LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

UPTD PUSKESMAS PELAS

BULAN JULI 2022

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan kinerja. Pembahasan maslah
mutu dan kinerja dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerj a untuk masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai
dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan yang terjadi dalam
penerapan sistem manajemen mutu secara periodik perlu dibahas bersama yang
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manajemen
adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang
terkait dengan operasional kegiatan puskesmas.
Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu berdasarkan standar
akreditasi puskesmas. Konsisten dengan Visi Puskesmas
Visi : Mewujudkan Masyarakat Sehat dan Mandiri
Misi :
1. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
2. Mewujudkan Lingkungan kerja yang kondusif
3. Meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang bermutu, merata, dan terjangkau
4. Meningkatkan Peran serta Masyarakat, kerja sama lintas program dan lintas
sektoral.
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Pelas adalah “Kami Ada Untuk Anda“

Tata Nilai Puskesmas Pelas

Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD Puskesmas Pelas
adalah“SHARE IT”
- Santun
Sopan bertutur kata dan berperilaku dalam melayani masyarakat
- Handal
Profesional dalam pelayanan
- Amanah
Bersikap jujur dan menjaga kepercayaan masyarakat
- Responsif
Cepat Tanggap terhadap masalah kesehatan di masyarakat
1
 - Empati
Melayani dengan sepenuh hati
- Inovatif
Mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan tekhnologi di bidang
kesehatan
- Teladan
Menjadi Panutan Masyarakat di bidang kesehatan

Kebijakan Mutu Puskesmas Pelas

Jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Pelas berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan kebijakan
mutumeningkatkan pelayanan yang bermutu dan profesional demi kepuasan
pelanggan.Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-
langkah sebagai berikut:
- Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu berlandaskan etika
pelayanan dan ketentuan yang berlaku.
- Memberikan pelayanan kesehatan secara profesional.
- Berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan untuk perbaikan mutu
pelayanan.

B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan pada hari Kamis 4 agustus 2022
di Ruang Pertemuan Puskesmas Pelas. Pertemuan dihadiri oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Mutu, Koordinator Tim Mutu, Koordinator Tim Keselamatan Pasien
(KP), Koordinator Tim Pencegahan dan Penanggualangan Infeksi (PPI), Koordinator
Tim Audit Mutu Internal, Koordinator Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan,
Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) serta seluruh staf Puskesmas Pelas.

C. AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

1. Penyampaian Realisasi Rekomendasi RTM lalu
2. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal
3. Penyampaian Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
4. Penyampaian Hasil Identifikasi Keluhan Pelanggan
5. Penyampaian Hasil Kinerja Proses
6. Penyampaian Hasil Capaian Indikator Mutu dan Evaluasi
7. Penyampaian Laporan Hasil PPI
8. Penyampaian Laporan Hasil Keselamatan Pasien

2
 9. Penyampaian Laporan Hasil K3
10. Rencana Perbaikan/koreksi dan pencegahan yang dilakukan
11. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan pelayanan
/ penyelenggaraan kegiatan

D. PEMBAHASAN
1. HASIL AUDIT INTERNAL
Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 9 Januari-23 Juni 2022. Tim Audit Mutu
Internal diketuai oleh Witomo beranggotakan 2 orang telah mengaudit Pokja
Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
yaitu Unit Pelayanan Gigi, dan Unit Imunisasi
Sebelumnya dilaksanakan audit sebelumnya dilaksanakan pertemuan
pembahasan jadwal audit, pelaksana audit dan instrument audit yang digunakan.
Metode audit yang digunakan adalah dengan observasi, wawancara, serta melihat
dokumen dan rekaman yang ada. Instrument audit mengacu pada instrument akreditasi
puskesmas. Objek audit adalah pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber
daya, kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan,
kesesuaian dokumen dan rekaman terhadap standar akreditasi puskesmas.

3
 Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:
Tanggal 21 Maret 2022
Auditor : Witomo ; Yunita Auditee : Laili F, Yuriska
NO INDIKATOR STANDART HASIL ANALISA RENCANA PERBAIKAN BATAS STATUS/
WAKTU KETERANGAN
PERBAIKA OPEN CLOSE
N
1. Alur pelayanan Pelayanan ANC sesuai Masih ditemukan Petugas kurang mematuhi Merubah alur pelayanan ANC terpadu 1 Bulan √
ANC dengan alur ANC terpadu pelayanan ANC terpadu alur pelayanan ANC atas kesepakatan Bersama.
(sesuai SK alur ANC yang tidak sesuai dengan terpadu karena dengan Melaksanakan pelayanan ANC terpadu
terpadu) alur harapan mempercepat sesuai dengan alur yang telah
waktu pelayanan disepakati

Tanggal 21 Maret 2022

Auditor : Anik Sri, Witomo Auditee : Semua staff puskesmas
NO INDIKATOR STANDART HASIL ANALISA RENCANA PERBAIKAN BATAS STATUS/
WAKTU KETERANGAN
PERBAIKA OPEN CLOSE
N
2. Kelengkapan surat Semua tenaga kesehatan Masih ditemukan 7 - Kepengurusan SIK - Mempersiapkan pengusulan 3 bln √
ijin praktek wajib memiliki kelengkapan tenaga kesehatan yang membutuhkan waktu pembuatan STR/SIK 3 bulan
surat ijin kerja/praktek tidak memiliki SIK/STR yang cukup lama sebelum masa berlakunya habis

4
 3 April 2022
Auditor : Anik Sri, Witomo Auditee : Semua staff puskesmas
NO INDIKATOR STANDART HASIL ANALISA RENCANA BATAS WAKTU STATUS/KETERANGAN
PERBAIKAN PERBAIKAN OPEN CLOSE

1. 5 R (Taman luar Tetata rapi Banyak tanaman Mulai mengendor Melakukan 1 bulan v  
Gedung) yang perlu dilakukan Kembali perawatan taman
perawatan komitmen dalam yang rutin setiap 2
merawat tanaman minggu sekali (hari
jum’at)

