LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

An. HA DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 – 17 JUNI 2022

Oleh
Nama : Ni Putu Sri Arya Trisnawati
Kelas : B13A
NIM : 219012829

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIRA MEDIKA BALI DENPASAR
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
AKUT LIMFOBLASTIK LEUKEMIA (ALL)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) atau Leukemia Limfoblastik Akut
(LLA) merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan
akumulasi sel-sel patologis dari system limfopoetik yang mengakibatkan
organomegali dan kegagalan organ (NANDA, 2015).
Leukemia merupakan sekelompok penyakit neoplastik yang beragam yang
ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel – sel
pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Leukemia ini merupakan
penyakit proliferasi neoplastik yang sangat cepat dan progresif, yang ditandai oleh
proliferase abnormal dari sel – sel hematopoitik yang menyebabkan infiltrasi yang
progresif pada sumsum tulang (Purba dkk, 2020).
Jadi dapat kita simpulkan bahwa leukemia adalah penyakit akibat terjadinya
proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit
jumlah yang berlebihan dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya
berakhir fatal.

2. Tanda dan Gejala

Adapun tanda dan gejala dari leukimia sebagai berikut (Nuratif dan Kusuma, 2015) yaitu:
a. Leukemia Granulositik Kronik (LGK)
LGK adalah suatu penyakit mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan
seri granulosit yang relatif matang. Gejala LGK antara lain rasa lelah, penurunan BB, rasa
penuh di perut dan mudah berdarah. Pada pemeriksaan fisis hamper selalu ditemukan
splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Juga sering didapatkan nyeri tekan pada tulang dada
dan hepatomegali. Kadang-kadang ada purpura, perdarahan retina, panas, pembesaran
kelenjar getah bening dan kadang-kadang priapismus.
b. Leukemia mieloblastik akut (LMA)
Gejala penderita LMA antara lain rasa lelah, pucat, nafsu makan hilang, anemia,
petekie, perdarahan, nyeri tulang, infeksi, pembesaran kelenjar getah bening,
limpa, hati dan kelenjar mediastinum. Kadang-kadang juga ditemukan hipertrofi
gusi, khususnya pada leukemia akut monoblastik dan mielomonositik.
 c. Leukemia limfositik kronik (LLK)
Gejala LLK antara lain limfadenopati, splenomegali, hepatomegali, infiltrasi alat
tubuh lain (paru, pleura, tulang, kulit), anemia hemolitik, trombositopenia,
hipogamaglobulinemia dan gamopati monoklonal sehingga penderita mudah
terserang infeksi.
d. Leukemia limfoblastik akut (LLA)
Gejala penderita LLA adalah sebagai berikut: rasa lelah, panas tanpa infeksi,
purpura, nyeri tulang dan sendi, macam-macam infeksi, penurunan berat badan
dan sering ditemukan suatu masa yang abnormal. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan splenomegali (86%), hepatomegali, limfadenopati, nyeri tekan tulang
dada, ekimoses dan perdarahan retina.

3. Etiologi
Menurut Firani (2018), penyebab leukemia belum diketahui secara pasti
banyak hal yang mempengaruhi diantaranya:
a. Genetik
1) Keturunan
 Adanya Penyimpangan Kromosom
Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya
pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma
Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-
Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis.
Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan
informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola
kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy.
 Saudara kandung
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik
dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal
ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi
2) Faktor Lingkungan
Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom
dapatan, misal: radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan
insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ALL.
b. Virus
Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus
menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia
menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi
tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang
merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. Salah satu virus
yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell
Leukemia. Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia.

c. Bahan Kimia dan Obat-obatan

1) Bahan Kimia
Paparan kromis dari bahan kimia (misal: benzen) dihubungkan dengan
peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering
terpapar benzen. Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko
tinggi dari AML, antara lain: produk – produk minyak, cat, ethylene oxide,
herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik
2) Obat-obatan
Obat-obatan anti neoplastik (misal: alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat
mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML.
Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan
kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML
d. Radiasi
Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada
pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus
lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat
dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien
yang mendapat terapi radiasi misal: pembesaran thymic, para pekerja yang
terekspos radiasi dan para radiologis.
e. Leukemia Sekunder
Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain
disebut Secondary Acute Leukemia (SAL) atau treatment related leukemia.
Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker
payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk
golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA.
 f. Faktor lain
Penyebab ALL sampai sekarang belum diketahui dengan jelas, diduga
kemungkinan besar karena virus (virus onkologik), faktor lain yang turut berperan
adalah:
1) Faktor eksterogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (bentol,
arsen, preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).
2) Faktor endogen seperti Ras (orang Yahudi mudah menderita).

4. Patofisiologi
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan
leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah
normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang.
Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana
pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagis epanjang jalur tunggal
khusus.
Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang
tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada
tulang-tulang yang panjang. ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan
kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam
sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal.
Derajat kementahannya merupakan petunjuk untk menentukan/meramalkan
kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan
biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil
seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan
sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan
limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre-B, early B,
sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga
berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit
imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan
limfosit T supresor.
Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular
sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali.
Sakit tulang juga sering dijumpai. Jugaa timbul serangan pada susunan saraf pusat,
yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan penglihatan (Nuratif dan
Kusuma, 2015).
5. Pathway
FACTOR PENCETUS
Sel neoplasma
- Genetik - kelainan kromosom
berproliferasi didalam
- Radiasi - infeksi virus
- Obat – obatan - paparan bahan kimia
sumsum tulang

Infiltrasi sumsum tulang Penyebaran ekstramedular Sel onkogen

Pertumbuhan berlebih
Melalui sirkulasi darah Melalui sistem limfatik

Kebutuhan nutrisi
Pembesaran hati dan Nodus limfe
meningkat
limfe

Limfadenopati
Hepatosplenomegali
Hipermetabolisme

Penekanan ruang Peningkatan tekanan

abdomen intra abdomen
Defisit Hipertermia
Sel normal digantikan Nutrisi (D.0130)
Nyeri Akut (D.0077)
oleh sel kanker (D.0019)

