
hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak
mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki,
transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut.Hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana
sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh.

C. Identifikasi faktor Risiko

Identifikasi risiko adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan
secara efektif pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus
meliputi penderita dengan diabetes > 10 tahun, laki – laki, kontrol gula darah yang
buruk, adanya komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang
berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain neuropati perifer dengan
hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan
tekanan pads kaki, penyakit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis),
riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat.

2.9 Prognosis
Menurut penelitian pada penderita gangren diabetik yang telah dilakukan
amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita
meninggal.
Prognosis penderita gangren diabetik sangat tergantung dari usia karena
semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan
masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes
mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan
dari tenaga medis atau paramedis.
 BAB III
KESIMPULAN

1. Gangren diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan

komplikasi kronik diabetes mellitus. Dengan manifestasi berupa dermopati,
selulitis, ulkus, osteomielitis dan gangren.
2. Faktor utama yang memegang peranan dalam patogenesis gangren diabetik
adalah adanya angiopati/iskemi dan neuropati.
3. Menurut Wagner gangren diabetik diklasifikasikan menjadi 5 derajat.
4. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan)
penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status gizi,
tekanan darah, kadar kolesterol, pola hidup sehat.
5. Prinsip terapi bedah pada gangren diabetik adalah mengeluarkan semua
jaringan nekrotik untuk maskud eliminasi infeksi sehingga luka dapat sembuh.
Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses,
debridemen dan nekrotomi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi
yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gangren diabetik. Http://yumizone-wordpress.com/2008/12/01/kakidiabetik.

2. Ulkus diabetik. Http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkusdiabetik-2.
3. Diabetic foot. http://yasirblogspot.com/2009/02/ diabetic – foot - kaki-
diabetik.html.
4. Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran UI : 2006 ; 1911
5. Gangren diabetik. Http://www/scribd.com/doc/28077611/ulkus-kaki-diabetik.
6. Waspadai komplikasi gangren diabetik.
Http://www.naturalindonesia.com/diabetes-millitus/artikel/tentang-
diabetes/450.html.
7. Yuda Handayana. Ulkus Gangren diabetik.
Http://www.dokteryudabedah.com/ulkus-kaki-diabetes.