5
 Tanggal 9 Mei 2022
Auditor : Yunita; Anik Sri Auditee : Semua Staf

NO INDIKATOR STANDART HASIL ANALISA RENCANA PERBAIKAN BATAS STATUS/

WAKTU KETERANGAN
PERBAIKA OPEN CLOSE
N

1 Apel pagi Semua staf PKM Masih banyak Kedisiplinan yang Meningkatkan kedisiplinan 1 bulan V
mengikuti kegiatan ditemukan staf PKM kurang dalam mengikuti apel pagi.
apel pagi yang tidak mengikuti
apel pagi

2 Absensi Semua staf mematuhi Masih ada pegawai Kedisiplinan yang Akan disediakan absensi apel 1 bulan V
pegawai ketertiban absensi dan yang kurang tertib kurang pagi (hari senin-kamis)
dispensasi dalam absensi dan Dilakukan pembinaan oleh
pengajuan dispensasi PJ/Ka Tu/Kapus

Dilakukan rapat pembahasan hasil audit dibuat rekomendasi audit ke masing-masing upaya/poli/unit. Koordinator/Penanggung Jawab Upaya/Poli/Unit
melaksanakan perbaikan hasil rekomendasi temuan audit dan melaporkan kepada auditor. Laporan Audit Internal disampaikan pada Pertemuan Tinjauan
Manajemen.

6
2. HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
2.1 Survey Kepuasan Pasien
Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam bentuk Survei Harian Kepuasan
Pelanggan dan Survei Tahunan Indeks Kepuasan Pelanggan. Survei Harian Kepuasan
Pelanggan dilakukan dari tanggal 3 Januari 2022 sampai dengan 29 Juni 2022 pada semua
poli/unit di Puskesmas Pelas.

a. Januari

JANUARI
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75
90 87.502
85
80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

b. Februari

FEBRUARI
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75

90 87.502
85

80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

7
c. Maret

MARET
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75

90
87.502

85

80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

d. April

APRIL
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75

90 87.502
85

80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

8
e. Mei

MEI
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75

90 87.502
85

80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

f. Juni

JUNI
105
100 100 100
100 97.915
95.835
95 93.75

90 87.502
85

80
JUNI

RUANG PENDAFTARAN RUANG PELAYANAN UMUM

RUANG KIA RUANG GILUT
RUANG FARMASI RUANG GIZI
RUANG LABORATORIUM

9
2. 2 Hasil Identifikasi Keluhan Pelanggan

No Tanggal Keluhan Tanggapan dari Tindak Lanjut

Puskesmas

1. 10 Juni Kemarin menurut Kami memohon maaf Melakukan refreshing

2022 teman-teman atas ketidaknyamanan pelayanan prima
pelayanannya yang terjadi, untuk dilakukan
terlalu lama Bu, kedepannya kepada staff
sepertinya ada Puskesmas Pelas Puskesmas Pelas.
yang sedang akan mengevaluasi
mengentri data dan meningkatkan
dalam jumlah keramahan dan
banyak (ada kecepatan pelayanan
berkas yang terhadap pelanggan
terjilid rapi yang
sedang dibuka
oleh petugas
lainnya ada di
depan komputer)
sehingga berkas
kami menumpuk
dan tidak
tersentuh dalam
waktu lama.
Ditambah lagi
pasien diluar
sudah habis,
tinggal
rombongan kami.
Kami minta
pamit, tapi
dilayani dengan
kalimat yang
kurang
menyenangkan
(kami malah
dikira belum
daftar, tanpa
ditanya dulu
sudah daftar apa

10
 belum) melihat
situasi seperti itu,
kami akhirnya
memutuskan
untuk balik ke
sekolahan.
Mungkin belum
rejeki kami

2. 17 Sangat lambat Mohon maaf atas Pihak Mutu, UKP,

September ketidaknyamanan yang dan audit interna,
2021 dirasakan, kami dari selanjutnya akan
pihak puskesmas akan melakukan
mengevaluasi waktu pengukuran respon
pelayanan yang time petugas dalam
diberikan kepada melayani Pelanggan.
pasien, kemudian kami
berharap pasien agar
maklum karena
keterbatasan tenaga
Puskesmas karena
sebagian besar tenaga
Puskesmas melakukan
kegiatan vaksin dan
swab, Terimakasih
banyak.

11
 3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

3.1 HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UKM

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKM Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Penimbangan 78% 78,3% Target Tetap Sudah terlaksana Penimbangan Tetap Tetap
balita D/S sudah melakukan Balita D/S melaksanaka menjaga
tercapai kegiatan sudah n kegiatan prokes
sebagai berikut emmenuhi tersebut saat
: target melaksana
Melakukan kan
sweeping kegiatan
balita yang masyaraka
tidak datang t
menimbang ke
posyandu ;
Melanjutkan
koordinasi
dengan kader
posyandu saat
akan
berlangsungny
a hari
penimbangan ;
Perlu
pemerataan
dalam
menghimbau
ibu-ibu balita
agar selalu
aktif dan hadir
pada kegiatan
posyandu
12
 setiap bulan.
Menunggu
juknis
pelaksanaan
posyandu dari
kementrian
kesehatan, dan
keputusan
Dinas
Kesehatan
apakah boleh
melakukan
posyandu
kembali

Kurangny - Beberapa - - Melakukan Posyandu sudah Balita naik Melaksanaka -

a posyandu sweeping dilaksanakan berat n Sweeping
informasi belum balita yang badannya Balita yang
buka tidak datang belum tidak dating
menimbang ke tercapai ke posyandu
posyandu ;
Balita naik berat
Melanjutkan
2. badannya (N/D) 82% 66,0%
koordinasi
dengan kader
posyandu saat
akan
berlangsungny
a hari
penimbangan ;
3. Balita Bawah 100% 0% Balita - - - - Melanjutkan - - - -
Garis Merah yang kegiatan
(BGM) menurut tersebut,
status Menunggu
gizinya juknis
berada di pelaksanaan
bawah posyandu dari
garis kementrian