Depresi produksi Suplai oksigen ke Perfusi perifer tidak

sumsum tulang jaringan inadekuat efektif (D.0009)

Penurunan eritrosit Risiko perdarahan (D.0012)

Anemia
Penurunan trombosit
Trombositopenia Kecenderunga perdarahan

Penurunan fungsi
leukosit Daya tahan tubuh turun Risiko infeksi (D.0142)

Infiltrasi periosteal Kelemahan tulang

Tulang lunak dan lemah Risiko jatuh (D.0143)

Fraktur fisiologis

Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

6. Klasifikasi
Leukemia dibagi menjadi beberapa klasifikasi (Purba dkk, 2020) yaitu:
a. Leukimia limfositik akut (LLA)
LLA sering menyerang pada masa anak-anak dengan persentase 75% - 80%.
LLA menginfiltrasi sumsum tulang oleh sel limfoblastik yang menyebabkan
anemia, memar (trombositopeni), dan infeksi. Limfoblas biasanya di temukan
dalam darah tepi dan selalu ada di sumsum tulang, hal ini mengakibatkan
terjadinya limfedenopati, splenomegali, dan hepatomegaly.

b. Leukemia mielositik akut (LMA)

LMA disebut juga leukemia mielogenus akut atau leukemia granulositik akut
(LGA) yang dikarakteristikkan oleh produksi berlebihan dari mieloblast. LMA
sering terjadi pada semua usia, tetapijarang terjadi pada anak-anak. Mieloblast
menginfiltrasi sumsum tulang dan ditemukan dalam darah. Hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya anemia, perdarahan, dan infeksi.
 c. Leukimia limfositik kronis (LLK)
LLK terjadi pada manula dengan limfadenopati generalisata dan peningkatan
jumlah leukosit disertai limfositosis. Perjalanan penyakit biasanya jinak dan
indikasi pengobatan adalah hanya jika timbul gejala.

d. Leukimia mielositik kronis (LMK)

Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa dan dapat juga terjadi pada anak-
anak, namun sangat sedikit kemungkinannya. Adanya kromosom Philadelphia
pada sel-sel darah. Ini adalah kromosom abnormal yang ditemukan pada sel-sel
sumsum tulang.

7. Pemeriksaan diagnostik
Adapun pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan diagnostik pada penderita leukemia
sebagai berikut (Nuratif & Kusuma, 2015; Ngastyah, 2005) yaitu :
a. Pemeriksaan darah tepi
Adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran
darah tepi yang monoton, terdapat sel blast, yang merupakan gejala patogonomik
untuk leukimia.
 b. Sumsum tulang
Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton yaitu
hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis, sedangkan sistem lain terdesak
(apabila sekunder).
c. Biopsi limfe
Pemeriksaan ini memperlihatkan proliperasi sel leukemia dan sel yang berasal dari
jaringan limfe yang mendesak, seperti limfosit normal, Res, granulosit dan pulp
cell.
d. Cairan serebrospinalis
Bila terdapat peninggian jumlah sel patologis dan protein, berarti suatu leukemia
meningeal. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat pada perjalanan penyakit baik
dalam keadaan remisi maupun keadaan kambuh. Untuk mencegahnya diberikan
metrotreksat (MTX) secara intra tekal.

8. Penatalaksanaan
Pengobatan pada penderita leukemia dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu
antara lain sebagai berikut :
a. Kemoterapi dengan obat
Penggunaan ini bersifat menyerang dan menghancurkan sel-sel kanker patologis
yang menyerang akan tubuh. Nah kalau tadi penggunaan kemoterapi dapat
mengakibatkan kanker baru memang benar. Biasanya penggunaan obat ini
ditambahkan dengan obat penghambat munculnya penyakit baru. Biasanya obat
yang digunakan adalah hydrea / hydroksiurea, mercapto purinetol dan myleran.
Rosy Periwinkle di hutan madagaskar sering juga digunakan untuk penyembuhan
Leukemia ini. Sayangnya tumbuhan ini terancam punah.
b. Transplantasi Sumsung tulang belakang
Biasanya adalah sumsum tulang belakang dari saudara kandung atau saudara
dekat. Keuntungannya adalah sisem imun tidak akan aktif untuk membunuh sel
hasil transplantasi. Kerugiannya sendiri adalah sel yang akan berfungsi dalam
waktu yang sangat lama, tidak akan berfungsi dengan baik dalam waktu yang
singkat.
c. Radioterapi
Untuk menghancurkan dan menghambat pertumbuhan sel-sel kanker.
d. Terapi terfokus
 Untuk menyerang bagian-bagian rentan dalam sel-sel kanker.
e. Terapi biologis
Untuk membantu sistem kekebalan tubuh mengenali dan menyerang sel-sel
kanker.

