FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. Format Pengkajian
NamaMahasiswa : Sandra Yustiana Puspitasari
NIM : 1903054
Tgl& Jam Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien :Tn. M
b. Tgllahir/Umur : 6 Juni 1980/ 41Th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat :Jambu, Ambarawa
f. No. CM : 181393
g. DiagnosaMedis :Apendisitis

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. NamaPasien :Ny. S
b. Tgllahir/Umur :9 September 1979/ 40Th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan :Swasta
f. Hubungandenganpasien :Istri
g. Asalpasien :
RawatJalan
RawatInap
Rujukan

1
PRE OPERASI
RIWAYAT KESEHATAN
a. KeluhanUtama :Nyeri
b. RiwayatPenyakit :
DM ,Asma , Hepatitis , Jantung , Hipertensi HIV ,Tdkada
c. RiwayatOperasi :-
d. JenisOperasi :Apendiktomy
e. RiwayatAnestesi :-
f. RiwayatAlergi :Tidak Ada
g. TTV : 120/80 mmHg
h. TB/BB : 165/60 kg
i. GolonganDarah :-
j. Resus :-

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
a. Status Emosional :
Tenang Bingung Kooperatif Tidakkooperatif

Menarikdiri Menangis

b. Tingkat Kecemasan : TidakCemas Cemas

c. SkalaCemas :
0= Tidakcemas
1= Mengungkapkankeseriusan
2= Tingkat perhatiantinggi
3= Kerisauantidakberfokus
4= Responsimpate-adrenal
5= Panik
d. SkalaNyeri (VAS/ Numerik 0-10) : Skala 5

2
II. ANALISA DATA
Symtom Problem Etiologi
Pre Operasi Tindakanpemb Ansietas
DS : edahan
- Klienmengatakanbingungdantakutakan di operasi
- Klienmengatakantidakbisatidurkarenaingindioper
asi
DO :
- Pasienterlihatgelisah, cemasdankhawatir
Intra Operasi Adanyalukains Resikoin
isi
DS : - feksi

DO : Terdapatlukainsisi di perutbagiankananbawah
Post Operasi Nyeriakut Luka
DS : post
- Klienmengatakanjikabergerak/ operasi
tedapattekanannyerinyasemakinbertambah
- Klienmengatakannyerisepertiterstusuk-tusuk
DO :
Pasienterlihatgelisah, cemasdankhawatir

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi
1. Ansietasberhubungandengantindakanpembedahan
Intra Operasi
1. Resikoinfeksiberhubungandenganadanyalukainsisi
Post Operasi
1. Nyeriakutberhubungandenganlukapost operasi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Pre Operasi :
1. Ansietasberhubungandengantindakanpembedahan
3
 Intervensi :
- Gunakanpendekatan yang menenangkan
- Nyatakandenganjelasharapanpasien
- Jelaskansemuaprosedurdanapa yang dirasakanselamaprosedur
- Temanipasienuntukmemberikankeamananuntukmengurangitakut
IntraOperasi
1. Resikoinfeksiberhubungandenganadanyalukainsisi
Intervensi
- Bersihkanlingkungansetelahdipakaipasien
- Gunakansabunantimikrobauntukcucitangan
- Cucitangansebelumdansesudahtindakankeperawatan
- Gunakanbaju, sarungtangan, sebagaialatpelindung
- Pertahankanlingkungan aseptic selama proses pembedahan
- Monitor tandagejalainfeksi
Post Operasi
1. Nyeriakutberhubungandenganlukapost operasi
Intervensi
- Lakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitasdan factor presipitasi
- Ukurdanobservasittv
- Ajarkanteknik non farmakologi
- Kolaborasidengandokterpemberianobat

V. IMPLEMENTASI
Pre Operasi :
- Menggunakanpendekatan yang menenangkan
- Menyatakandenganjelasharapanpasien
- Menjelaskansemuaprosedurdanapa yang dirasakanselamaprosedur
- Menemanipasienuntukmemberikankeamananuntukmengurangitakut

Intra Operasi :
4
 - Membersihkanlingkungansetelahdipakaipasien
- Menggunakansabunantimikrobauntukcucitangan
- Mencucitangansebelumdansesudahtindakankeperawatan
- Menggunakanbaju, sarungtangan, sebagaialatpelindung
- Mempertahankanlingkungan aseptic selama proses pembedahan
- Memonitortandagejalainfeksi

Post Operasi :
- Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitasdan factor presipitasi
- Mengukurdanobservasittv
- Mengajarkanteknik non farmakologi
- Berkolaborasidengandokterpemberianobat

VI. EVALUASI
1. Ansietasberhubungandengantindakanpembedahan
S : Klienmengatakanmerasacemasdantakut
O :TD : 120/80 mmHg , SpO2 : 96, N: 80
A :Masalahbelumteratasi
P :Lanjutkanintervensi
2. Resikoinfeksiberhubungandenganadanyalukainsisi
S :Klienmengatakanakandilakukannyapembedahan
O :-Petugasoperasisudahmelakukancucitangansesuaiprosedur
- Terpasang RL
A :Resikoinfeksitidakterjadi
P :Lanjutkanintervensi
- Penkestandagejalainfkesi
3. Nyeriakutberhubungandenganluka post operasi
S : Klienmengatakannyerihilang
O : TD : 130/80 mmHg. N :78
A : Masalahteratasi
P : HentikanIntervensi

5
6