13
 merah di kesehatan, dan
wilayah keputusan
kerja Dinas
Puskesma Kesehatan
s Pelas apakah boleh
sudah melakukan
tercapai posyandu
karenaju kembali
mlah
rekapann
ya berada
di bawah
target
Pemberia - - - - Melanjutkan Kegiatan terlah Capaiaan Ibu Tetap -
n PMT-P kegiatan terlaksana hamil KEK melaksanaka
Ibu Hamil Kurang pada ibu tersebut, sudah 100% n kegiatan-
Energi Kronis hamil KEK
4. 100% 100%
(KEK) sudah
sesuai
dengan
target
Bayi usia 6 Bayi usia 6 - - - - Melanjutkan Kegiatan terlah Capaiaan bayi Tetap -
(enam) bulan bulan kegiatan terlaksana enam bulan melaksanaka
mendapat ASI mendapat tersebut, mendapat asi n kegiatan-
Eksklusif ASI eksklusif
EKSKLUSIF
50% sudah 100%
5. 100% di wilayah
% kerja
Puskesmas
Pelas
sudah
tercapa
6. Bayi yang baru 58 % 98,6% Bayi baru - - - - Melanjutkan Kegiatan terlah Capaian IMD Tetap
lahir mendapat % lahir kegiatan terlaksana sudah 100% melaksanaka
IMD (Inisiasi mendapat tersebut, n kegiatan-
Menyusu Dini) IMD di
wilayah
kerja
Puskesmas

14
 Pelas
sudah
tercapai.

3.2 HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UKP

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

Pelayanan 100% 100% Target Tetap Melaksanakan Capaian sudah Tetap

konsultasi gizi sudah melaksanakan ANC yang baik 100% melaksanaka
kepada ibu hamil terlaksan kegiatan dan benar n kegiatan
sebaik tersebut
minimal 1 kali a
mungkin
selama kehamilan
1. di Puskesmas
(konseling/pemerik
saan/perawatan)

3.3 HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS ADMEN

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan Admen Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Ketepatan 100% 100% - - - - - Terus Melaksanakan Sudah Tetap -

Pelaksanaan melaksanaka Posyandu terlaksana melaksana
n kegiatan setiap bulan pada kan
Kegiatan berkaitan
tersebut. semester 2 kegiatan
dengan Program 2022 tersebut
15
 Stunting

4. INDIKATOR MUTU KINERJA

4.1 INDIKATOR MUTU KINERJA UKM

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKM Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

SDM dan Add desa Kerjasam Pemenuh Lingkungan Kegiatan -Berperan aktif Kunjungan Mempertaha -target di 1
Kerjasam menduku a dengan an berperan aktif dilanjutkan buka di jam kerja baik pasien nkan dan semester
a terjalin ng lintor kebutuha karena berada sesuai bulan sakit dan meningkatka sudah
Poskesdes/ dengan (desa) n obat2an di lingkungan berjalan konsultasi n mutu terpenuhi
1. Poskeskel Aktif 100% 100% baik terjalin dan alkes masyarakat yg meningkat. pelayanan
dengan baik dari penduduknya
baik desa dan cukup ramai
puskesma (di pusat desa)
s
Pemegan Melaksanakan -sudah 1 desa Masih 1 desa -Melanjutkan
g pemicuan di yang sudah yang dilakukan kegiata
program desa lain mulai dilakukan pemicuan tersebut
sdh tahun 2022 pemicuan
mengajuk
Desa/kelurahan 100% an ke
2. 100%
yang sudah ODF dinkes,
tetapi TL
dinkes
blm ada
imbal
balik
3. Pelayanan 100% 86,9% Bellum Dari dana Kerjasam Mempertahan Pelayanan Masih ada Berperan
Persalinan oleh semua jampersal a bidan kan dan persalinan di 13,1 % aktif dalam
tenaga kesehatan ibu Hamil desa dan meningkatkan puskesmas tetap persalinan pelayanan
16
 memiliki PJ mutu dijalankan tidak persalinan
di fasilitas JKN persalina pelayanan dilaksanakan
kesehatan (Pf) n cukup di Puskesmas
baik
Kurangny Dari dana Ibu nifas Obat2an Melanjutkan -kunjungan Masih ada -
a BOK cukup dapat dari kegiatan rumah oleh bidan 14,6 % bufas Mempertaha
pengetah kooperati puskesma kunjungan desa pada ibu yang belum nkan dan
Pelayanan Nifas
uan bufas f dalam s rumah pada nifas mendptkan meningkatka
4. oleh tenaga 98% 84,6%
ttg pelayana ibu nifas pely.nifas oleh n mutu
kesehatan (KF)
pelayana n nakes tenaga kesh. pelayanan
n masa (KF)
nifas
Kurangny Dana BOK Penyuluh Sarana Posyandu Melakukan -Belum bisa Masih ada -Segera
a peran an penyuluh belum sosialisasi di melakukan 44,1% kasus membuat
serta an tidak sepenuhnya masyarakat/po penyuluhan ke TBC yang jadwal jika
kader dan ada aktif sehingga syandu dan masyarakat belum di posyandu
jaringan kendala sosialisasi ke tokoh temukan dan sudah aktif
puskesma masyarakat masyarakat, diobati sampai
s, belum melakukan tengat bulan
Penemua sepenuhnya kontak dan Desember
n kasus bisa dilakukan investigasi Nopember
Kasus TBC yang
Tb hanya kontak 2021 di UPTD
5. ditemukan dan 81% 52,5%%
dari serumah, Puskesmas
diobati
puskesma melakukan Pelas
s,Adanya penemuan
pandemi kasus secara
Covid -19, dini
penemua
n kasus
TB masih
berjalan 1
bln
6. Deteksi Dini 80% 2,1% Kurangny - Peran Peralatan Kegiatan Membuat -di jadwalkan Target bekum -melakukan
Kanker Payudara a peran aktif di masih jadwal ulang seiap hari sabtu tercapai sosialisasi ke
dan kanker aktif nakes dan puskesma belum di puskesmas masyarakat
Payudara pada Wanita wanita s sudah maksimal
wanita usia 30 - usia 30 – usia 30- cukup
50 tahun karena
17
 50 tahun 50 tahun memadai pandemi
untuk covid 19
memeriks
akan
kesehata
nnya
(payudara
dan
cerviks)
kurannya
peran
aktif
nakes
untuk
mengajak
masyarak
at untuk
memeriks
akan
kesehata
nnya
Peran - Pelaksana Sarpras Lintor Melanjutkan Skrining di 7 desa Masih ada -
aktif SDM an terpenuhi berperan aktif kegiatan 5,9% Belum Meningkatka
dan skrining dalam mendapatkan n mutu
.Pelayanan masyarak kesehata mendatangka pelayanan pelayanan
Kesehatan pada
100% at cukup n n lansia Kesehatan usia
7. Usia Lanjut (usia 94,1%
antusias dilakukan lanjut
> 60 tahun)
( SPM ke 7 ) dalam di desa
skrining masing2
kesehata
nnya
PAUD dan TK Target sudah - -
yang mendapat terlaksanan
8. penyuluhan/peme 50% 100%
riksaan gigi dan
mulut