9. Komplikasi
Adapun komplikasi dari leukemia ada beberapa yaitu sebagai berikut:
a. Kelelahan (fatigue). Jika leukosit yang abnormal menekan sel-sel darah merah,
maka anemia dapat terjadi. Kelelahan merupakan akibat dari kedaan anemia
tersebut. Proses terapi Leukemia juga dapat meyebabkan penurunan jumlah sel
darah merah.
b. Pendarahan (bleeding). Penurunan jumlah trombosit dalam darah
(trombositopenia) pada keadaan Leukemia dapat mengganggu proses hemostasis.
Keadaan ini dapat menyebabkan pasien mengalami epistaksis, pendarahan dari
gusi, ptechiae, dan hematom.
c. Rasa sakit (pain). Rasa sakit pada leukemia dapat timbul dari tulang atau sendi.
Keadaan ini disebabkan oleh ekspansi sum-sum tulang dengan leukosit abnormal
yang berkembang pesat.
d. Pembesaran Limpa (splenomegali). Kelebihan sel-sel darah yang diproduksi saat
keadaan leukemia sebagian berakumulasi di limpa. Hal ini menyebabkan limpa
bertambah besar, bahkan beresiko untuk pecah.
e. Stroke atau clotting yang berlebihan (excess clotting). Beberapa pasien dengan
kasus leukemia memproduksi trombosit secara berlebihan. Jika tidak
dikendalikan, kadar trombosit yang berlebihan dalam darah (trombositosis) dapat
menyebabkan clot yang abnormal dan mengakibatkan stroke.
f. Infeksi. Leukosit yang diproduksi saat keadaan leukemia adalah abnormal, tidak
menjalankan fungsi imun yang seharusnya. Hal ini menyebabkan pasien menjadi
lebih rentan terhadap infeksi. Selain itu pengobatan leukemia juga dapat
menurunkan kadar leukosit hingga terlalu rendah, sehingga sistem imun tidak
efektif.
g. Kematian.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Penting dilakukan Pengkajian terhadap Klien secara holistik (Biologis, Psikologis,
Social dan Spiritual) untuk mendapatkan data yang lengkap dan sistematis. Adapun
metode yang dapat dipakai dalam Proses Pengkajian yaitu :
a. Status kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
2) Status kesehatan masa lalu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat kehamilan dan kelahiran
5) Riwayat imunisasi
b. Pola kebutuhan dasar
1) Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi
terhadap arti kesehatan, dan piñata laksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan. Komponen:
a) Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,
b) Alasan kunjungan dan harapan,
c) Gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang
dilakukan:
- Kepatuhan terhadap pengobatan
- Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan
- Penggunaan obat resep dan warung,
- Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan
frekuensi (misal: rokok, alkohol)
- Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko
timbulnya penyakit
- Gambaran kesehatan keluarga
2) Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan
menelan, mual / muntah, kebutuhan julah zat gizi, masalah / penyembuhan kulit,
akanan kesukaan. Komponen:
a. Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)
 b. Tipe dan intake cairan
c. Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang
mempengaruhi makan dan nafsu makan
d. Penggunaan obat diet
e. Makanan Kesukaan, Pantangan, alergi
f. Penggunaan suplemen makanan
g. Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
h. Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak, gatal)
i. Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
j. Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit sensori,
penurunan mobilitas)
3) Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit. Komponen:
a. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
b. Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk
miksi
c. Gambaran pola BAB, karakteritik
d. Penggunaan alat bantu
e. Bau badan, Keringat berlebih, lesi & pruritus
4) Aktivitas-Latihan
Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi.
Komponen:
a. Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga
b. Aktivitas saat senggang/waktu luang
c. Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri dada,
palpitasi, nyeri pada tungkai, gambaran dalam pemenuhan ADL :  Level
Fungsional (0-IV), Kekuatan Otot (1-5)
5) Tidur-Istirahat
Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi.
Komponen:
a. Berapa lama tidur dimalam hari
b. Jam berapa tidur-Bangun
c. Apakah terasa efektif
d. Adakah kebiasaan sebelum tidur
 e. Apakah mengalami kesulitan dalam tidur
6) Kognitif-Persepsi
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil penciuman,
persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan. Komponen:
a. Kemampuan menulis dan membaca
b. Kemampuan berbahasa
c. Kemampuan belajar
d. kesulitan dalam mendengar
e. Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
f. Bagaimana visus
g. Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
h. Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas, nyeri
i. Apakah merasa nyeri (Skala dan karaketeristik)
7) Persepsi Diri – Konsep Diri
Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan, harga
diri, gambaran diri dan perasaan terhadap diri sendiri. Komponen:
a) Bagaimana menggambarkan diri sendiri
b) Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri
c) Apa hal yang paling menjadi pikiran
d) Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana
gambarannya
8) Peran – Hubungan
Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya.
Komponen:
a) Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama)
b) Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas?
c) Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling
keterikatan
d) Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik
e) Bagaimana keadaan keuangan
f) Apakah mempunyai kegiatan sosial?
9) Seksualitas – Reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi.
Komponen:
 a) Apakah kehidupan seksual aktif
b) Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
c) Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan
seks
d) Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/ menopause
riwayat kehamilan, masalah terkait dengan haid
10) Koping – Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem
pendukung. Komponen:
a) Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa tahun
terakhir
b) Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan? efektif?
c) Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai
sekarang?
d) Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
e) Adakah penggunaan obat/zat tertentu
11) Nilai – Kepercayaan
Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam
hidup. Komponen:
a. Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan
b. Adakah tujuan, cita-cita, rencana di masa yang akan datang
c. Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh
d. Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup? Gambarkan
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pada penderita leukemia tampak lemah, kesadaran
bersifat composmentis selama belum terjadi komplikasi.
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah: tidak normal (TD normal 120/80 mmHg)
Nadi: bisa meningkat
Suhu: meningkat jika terjadi infeksi
RR: Dispneu, takhipneu
3) Pemeriksaan fisik Head To Toe
a) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi : Perhatikan bentuk kepala apakah simetris atau tidak. Biasanya
pada penderita leukemia betuk kepala simetris. Rambut:
Perhatikan keadaan rambut mudah dicabut atau tidak,warna,
hygiene
Palpasi : Palpasi nyeri tekan, ada atau tidak. Biasanya pada penderita
tidak ada nyeri tekan.
b) Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Palpebra : Perhatikan kesimetrisan kiri dan kanan
Konjungtiva : Anemis atau tidak. Pada penderita leukemia akan ditemukan
konjungtiva yang anemis.
Sclera : Ikterik atau tidak. Sclera penderita leukemia akan terlihat
tidak ikterik.
c) Pemeriksaan Hidung
Inspeksi kesimetrisan bentuk hidung, mukosa hidung, palpasi adanya
polip. Penderita leukemia memiliki pemeriksaan hidung yang normal.
d) Pemeriksaan Mulut
Inspeksi apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri ),
perdarahan gusi. Biasa papa penderita leukemia, ditemukan bibir pucat,
sudut – sudut bibir pecah – pecah.
e) Pemeriksaan Telinga
Inspeksi simetris kiri dan kanan, sirumen. Palpasi nyeri tekan. Periksa
fungsi pendengaran dan keseimbangan. Pada penderita leukemia biasanya
tidak ditemukan kelainan dan bersifat normal.
f) Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi adanya pembesaran getah bening kelenjer tiroid,
JVP, normalnya 5-2. Penderita leukemia tidak mengalami pembesaran
kelenjer tiroid.
g) Pemeriksaan Thorak
Jantung
Inspeksi :Iktus terlihat atau tidak, inspeksi kesimetrisan. Pada penderita
leukemia, iktus terlihat
Palpasi : Raba iktus kordis. Normalnya, iktus teraba.
Perkusi : Tentukan batas jantung.
 Auskultasi : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.
Paru – paru
Inspeksi : Kesimetrisan kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi,
biasanya normal.
Palpasi : Vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.
Perkusi : bunyi suara pekak atau normal
Auskultasi : Biasanya bunyi nafas vesikuler.
h) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Apakah dinding abdomen mengalami memar, bekas operasi,
dsb.
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Palpasi apakah ada nyeri tekan, hepar teraba atau tidak.
Biasaya terdapat nyeri tekan, dan hepar akan teraba.
Perkusi :Lakukan perkusi, biasa didapat bunyi tympani untuk semua
daerah abdomen
i) Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi kesemetrisan, palpasi adanya nyeri tekan pada ekstremitas atas
dan bawah. Biasanya pada penderita leukemia akan mengalami nyeri
pada tulang dan persendian.

d. Pemeriksaan Penunjang
1) Hitung darah lengkap Complete Blood Cell (CBC). Anak dengan CBC kurang dari
10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik; jumlah lekosit
lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur,
hitung darah lengkap biasanya juga menunjukkan normositik, anemia normositik.
2) Hemoglobulin: dapat kurang dari 10 gr/100ml
3) Retikulosit: jumlah biasaya rendah
4) Trombosit: sangat rendah (< 50000/mm)
5) SDP: mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immature
6) PTT: memanjang
7) LDH: mungkin meningkat
8) Asam urat serum: mungkin meningkat
9) Muramidase serum: pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik
10) Copper serum: meningkat
 11) Zink serum: menurun

2. Diagnosa
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia,
neoplasma).
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
d. Risiko perdarahan
e. Risiko infeksi
f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin.
g. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
h. Resiko jatuh

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut Luaran Utama: Tingkat Nyeri
berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan
agen pencedera keperawatan selama …x…
fisiologis (mis. diharapkan pengalaman sensorik
inflamasi, iskemia, atau emosional yang berkaitan
neoplasma) dengan kerusakan jaringan actual
atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
dan konstan .
Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Sikap protektif menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
 Kesulitan tidur menurun (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
2. Indentifikasi skala nyeri,
3. Identifikasi renpon nyeri non verbal
4. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan Teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresure, terapi music, bio
feed back, terapi pijat, aroma terapi,
Teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontron lingkungan yang memberat
rasa nyari (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan Teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik (jika
perlu)
Defisit Nutrisi Luaran Utama: status nutrisi Manajemen Nutrisi
berhubungan Setelah diberikan asuhan Observasi
dengan keperawatan selama …x… 1.Identifikasi status nutrisi
Ketidakmampuan diharapkan keadekuatan asupan 2.Identifikasi alergi dan intoleransi
menelan makanan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan makanan
metabolisme 3.Identifikasi makanan yang disukai
Kriteria Hasil : 4.Monitor asupan makanan
 Porsi makanan yang dihabiskan 5.Monitor berat badan
meningkat (5) 6.Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Berat badan membaik (5) Terapeutik
 Indeks Masa Tubuh (IMT) 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
membaik (5) jika perlu
2.Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
3.Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5.Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
2.Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetic) jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
1.Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
2.Monitor adanya mual muntah
3.Monitor berat badan
4.Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum
Terapeutik
5.Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan , jika perlu
6.Hidangkan makanan secara menarik,
7.Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai.
Edukasi
8.Jelaskan jenis makanan yang bergisi
tinggi, namun tetap terjangkau
9.Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
Gangguan Luaran Utama : Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi
Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
Berhubungan selama …x… diharapkan kemampuan 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan Penurunan dalam gerakan fisik dari suatu atau fisik lainnya
kekuatan otot lebih ekstremitas secara mandiri 2. identifikasi toleransi fisik melakukan
Kriteria Hasil : ambulasi
 Pergerakan ekstremitas
meningkat (5)
3. monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
 kekuatan otot meningkat (5)
Terapeutik
 rentang gerak (ROM) 1. fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
meningkat (5) bantu
 nyeri menurun (5) 2. fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
 kelemahan fisik menurun (5) perlu
Edukasi
1. jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. anjurkan melakukan ambulasi dini
3. ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Dukungan Mobilisasi
Observasi
4. Identifikasi fisik melakukan pergerakan
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah
Terapeutik
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