18
5.2 INDIKATOR MUTU KINERJA UKP

5.2.1 RUANG PENDAFTARAN

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Kelengkapan Petugas - - - - Melaksanakan Sudah 94% Melaksanaka -

pengisian rekam lupa penilaian dilaksanakan, n kegiatan
untuk ganda antar namun capaian tersebut.
medik mengisi petugas, dan belum 100%
100% 94,0%
rekam saling
medis mengingatkan
secara
lengkap
2. kepuasan pasien Target - - - - Terus Sudah Capaian 80,5% Terus -
≥
80,5% sudah melaksanakan dilaksanakan melaksanaka
80% tercapai. kegiatan n kegiatan
tersebut. tersebu.
3. Kepatuhan - - - - - Terus - - - -
petugas melaksanakan
kegiatan ini
melakukan 100% 100,0%
identifikasi
dengan benar
4. Mengurangi 100% 93,3% Petugas - Petugas - - Terus - - - -
resiko jatuh lupa tidak tidak melaksanakan
mencatat biasa kegiatan
pasien mencatat tersebut
dengan pasien
19
 resiko dengan
jatuh resiko
jatuh
5. Kebersihan Petugas - Masih Lingkungan Melaksanakan Kegiatan sudah Capaian Terus -
lingkungan kesulitan ada yang belum kegiatan 5R dilaksanakan semester 2 melaksanaka
menentuk beberapa terbiasa sesuai dengan namun capaian tahun 2020 n kegiatan
pelayanan an definisi barang dengan ketentuan masih belum 79% tersebut
berdasarkan 5 R 5R, sudah yang konsep 5R Puskesmas sesuai target
100% 79,0% merasa diletakka Pelas
melaksan n dan
akan 5R fungsinya
tapi tetap tidak
salah pada
tempatny
a

5.2.2 RUANG PELAYANAN UMUM

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Angka Kontak 100% 15,90% Petugas - Methode - - Melakukan Sudah 15,9 % Meningkatka Keterbatas
Komunikasi kesulitan yang upaya inovasi dilaksanakan n promosi an tenaga
untuk dilakukan telemedicine capaian masih telemedicine untuk
melakuka untuk untuk dibawah target di setiap entry
n kontak penjaring meningkatkan kegiatan Vaksinasi,
karena an angka kunjungan luar. karena
adanya kontak pasien, Memasukka Pcare
pandemi dengan melakukan n entri dari untuk
covid-19 menungg kunjungan ke program vaksin dan
u pasien rumah dengan vaksinasi dan layanan
berkunjun menerapkan swab antigen biasa
g, karena prokes yang ataupun PCR berbeda,
adanya ketat. sehingga
20
 pandemic harus
pasien double
yang entry.
berkunjun
g
mengala
mi
penuruna
n
2. Rasio Rujukan - - - - - - - - - -
Non Spesialistik < 5% 0,00%
(RRNS)
3. Rasio Prolanis - - - - - - - - - -
Rutin Berkunjung 50% 0,00%
ke FKTP (RPPB)
4. Pelayanan Kegiatan - Kegiatan - - Melaksanakan Belum dapat Capaian 0,28% Membuat Kegiatan
Kesehatan posbindu posbindu kegiatan UKM terlaksana perencanaan ini dapat
dan dan dengan dengan baik. kegiatan berlangsun
Penderita kunjunga kunjunga menerapkan posbindu di g dengan
Hipertensi 100% 0,28% n lainnya n lainnya Prokes yang masa baik jika
terhamba terhamba ketat pandemi ada
t dengan t dengan penambah
adanya adanya an tenaga
pandemic pandemic
covid-19 covid-19
5. Pelayanan Kegiatan - Kegiatan - - Melaksanakan - - Membuat Kegiatan
Kesehatan posbindu posbindu kegiatan UKM perencanaan ini dapat
dan dan dengan kegiatan berlangsun
Penderita kunjunga kunjunga menerapkan posbindu di g dengan
Diabetes Mellitus 100% 0,33% n lainnya n lainnya Prokes yang masa baik jika
terhamba terhamba ketat pandemi ada
t dengan t dengan penambah
adanya adanya an tenaga
pandemic pandemic
covid-19 covid-19
21
6. Kelengkapan Petugas - Petugas - - Saling Sudah 91,25% Terus -
pengisian rekam lupa belum mengingatkan dilaksanakan melaksanaka
untuk terbiasa antar petugas namun capaian n kegiatan
medik menulis masih belum ini, dengan
100% 91,25%
jam mencapai target. saling
pelayana mengoreksi
n, paraf satu sama
dan nama lain.
dokter
7. kepuasan pasien Keramaha - Pasien - - Meningkatkan Kegiatan Capaian Terus -
n petugas merasa keramahan terlaksana 85,80% melaksanaka
masih waktu petugas, dengan baik n kegiatan
kurang tunggu kemudian tersebut.
lama menjelaskan
-prosedur tentang
pelayana prosedur
≥ n rujukan
85,80%
kesehata dengan sopan
80%
n seperti dan penuh
rujukan kesabaran,
yang sehingga tidak
berbelit- terjadi
belit kesalahpaham
an antara
petugas dan
pasien
8. Kepatuhan - - - - - - - - - -
petugas
melakukan 100% 100,00%
identifikasi
dengan benar
9. Kepatuhan - - - - - - - - - -
melakukan 100% 0,00%
komunikasi efektif