Risiko Infeksi Luaran utama: Tingkat infeksi Managemen Imunisasi/ vaksinasi

Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama ….x… diharapkan derajat
infeksi berdasarkan observasi atau
sumber informasi
Kriteria Hasil:
 Demam menurun (5)
 Kemerahan menurun (5)
 Nyeri menurun (5)
 Bengkak menurun (5)
 Kadar sel darah putih membaik
(5)
Observasi
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
2. Identifikasi kontra indikasi pemberian
imunisasi (mis. Reaksi anafilaksis
terhadap vaksin sebelumnya dan/ sakit
parah dengan/ tanpa demam)
3. Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
4. Berikan suntikan pada bayi dibagian
paha anterolateral
5. Dokumentasikan informasi vaksinasi
(mis. Nama produsen, tanggal
kadaluarsa)
6. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
7. Jelaskan tujuan, manfaat reaksi yang
 terjadi, jadwal, dan efek samping
Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area
edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
5. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
Resiko Pendarahan Luaran Utama: Tingkat Bleeding precautions
Berhubungan Perdarahan 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
dengan : Setelah dilakukan asuhan 2. Catat Hb dan HT sebelum dan sesudah
Gangguan keperawatan selama …x… terjadinya perdarahan
koagulasi diharapkan kehilangan darah baik 3. Monitor nilai lab (Koagulasi) yang
(misalnya internal (terjadi di dalam tubuh) meliputi PT, PTT, Trombosit
trombositopenia) maupun eksternal (terjadi diluar 4. Pertahankan bedrest selama perdarahan
tubuh) aktif
Kriteria Hasil : 5. Kolaborasi dalam pemberian produk
 Kelembapan membrane darah (platelet atau fresh frezen plasma)
mukosa meningkat (5) 6. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
 Kelembapan kulit meningkat menyebabkan perdarahan
(5) 7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Hemoptisis intake makanan yang banyak
mengandung vitamin K
Bleeding reduction :
8. Identifikasi penyebab perdarahan
9. Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamika (Cvp, pulmonary
capillary atau artery wedge pressure)
10. Monitor status caitran yang meliputi
intake dan output
11. Pertahankan patensi IV line
Perfusi Perifer Tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Sirkulasi
Efektif Berhubungan selama .....x ...... diharapkan perfusi Observasi
dengan : Penurunan perifer meningkat dengan kriteria hasil 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
konsentrasi : perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
haemoglobin 1. Denyut nadi perifer meningkat suhu, ankle-brachial index)
2. Penyembuhan luka meningkat 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
3. Sensasi meningkat sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
4. Warna kulit pucat menurun tua, hipertensi dan kadar kolesterol
5. Edema perifenr menurun tinggi)
6. Nyeri ekstremitas menurun 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
7. Parastesia menurun bengkak pada ekstremitas
8. Kelemahan otot menurun Terapeutik
9. Kram otot menurun 1. Hindari pemasangan infus atau
10.Neekrosis menurun pengambilan darah di area
11.Pengisian kapiler membaik keterbatasan perfusi
 12.Akral membaik
13.Turgor kulit membaik
14.Tekanan darah sistolik membaik
15.Tekanan darah diastolik membaik
16.Tekanan arteri rata-rata membaik
17.Indeks anle-brachial membaik
Hipertermia Setelah diberikan asuhan
berhubungan keperawatan selama .....x ......
dengan penyakit diharapkan termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun
4. Akrosianosis menurun
5. Konsumsi oksugen menurun
6. Piloereksi menurun
7. Vasokontriksi perifer menurun
8. Kulit memorata menurun
9. Pucat menurun
10. Tachikardia menurun
11. Tachipnea menurun
12. Bradikardia menurun
13. Dasar kuku sianosis menurun
14. Suhu tubuh membaik
15. Suhu kulit membaik
16. Pengisian kapiler membaik
17. Ventilasi membaik
18. Tekanan darah membaik
Risiko jatuh Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh Observasi :
selama …x … jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (Mis.usia <
jatuh menurun dengan kriteria hasil:
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dngan keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area yang cedera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Ajnjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurunan kolesterol jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beda
7. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
8. Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
9. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)
Manajemen Hipertermia
Observasi
1. Identifikasi penyebab hiperteria (mis.
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Montor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat
hipernatremia
6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
9. Berikan cairan oral
10. Ganti lnen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
11. Lakukan pendinginan ekstrnal (mis.
selimut hipotermia atau blanket
cooling, kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
12. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antipiretik
2 tahun)
 1. Jatuh dari tempat tidur menurun 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali
2. Jatuh saat duduk menurun setiap shift
3. Jatuh saat berjalan menurun 3. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan
skala (Humpty Dumpty Scale)
Terapeutik :
1. Orientasikan ruangan pada keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kunci roda
selalu dalam keadaan terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah.
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
3. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil perawat

4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap
pasien. ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan
diantaranya: intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi :
keterampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi
intervensi dan respon pasien. pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara
kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan
perawatan yang muncul pada pasien.

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya
sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien. Hasil yang diharapkan pada klien dengan leukemia
adalah:
a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
b. Berpartisipasi dalam aktifitas sehari-sehari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan
peningkatan toleransi aktifitas.
c. Anak tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan.
d. Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah
e. Membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman
f. Masukan nutrisi adekuat
g. Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunjukkan bukti-bukti
ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan perasaan tidak nyaman.
h. Anak mengungkapkan masalah yang berkaitan dengan kerontokan rambut, anak
membantu menentukan metode untuk mengurangi efek kerontokan rambut dan
menerapkan metode ini dan anak tampak bersih, rapi, dan berpakaian menarik.
i. Anak dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukkan
pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Betz Lynn.C & Sowden.A Linda. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC.

Ngastyah. 2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Novi Khila Firani. 2018. Mengenali Sel – Sel Darah dan Kelainan Darah. Malang :
UB Press.

Nuratif Huda. A & Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 2. Jogjakarta :
Medication.

Purba dkk. 2020. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Yayasan Kita Menulis.

Sunaryati shinta.S. 2014. Penyakit Paling Sering Menyerang dan Sangat Mematikan.
Jogjakarta : Flash Books.

Tarwoto dan Wartonah. 2008. Keperawatan Medikal Bedah gangguan

Hematologi. Jakarta : Trans Info Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta. DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.
DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
An. HA DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)
DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 – 17 JUNI 2022

Nama Mahasiswa : Ni Putu Sri Arya Trisnawati

NIM : 219012829
Tempat Praktek : Ruang Pudak RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2022
Praktik : 13 Juni 2022 s/d 2 Juli 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HA
No Rekam Medis : 22007147
Tempat/ tanggal lahir : NTB/ 23 Agustus 2020
Umur : 1 Tahun 9 Bulan 25 Hari
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Indonesia
Agama : Islam
Nama Ayah : Bp. YI
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Swasta
Alamat/ no telp : Kembang Kerang I Desa Aik Dareq Lombok Tengah NTB /
Yayasan Kanker Anak Bali Jln P Morotai/ 081805728737
Tanggal MRS : 10 Juni 2022
Diagnosa medis : Trombositopenia berat et causa keganasan (ALL) + ALL high
risk minggu ke 2 + gizi baik

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : pasien dikatakan oleh ibunya mengalami bintik kemerahan pada badan
Saat pengkajian : pasien dikatakan oleh ibunya rewel dan meringis kesakitan
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pasien dibawa oleh ibunya ke triage anak RSUP Sanglah pada tanggal 10 Juni 2022
pukul 17.00 Wita dengan keluhan bintik kemerahan pada tangan sejak kurang lebih 9 jam
sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Bintik kemerahan tidak hilang dengan penekanan.
Tidak ada bintik kemerahan pada tempat lain. Lebam ada pada punggung kaki kanan dan
kiri. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, BAB hitamdan BAK kemerahan. Terdapat
benjolan pada siku bagian dalam, punggung tangan, dan punggung kaki. Benjolan timbul
pada tempat – tempat bekas suntikan. Pasien dikatakan pada akhir bulan April 2022
dirawat di RS Mataram dengan keluhan demam, dilakukan pemeriksaan darah dan
dikatakan hasilnya mengarah ke keganasan, kemudian pasien dirujuk ke RSUP Sanglah.
Pasien terdiagnosa ALL high risk di RSUP Sanglah sejak Mei 2022, pasien dikatakan
kontrol ke Poliklinik hemato anak sesuai jadwal dan saat ini dengan pengobatan
kemoterapi oral dexametason 2-2-2 tablet sejak tanggal 4 Juni 2022. Kemudian pada
tanggal 10 Juni 2022 pada pukul 21.30 Wita pasien dipindahkan ke ruang Pudak. Pada
tanggal 14 Juni 2022 pukul 09.00 pasien mendapatkan terapi obat kemoterapi secara
intratekal dan saat pengkajian pukul 14.00 Ibu mengatakan pasien lebih rewel dari
biasanya, terlihat gelisah dan meringis.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)

Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)

b. Intra dan post natal

Intranatal
• Lama persalinan : 38 Minggu
• Saat persalinan : matur
• Komplikasi persalinan : Tidak Ada
• Terapi yang diberikan : Tidak Ada
• Cara melahirkan : Pervaginam normal
Dengan vakum ekstraksi (-) Operasi caesar (-)

Tempat melahirkan : Bidan Praktek Swasta

Postnatal
• Usaha nafas : Tanpa bantuan.
• Kebutuhan resusitasi : tidak ada
• Apgar skor : normal
• Bayi langsung menangis : ya/ tidak
 • Tangisan bayi : kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir :
• Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )

• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )

• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( )

a. Penyakit yang pernah diderita : Pasien terdiagnosis ALL high risk sejak Mei 2022
b. Hospitalisasi : Ibu Pasien mengatakan pada akhir bulan April 2022
pasien sempat dirawat di RS Mataram dengan
keluhan Demam kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah
dan dirawat di Ruang Pudak kurang lebih 2 minggu
untuk penegakan diagnosis.
c. Operasi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
dilakukan operasi
d. Injuri/ kecelakaan : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
mengalami kecelakaan dan tidak pernah mengalami
cedera pada organ tubuh.
e. Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai
alergi seperti alergi terhadap makanan , obat-obatan,
dan cuaca.
f. Imunisasi : Imunisasi BCG, Polio 4x, Hepatitis 4x, DPT 3x,
Campak 1x
g. Pengobatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi
MTX - IT 8 mg Intratekal Kemoterapi
Dexametason 0.8 mg Intratekal Kemoterapi
Dexametason 2-2-2 tablet sediaan 0,5 mg Oral Kemoterapi

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan anaknya lahir dengan berat badan 3200 gram dan panjang 49 cm.
Ibu pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan perkembangan anaknya tidak ada
masalah dan sesuai dengan umur anaknya. Tidak ada kelainan pertumbuhan pada
anaknya.
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)
a. Sosial
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa mencontoh / menirukan aktivitas
sehari hari seperti makan menggunakan sendok/garpu, membuka pakaian dan
menyuapi boneka
b. Motorik halus
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa mencorat coret, mengmbil manik –
manik dan menunjukkannya, menyusun menara 2 – 4 kubus
c. Bahasa
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah bisa mengartikan 6 kata
d. Motorik kasar
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mampu berlari dan menaiki tangga dengan
bantuan

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Ibu pasien mengatakan bahwa tidak
menggunakan jasa pengasuh anak.
b. Pembawaan secara umum : Ibu pasien mengatakan mendidik anak dengan
tegas dan penuh kasih sayang.
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan
anaknya dengan anggota keluarga lainnya tidak
ada masalah.
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan bahwa hubungan
anaknya dengan teman sebayanya baik-baik
saja dan tidak ada masalah.
VIII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi :
Ibu pasien mengatakan suaminya bekerja sebagai pegawai swasta dan pendapatanya
cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Ibu pasien mengatakan sebagai Ibu rumah tangga.
b. Lingkungan rumah :
Ibu pasien mengatakan bahwa selalu menjaga kebersihan lingkungan tempat
tinggalnya agar nyaman.
c. Penyakit keluarga :
 Ibu pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit
menular ataupun penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militus, dll
d. Genogram :

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

--------------- : Tinggal satu Rumah

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit langsung di bawa
ke dokter atau ke rumah sakit.

Saat sakit : ibu pasien mengatakan saat anaknya demam, flu, diare pasien langsung
dibawa ke puskesmas terdekat.

Saat pengkajian : ibu pasien mengatakan bahwa ia mempercayakan pengobatan dan

perawatan pasien kepada dokter dan perawat di RSUP. Ibu berharap agar anaknya cepat
sembuh

b. Nutrisi (makanan dan cairan) :

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya aktif minum ASI, makan bubur teratur
2 – 3 kali sehari dengan porsi lauk sayur dan terkadang buah, minum air putih kurang
lebih 3 - 4 gelas perhari (600 cc).
 Saat sakit : Ibu mengatakan anak kurang mau makan bubur, hanya minum susu dan
ASI.
Saat pengkajian : Ibu pasien mengatakan anakanya tidak mau makan bubur, tapi hanya
minum ASI dan susu yang didapat daari RS. ASI dikatakan keluar tidak banyak oleh
Ibu Pasien dan pasien mampu menghabiskan susu yang didapat di RS yaitu 120 mL
tiap 3 jam (960 mL/hari).