22
10 Kepatuhan - - - - - - - - - -
prosedur
100% 0,00%
pencegahan
penularan infeksi
11. Kebersihan Petugas - Standar - Belum Memberikan Perencanaan Capaian masih Terus -
lingkungan masih penilaian terbiasa usulan kepada sudah 15%- melaksanaka
bingung 5R yang dengan tim 5R untuk dilaksanakan n kegiatan
pelayanan cara terlalu budaya menyederhana tersebut.
berdasarkan 5 R menata rumit dan memilah kan standar
ruangan tinggi barang dan 5R, kemudian
100% 15,00%
menata mendorong
ruangan kepada semua
berdasarkan petugas untuk
5R menerapkan
kebersihan 5R
di ruangan
setiap hari
12. Kepatuhan - - - - - - - - - -
petugas
100% 100,00%
melakukan hand
hygiene

5.2.3 RUANG TINDAKAN

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Kelengkapan 100% 100% Petugas - - - Belum Mengingatkan - - - -

pengisian lupa terbiasa untuk selalu ke
informed consent untuk memberikan petugas yang

23
 memberik lembar bertugas untuk
an lembar persetujuan selalu mengisi
informed kepada pasien tindakan
consent yang akan persetujuan
ke pasien diberikan
tindakan
2. Kelengkapan Petugas - Petugas - - Saling - - - -
pengisian rekam lupa belum mengingatkan
medic untuk terbiasa antar petugas
menulis
100%
100% jam
pelayana
n, paraf
dan nama
dokter
3. kepuasan pasien Target - - - - - - - - -
≥ 100%
sudah
80%
tercapai
4. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
petugas sudah
100 100%
melakukan tercapai
identifikasi
dengan benar
5. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
melakukan 100%
100% sudah
komunikasi efektif tercapai
6. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
melakukan sudah
doubel check 100% tercapai
100%
pada
tindakan/bedah
minor
7 Kepatuhan Target - - - - - - - - -
petugas 100% sudah
100%
melakukan hand tercapai
hygiene
8. Kepatuhan 100% Target - - - - - - - - -
petugas 100%
sudah
24
 menggunakan tercapai
APD
9 Kepatuhan Target - - - - - - - - -
prosedur sudah
100%
desinfeksi dan 100% tercapai
sterilisasi alat
setelah tindakan
10. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
prosedur 100% sudah
100%
pencegahan tercapai
penularan infeksi
11 Kebersihan Petugas - Standar - Belum Memberikan - - - -
lingkungan masih penilaian terbiasa usulan kepada
pelayanan bingung 5R yang dengan tim 5R untuk
berdasarkan 5 R cara terlalu budaya menyederhana
menata rumit dan memilah kan standar
ruangan tinggi barang dan 5R, kemudian
15%
100% menata mendorong
ruangan kepada semua
berdasarkan petugas untuk
5R menerapkan
kebersihan 5R
di ruangan
setiap hari
12 Pembuangan Target - - - - - - - - -
limbah benda 100% sudah
100%
tajam memenuhi tercapai
standar

5.2.4 RUANG PELAYANAN GIGI DAN MULUT

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

25
1. Rasio gigi tetap 33% Pelayana Anggaran Hanya Sarana - Menunggu Hanya melakukan Capaian 33% - -
yang ditambal n gigi terbatas melaksan dan petunjuk dari tindakan
mulai untuk akan prasaran dinkes tentang konsultasi dan
terhadap gigi bulan memenuh kegiatan tidak pelayanan medikasi.
tetap yang maret i sarpras konsultasi menduku kesehatan gigi
terhenti sebagain dan ng. dan mulut di
dicabut karena pendukun medikasi Puskesmas
adanya g selama
pandemic pelayana Pandemi
covid-19 n selama
pandemic
100% Covid-19
2. Bumil yang 98% Beberapa - Pelayana - - Alur anc Sudah 98% Terus -
mendapat pelayana n poli gigi terpadu tetap dilaksanakan, melaksanaka
n anc ibu di dipatuhi capaian belum n kegiatan
pelayanan hamil beberapa seperti semula, mencapai target tersebut
kesehatan gigi terpadu waktu yaitu
belum menjadi pemeriksaan
periksa ke rujukan dokter di
poli gigi terakhir terakhir
mungkin sehingga
terlewat kadang
petugas
lupa
bahwa
ibu hamil
belum
diperiksa
100% giginya
3. Kelengkapan 100% 100% Petugas - - - - Saling - - - -
pengisian rekam lupa mengingatkan
mengisi petugas satu
medik salah satu sama lain.
kolom
yaitu jam
pelayana
n, paraf