c. Aktifitas :
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya sangat aktif, pasien
sering bermain di halaman rumah bersama kakak pasien.
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan saat sakit pasien tidak bisa bermain aktif karena
kondisinya lemah, pasien dikatakan lebih banyak bermain di tempat tidur.
Saat pengkajian : Ibu pasien mengatakan setelah dilakukan pemberian obat kemoterapi
secara intratekal pasien lebih rewel dari biasanya, pasien terlihat gelisah dan meringis.
Didapatkan skala nyeri 4 (F1L0A1C1C1) dan skor risiko jatuh 18 dengan Humpty
Dumpty Scale.

d. Tidur dan istirahat :

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur jam 21.00 wita dan bangun pada
pukul 07.00 wita, ibu pasien juga mengatakan anaknya sering istirahat tidur siang,
kurang lebih 30 – 60 menit
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan sejak awal dirawat di rumah sakit anaknya tidur
harus bersama Ibunya dan sambil menyusui dan pasien mampu tidur siang ±1-2 jam.
Saat pengkajian : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur harus bersama Ibunya dan
sambil menyusui.

e. Eliminasi :
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya biasanya BAB 1 kali sehari, BAB
normal lembek, warna dan bau khas feses, tidak terdapat darah ataupun lendir, BAK 5-
6 kali sehari berwarna kuning dan bau khas urine.
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit anakanya BAB 1x dalam 2
hari, lembek warna dan bau khas feses tidak ada darah ataupun lendir , BAK 5-6 kali
sehari warna kuning bau khas urine.
 Saat pengkajian : Ibu mengatakan pasien BAB 1 kali dalam 2 hari, konsistensi lembek,
warna kuning dan bau khas feses, tidak ditemukan darah ataupun lendir, BAK 5 – 6 kali
sehari warna kuning dengan bau khas urine.

f. Pola hubungan :
Ibu pasien mengatakan lebih dekat dengan ibunya, dan anaknya memiliki hubungan
baik dengan anggota keluarga.
g. Kognitif :
Kognitif : Ibu pasien mengatakan tahu tentang penyakit yang sedang diderita oleh
anakanya saat ini.
Persepsi : Ibu pasien mengatakan ingin merawat anaknya sampai sembuh.
h. Konsep diri :
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien ingin cepat pulang dan bisa bermain dengan
kakaknya.
i. Seksual :
Ibu pasien mengatakan anaknya berjenis kelamin laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan.
j. Nilai :
Ibu pasien mengatakan semua keluarga beragama islam dan percaya akan adanya
kekuasaan Allah yang membantu kesembuhan anaknnya.

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : Tampak lemah
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
TD : 105/45 mmHg Nadi : 130 x/menit RR: 26 x/menit
BB : 10,5 kg TB : 82 cm Suhu badan :
36,8 o C
LLA : 14 cm LK : 48 cm LP: 59 cm

b. Kepala : bentuk normochepal

c. Mata : bentuk simetris, konjungtiva tampak pucat, sklera tampak normal.
d. Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, pendengaran baik.
e. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret.
f. Mulut : tampak bersih, gigi tumbuh belum lengkap (tumbuh 8 gigi), tidak ada
stomatitis.
g. Leher terdapat pembesaran pada kelenjar limfe bagian leher kiri.
h. Dada :
 Paru-paru :

Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak sianosis.

Palpasi : tidak ada trauma ataupun benjolan.

Perkusi : Sonor di semua lapang dada.

Auskultasi : suara napas bronkhovesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tampak pada intercosta 4, simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : suara jantung dullnes

Auskultasi :S1-S2 Reguler

i. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada memar atau lesi
Auskultasi : Bising Usus 16 kali permenit
Palpasi : teraba pembesaran organ hati
Perkusi : timpani
j. Genetalia : tampak bersih
k. Ekstremitas :
Atas : tidak bisa bergerak aktif dan terpasang infus, akral hangat, CRT kurang dari 2
detik, terdapat petekie.
Bawah : Bisa bergerak , tidak ada pembengkakan, akral teraba hangat, terdapat
memar pada tempat bekas tusukan jarum.
- Kaku kuduk (-) : Tanda kaku kuduk negatif
- Kernig Sign (-) : Tanda kerniq sign negative karena didapatkan ekstensi sendi lutut dan
kaki sempurna.
- Brudzinski 1 (-) : Tanda brudzinski negative karena tidak ada gerakan fleksi dari sendi
lutut panggul saat kepala difleksikan hingga menyentuh dada.
- Kekuatan otot
5555 5555

5555 5555

l. Neurologi :
1) Saraf I : tidak ada kelainan fungsi penciuman.
2) Saraf II : Tes ketajaman penglihatan dalam batas normal
3) Saraf III, IV, dan VI : pupil isokor.
4) Saraf V : tidak ada kelainan.
5) Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
6) Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif atu tuli persepsi.
 7) Saraf IX dan X : Kemampuan menelan baik
8) Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokledomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII : Lidah simetris. Indra pengecapan normal.

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Laboratorium
XII. TERAPI YANG DIPEROLEH
Nama obat Dosis Rute Indikasi
MTX - IT 8 mg Intratekal Kemoterapi
Dexametason 0.8 mg Intratekal Kemoterapi
Dexametason 2-2-2 tablet sediaan 0,5 mg Oral Kemoterapi
TC 2 x 50 mL Intravena Tranfusi
Parasetamol 120 mg bila Tax ≥ 38 0C Oral Antiperitik dan
atau skala nyeri ≥ 4 analgetik

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)

XIV. ANALISIS DATA

SIGN DAN SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS : Ibu mengatakan pasien Sel neoplasma berproliferasi didalam Nyeri Akut
lebih rewel dari sumsum tulang

biasanya Penatalaksanaan medis pemberian

DO : pasien terlihat gelisah kemoterapi secara intratekal
dan meringis, skala
Adanya agen pencedera fisiologis
nyeri 4 (F1L0A1C1C1),
HR: 130 x/menit Nyeri
DS : Ibu mengatakan terdapat Kerusakan sumsum tulang akibat kanker Risiko Perdarahan
bintik – bintik merah di Hematopoiesis terhambat trombosit normal
area badan dan menurun
ekstremitas
Trombositopenia
DO : Terdapat petekie pada
badan dan ekstremitas, Faktor pembekuan darah menurun
PLT 9 103/µL
Risiko Perdarahan