26
 dan nama
terang
dokter
4. kepuasan pasien 78% Keramaha - Pasien - - Meningkatkan Sudah Capaian 78% Meningkatka -
n petugas merasa keramahan melaksanakan n keramahan
masih waktu petugas, rencana tindak petugas,
kurang tunggu kemudian lanjut. kemudian
lama menjelaskan menjelaskan
-prosedur tentang tentang
pelayana prosedur prosedur
n rujukan rujukan
kesehata dengan sopan dengan
n seperti dan penuh sopan dan
rujukan kesabaran, penuh
yang sehingga tidak kesabaran,
berbelit- terjadi sehingga
belit kesalahpaham tidak terjadi
an antara kesalahpaha
petugas dan man antara
pasien petugas dan
> 80% pasien
5. Kepatuhan 100% Petugas - - - - Saling - - - -
petugas sering mengingatkan
lupa antar petugas
melakukan untuk
identifikasi melaksan
akan
dengan benar kegiatan
100% ini
6. Kepatuhan 100% - - - - - - - - - -
melakukan 100%
komunikasi efektif
7. Kepatuhan 100% 100% - - - - - - - - - -
melakukan
double check

27
 pada
tindakan/bedah
minor
8. Kepatuhan 100% - - - - - - - - - -
petugas
melakukan hand
hygiene
100%
9. Kepatuhan 100% Baju APD APD dari - - - Memngingatka - - - -
petugas ketinggala Puskesma n antar
n di s belum petugas,
menggunakan rumah memadai peralihan dana
APD untuk untuk
dipakai pengadaan
semua APD du
tenaga puskesmas
100% medis
10. Kepatuhan 67% Petugas - Belum - - Mendesak tim - - - -
prosedur belum disusun PPi untuk
menggun SOP segera
desinfeksi dan akan pengguna membuat sop
sterilisasi alat autoclave an penggunaan
100% saat aoutoclav autoclave.
setelah tindakan melakuka e
n
sterilisasi
dan
desinfeksi
11. Kepatuhan 100% - - - - - - - - - -
prosedur
100%
pencegahan
penularan infeksi
12. Kebersihan 100% 29% Petugas - Standar - Belum Memberikan - - - -
masih penilaian terbiasa usulan kepada
28
 lingkungan bingung 5R yang dengan tim 5R untuk
pelayanan cara terlalu budaya menyederhana
menata rumit dan memilah kan standar
berdasarkan 5 R ruangan tinggi barang dan 5R, kemudian
menata mendorong
ruangan kepada semua
berdasarkan petugas untuk
5R menerapkan
kebersihan 5R
di ruangan
setiap hari
13. Pembuangan 100% - - - - - - - - - -
limbah benda
100%
tajam memenuhi
standar

5.2.5 RUANG PELAYANAN KIA/KB

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Kelengkapan Petugas - Petugas - - Saling Sudah 91% Saling -

pengisian rekam lupa belum mengingatkan dilaksanakan mengingatka
untuk terbiasa antar petugas namun belum n antar
medik menulis untuk tercapai petugas
100% 91% jam menulis
pelayana rekam
n, paraf medis
dan nama secara
dokter lengkap
2. kepuasan pasien 88% Keramaha - Pasien - - Meningkatkan Target sudah 88% Meningkatka -
≥
n petugas merasa keramahan tercapai n keramahan
29
 masih waktu petugas, petugas,
kurang tunggu kemudian kemudian
lama menjelaskan menjelaskan
-prosedur tentang tentang
pelayana prosedur prosedur
n rujukan rujukan
kesehata dengan sopan dengan
80% n seperti dan penuh sopan dan
rujukan kesabaran, penuh
yang sehingga tidak kesabaran,
berbelit- terjadi sehingga
belit kesalahpaham tidak terjadi
an antara kesalahpaha
petugas dan man antara
pasien petugas dan
pasien
3. Kepatuhan - - - - - - - - - -
petugas
melakukan 100% 100%
identifikasi
dengan benar
4. Kepatuhan - - - - - - - - - -
melakukan 100% 100%
komunikasi efektif
5. Kepatuhan - - - - - - - - - -
melakukan
doubel check
100% 97%
pada
tindakan/bedah
minor
6. Kepatuhan 100% 100% - - - - - - - - - -

30
 petugas
melakukan hand
hygiene
7. Kepatuhan - - - - - - - - - -
petugas
100% 95%
menggunakan
APD
8. Kepatuhan - - - - - - - - - -
prosedur
desinfeksi dan 100% 90%
sterilisasi alat
setelah tindakan
9. Kepatuhan - - - - - - - - - -
prosedur
100% 100%
pencegahan
penularan infeksi
10 Kebersihan Petugas - Standar - Belum Memberikan Kgiatan belum Capaian 17% Memberikan -
lingkungan masih penilaian terbiasa usulan kepada terlaksana usulan
bingung 5R yang dengan tim 5R untuk kepada tim
pelayanan cara terlalu budaya menyederhana 5R untuk
berdasarkan 5 R menata rumit dan memilah kan standar menyederha
ruangan tinggi barang dan 5R, kemudian nakan
menata mendorong standar 5R,
100% 17%
ruangan kepada semua kemudian
berdasarkan petugas untuk mendorong
5R menerapkan kepada
kebersihan 5R semua
di ruangan petugas
setiap hari untuk
menerapkan
kebersihan
31
 5R di
ruangan
setiap hari
11. Pembuangan - - - - - - - - - -
limbah benda
100% 100%
tajam memenuhi
standar

5.2.6 RUANG PELAYANAN FARMASI

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Kesesuaian item 80% 81% tidak ada Kurangny Ada Pengadaa - 1. Pengusulan Target sudah Capaian 81% Pengusulan -
tenaga a beberapa n obat penambahan tercapai penambahan
obat yang tersedia
Apoteker ketersedi obat sendiri alokasi dana alokasi dana
dalam Fornas di aan dana Fornas yang obat di pusat obat di pusat
Puskesma untuk yang cukup untuk untuk
s pemenuh keberada rumit puskesmas puskesmas
an annya 2. Men- Mengusulka
kekurang bisa gusulkan n kepada
an obat digantika kepada penulis resep
n oleh penulis resep untuk
obat yang untuk meng- mengganti
lain ganti obat obat yang
yang kosong kosong
dengan obat dengan obat
lain yang lain yang
fungsinya fungsinya
sama sama
3. Pengusulan Pengusulan
tenaga tenaga
32
 apoteker di apoteker di
Puskesmas Puskesmas

2. Ketersediaan obat Target - - - - - - - - -

sudah
dan vaksin
85% 87% tercapai
terhadap 20 item
obat indikator
3. Penggunaan Target - - - - - - - - -
sudah
antibiotika pada
tercapai
penatalaksanaan ≤ 20% 15%

ISPA non
pneumonia
4. Penggunaan petugas - - - - Terus Target belum Capaian 10% Terus -
kurang mengingatkan tercapai mengingatka
antibiotika pada
mematuh petugas untuk n petugas
penatalaksanaan i mengikuti untuk
tatalaksa penatalaksana mengikuti
kasus diare non
na diare an kasus diare penatalaksan
spesifik yang benar aan kasus
≤ 8% 10%
diare yang
Penggunaan
benar
antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Target - - - - - - - - -
0% sudah
Injeksi pada ≤ 1%
tercapai
Myalgia
6. Rerata item obat
≤
2% Target - - - - - - - - -

33
 yang diresepkan 2,6% sudah
tercapai
7. Penggunaan Obat Target - - - - - - - - -
68% 96%
sudah
Rasional (POR)
tercapai
8. kepuasan pasien Keramaha - Pasien - - Meningkatkan Target belum Capaian 77% Meningkatka -
n petugas merasa keramahan tercapai n keramahan
masih waktu petugas, petugas,
kurang tunggu kemudian kemudian
lama menjelaskan menjelaskan
-prosedur tentang tentang
pelayana prosedur prosedur
n rujukan rujukan
≥ 80% 77% kesehata dengan sopan dengan
n seperti dan penuh sopan dan
rujukan kesabaran, penuh
yang sehingga tidak kesabaran,
berbelit- terjadi sehingga
belit kesalahpaham tidak terjadi
an antara kesalahpaha
petugas dan man antara
pasien petugas dan
pasien
9. Kepatuhan petugas Target - - - - - - - - -
sudah
melakukan
100% 100% terpenuhi
identifikasi dengan
benar
10 Kepatuhan Target - - - - - - - - -
100% sudah
melakukan 100%
terpenuhi
komunikasi efektif
11. Penyimpanan 100% 100% Target - - - - - - - - -
sudah
alfabetical atau
terpenuhi
berdasarkan kelas
34
 terapi
(farmakologi) dan
pelabelan obat
high alert, LASA
dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan
5 benar dalam
pemberian obat
12. Kebersihan Petugas - Banyak - Petugas 1. Petugas Sudah Capaian 15% 1. Petugas -
kurang dokumen mengerjakan merapikan melaksanakan merapikan
lingkungan
rapi dan yang banyak tempat kegiatan tempat
pelayanan kurang kerjanya tersebut. kerjanya
banyak laporan
diperluka 2. Petugas 2. Petugas
berdasarkan 5 R kertas sehingga
n masih meny- menyingkir
berseraka tersimpan membutuhk ingkirkan kan
n di apotek an kertas dokumen dokumen
yang banyak yang tidak yang tidak
100% 15%
dan diperlukan diperluka
dokumen 3. Pengusulan 3. Pengusulan
pengadaan pengadaan
pendukung
lemari lemari
kabinet se- kabinet
bagai tem- sebagai
pat kertas tempat
dan buku kertas dan
register buku
register

5.2.7 RUANG PELAYANAN GIZI

No Kegiatan UKP Target Capaian Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak
Kegiat Lanj Ev
an ut alu
35
 asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Target - - - - - - - Terus -
Pelayanan sudah melaksanaka
5% 7%
konseling gizi tercapai n kegiatan
tersebut
2. Kelengkapan Target - - - - - - - - -
pengisian rekam 100% 100% sudah
medic tercapai

3. ≥ 80 Target - - - - - - - - -
kepuasan pasien 83%
% sudah
tercapai
4. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
petugas sudah
melakukan 100% 100% tercapai
identifikasi
dengan benar

5. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
melakukan 100% 100% sudah
komunikasi efektif tercapai

6. Kepatuhan Target - - - - - - - - -
prosedur sudah
100% 100%
pencegahan tercapai
penularan infeksi

7. Kebersihan 100% 21% Petugas - - Ruang Ruangan kecil 1. Petugas mer- Capaian masih Capaian 21% 1. Petugas -
lingkungan kurang penyimpa dan terbatas, apikan tem- dibawah target. merapikan
pelayanan rapi dan nanberka sehingga pat kerjanya tempat
berdasarkan 5 R s terkadang 2. Petugas kerjanya
banyak
dokumen penyimpanan meny- 2. Petugas
kertas kurang dokumen ingkirkan meny-
berseraka memadai tidak teratur dokumen ingkirkan
yang tidak dokumen
36
 n diperlukan yang tidak
3. Pengusulan diperlukan
penambahan 3. Pengusu-
ruangan agar lan penam-
poli gizi dan bahan ru-
sanitasi da- angan agar
pat terpisah poli gizi
dan sani-
tasi dapat
terpisah

5.2.8 RUANG PELAYANAN SANITASI

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan UKP Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

1. Konseling Sanitasi - - - - - - - - -
10% 0
2. Kelengkapan 100% Sudah - - - - - - - - -
100% mencapai
pengisian rekam
target
medic
3. kepuasan pasien ≥ 80 Keramaha - Pasien - - Meningkatkan - - - -
% n petugas merasa keramahan
100% masih waktu petugas,
kurang tunggu
lama

4. Kepatuhan petugas 100% Sudah - - - - - - - - -

mencapai
melakukan
100% target
identifikasi dengan
benar

37
5. Kepatuhan 100% Sudah - - - - - - - - -
100% mencapai
melakukan
target
komunikasi efektif
6. Kepatuhan 100% Sudah - - - - - - - - -
mencapai
prosedur
100% target
pencegahan
penularan infeksi
7. Kebersihan 100% Petugas - - Ruang Ruangan kecil 1. Petugas Capaian masih Capaian 25% 1. Petugas -
lingkungan kurang penyimpa dan terbatas, merapikan dibawah target. merapikan
rapi dan nanberka sehingga tempat tempat
pelayanan
s terkadang kerjanya kerjanya
berdasarkan 5 R banyak
dokumen penyimpanan 2. Petugas 2. Petugas
kertas kurang dokumen menyingkirk menyingkir
berseraka memadai tidak teratur an dokumen kan
n yang tidak dokumen
diperlukan yang tidak
25% 3. Pengusulan diperlukan
penambahan 3. Pengusula
ruangan agar n
poli gizi dan penambah
sanitasi an ruangan
dapat agar poli
terpisah gizi dan
sanitasi
dapat
terpisah

5.3 INDIKATOR MUTU KINERJA ADMEN

Analisa Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak

Kegiat Lanj Ev
an ut alu
No Kegiatan Admen Target Capaian asi
Man Money Method Material Enviroment P D C A

38
 MANAJEMEN
UMUM
Lokakarya Mini 10 7
tribulanan
1.
(lokmin
tribulanan)
Survei Keluarga 10 4
Sehat (12
2. Indikator
Keluarga Sehat)

SK Tim mutu dan 10 4

3. uraian tugas

Rencana program 10 4
mutu dan
4. keselamatan
pasien

Pengelolaan 10 4
risiko di
5.
Puskesmas

Pengelolaan 10 7
Pengaduan
6.
Pelanggan

Survei Kepuasan 10 7
Masyarakat dan
7. Survei Kepuasan
Pasien

Audit internal 10 0
8.
Rapat Tinjauan 10 7
9. Manajemen

39
 Penyajian/ 10 4
updating data
10.
dan informasi

Manajemen
Peralatan dan
Sarana
Prasarana

Kelengkapan 10 4
SPA ( Sarana,
11.
Prasarana, Alkes)

Analisis data 10 4
ASPAK dan
12. rencana tindak
lanjut

Kalibrasi alat 10 4
13. kesehatan

Manajemen
Pelayanan
Kefarmasian
(Pengelolaan
obat, vaksin,
reagen dan
bahan habis
pakai)

Data dan 10 7
informasi
14. Pelayanan
Kefarmasian

40
41
6. HASIL PENCAPAIAN KESELAMATAN PASIEN
6.1 Identifikasi Pasien dengan benar

Lokasi Juli Agustus September Oktober November Desember

Pendaftara 100% 100% 100% 100% 100% 100%

n

Pelayanan 100% 100% 100% 90% 100% 100%

Analisis masalah:
1.Jumlah Pasien yang berkurang
2. Pasien yang masuk ke ruangan tidak banyak jadi keselahan semakin sedikit
3. Masih terjadi kesalahan ketika pasien memiliki nama yang sama dan tidak ingat tanggal
lahirnya  Dipastikan dengan alamat

6.2 Komunikasi Efektif

Lokasi Juli Agustus Septembe Oktober November Desember

r

Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6.3 Meningkatkan Keamatan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai

Lokasi Juli Agustus September Oktober November Desember

Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada
Pasien Yang Benar.

Lokasi Juli Agustus September Oktober November Desember

Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

42
6.5 Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Lokasi Juli Agustus Septembe Oktober November Desember

r

Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

Lokasi Juli Agustus Septembe Oktober November Desember

r

Pendaftaran 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%

43
44
 7. HASIL PENCAPAIAN PPI
Dari hasil pemantauan tim PPI ditemukan kejadian HAI's pada semester I tahun 2020 sebagai
berikut :
JANUARI 2020
NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs
MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

FEBRUARI 2020

NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs

MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

MARET 2020

NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs

MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

APRIL 2020

45
NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs
MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

MEI 2020

NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs

MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

JUNI 2020

NO NAMA UMUR REKAM LAMA LAMA LAMA TINDAKAN HAIs

MEDIS RAWAT INFUS CATETE LAIN
R

NIHIL

46
8. RENCANA PERBAIKAN MANAJEMEN (REKOMENDASI RTM)
1. Sosialisasi program kerja PPI, KP, K3 belum dilaksanakan
2. Penggunaan sterilisasi Autoclave (SOP, trial, pelaksanaan)
3. Sosialisasi APAR oleh tim K3
4. Review dokumen persiapan akreditasi
5. Pelaksanaan kegiatan inspeksi pogram kerja PPI, KP, K3 belum optimal dilaksanakan
6. Entry tepat waku aplikasi INM
7. Kaji banding 2022
8. Melakukan evaluasi respon time dan pelatihan pelayanan prima

9. KESIMPULAN
b. Perubahan RUK tahun 2021
c. Menyusun Indikator Prioritas Puskesmas Pelas.
d. Penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Pelas baik administrasi manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis harus melaksanakan siklus PDCA (Plan Do Check
Action)
e. Citra Puskesmas Pelas harus ditingkatkan dengan mutu dan kinerja pelayanan yang baik.

10. PENUTUP
Berdasarkan hasil Tinjauan Manajemen ini dapat dilihat mutu dan kinerja pelayanan
Puskesmas Pelas. Diharapkan semua karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
sesuai Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Pelas. Rekomendasi perbaikan dalam
peningkatan mutu agar dilakukan dan dilaksanakan.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pelas Ketua Mutu

dr. Lina Yohan Wilujeng dr. Sulistyono

NIP. 198106212010012014 NIP. 196406071989031018

47