DS : Ibu mengatakan pasien Adanya anemia dan trombositopenia Resiko Jatuh

post pemberian obat
MTX-IT Penurunan daya tahan tubuh

DO : pasien berusia kurang Kelemahan tulang

dari 2 tahun, Hb 9
gr/dL dan skor risiko Resiko jatuh
jatuh 18 dengan
Humpty Dumpty Scale.
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan Ibu
mengatakan pasien lebih rewel dari biasanya, pasien terlihat gelisah dan meringis,
skala nyeri 4 (F1L0A1C1C1), HR 130 x/menit.
2. Risiko perdarahan dibuktikan dengan Ibu mengatakan terdapat bintik – bintik merah di
area badan dan ekstremitas, terdapat petekie pada badan dan ekstremitas, PLT 9
103/µL.
3. Risiko jatuh dibuktikan dengan Ibu mengatakan pasien post pemberian obat MTX-IT,
pasien berusia kurang dari 2 tahun, Hb 9 gr/dL dan skor risiko jatuh 18 dengan
Humpty Dumpty score.

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri akut Setelah Manajemen Nyeri
berhubungan diberikan Observasi:
dengan agen asuhan 1. Identifikasi lokasi,
- Untuk mengetahui
pencedera keperawatan karakteristik,
sumber nyeri
fisiologis selama 3 x 24 durasi, frekuensi,
dibuktikan dengan jam diharapkan kualitas, intensitas
Ibu mengatakan tingkat nyeri nyeri,
pasien lebih rewel menurun dengan 2. Indentifikasi
- Untuk mengetahui
dari biasanya, kriteria hasil: skala nyeri,
tingkat nyeri yang
pasien terlihat - Meringis dirasakan pasien Sri
gelisah dan menurun Arya
- Gelisah 3. Identifikasi renpon - Menunjukkan
meringis, skala
menurun nyeri non verbal kondisi nyeri pasien
nyeri 4
(F1L0A1C1C1), HR - Frekuensi nadi 4. Monitor efek
membaik samping - Untuk mencegah
130x/menit
penggunaan terjadinya reaksi
analgetik alergi
Terapeutik
1. Berikan Teknik
- Memberikan terapi
non farmakologi
nyeri sesuai dengan
untuk mengurangi
usia dan
rasa nyeri (mis.
perkembangan anak
terapi music, terapi
bermain)
2. Kontrol
- Lingkungan yang
lingkungan yang nyaman mampu
memberat rasa mengurangi rasa sakit
nyari (mis. yang dirasakan
 pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
2. Jelaskan penyebab,
periode, dan - untuk meningkatkan
pemicu nyeri pemahaman orang tua
3. Jelaskan strategi pasien
meredakan nyeri - strategi yang tepat
4. Ajarkan Teknik sesuai usia anak
non farmakologis - memudahkan orang
untuk mengurangi tua untuk mencegah
rasa nyeri nyeri bertambah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik Parasetamol - untuk mengatasi nyeri
120 mg secara oral dan mencegahnya
bila skala nyeri ≥ 4 semakin nyeri
2 Risiko perdarahan Setelah Pencegahan Perdarahan
dibuktikan dengan diberikan
Ibu mengatakan asuhan 1. Monitor tanda dan 1. Guna untuk
terdapat bintik – keperawatan gejala perdarahan
mengantisipasi
bintik merah di selama 3x 24 terjadinya
area badan dan jam diharapkan pendarahan
ekstremitas, tingkat 2. Untuk mengetahui
2. Monitor nilai
terdapat petekie perdarahan nilai hematocrit dan
hematokrit/hemoglobi
pada badan dan menurun dengan hemogoblin
n sebelum dan
ekstremitas, PLT 9 kriteria hasil:
sesudah kehilangan
103/µL. - Platelet darah
membaik 3. Pertahankan bedrest Sri
- Tekanan 3. Untuk mempercepat Arya
selama perdarahan
darah proses pemulihan
4. Anjurkan
membaik meningkatkan asupan
4. Untuk mencegah
- Denyut nadi cairan untuk perdarahan saluran
apikal menghindari cerna
membaik konstipasi
5. Kolaborasi pemberian
5. Untuk membantu
produk darah TC 2 x
meningkatkan kadar
50 mL selama 2 hari.
trombosit dalam
darah pasien
3 Risiko jatuh Setelah Pencegahan jatuh
dibuktikan dengan diberikan Observasi :
Ibu mengatakan asuhan 1. Identifikasi faktor - Anak – anak dan
pasien post keperawatan resiko jatuh (Mis.usia lansia berisiko jatuh
pemberian obat selama 3x24 < 2 tahun)
MTX-IT, pasien jam diharapkan 2. Identifikasi resiko - Untuk mengetahui
berusia kurang tingkat jatuh jatuh setidaknya perubahan kondisi
dari 2 tahun, Hb 9 menurun dengan pasien
gr/dL dan skor kriteria hasil: sekali setiap shift
risiko jatuh 18 - Jatuh dari 3. Hitung resiko jatuh - Perhitungan resiko Sri
dengan Humpty tempat tidur dengan menggunakan jatuh anak – anak Arya
Dumpty score. dengan Humpty
menurun skala (Humpty
Dumpty Scale
- Jatuh saat Dumpty Scale)
duduk Terapeutik :
menurun 1. Orientasikan ruangan - Pemahaman lokasi
- Jatuh saat pada keluarga ruangan akan
berjalan mengurangi resiko
menurun cedera
2. Pastikan roda tempat - Untuk mencegah
tidur dan kunci roda bed berpindah
selalu dalam keadaan
terkunci
- Untuk mencegah
3. Pasang handrail
pasien terjatuh dari
tempat tidur tempat tidur
4. Atur tempat tidur - Untuk mengurangi
mekanis pada posisi dampak bila terjadi
terendah. pasien jatuh
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil - Untuk dapat
perawat jika membatu memenuhi
kebutuhan pasien
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan - Mencegah terpeleset
menggunakan alas pada orang tua saat
kaki yang tidak licin menggendong
3. Ajarkan cara anaknya
menggunakan bel - Untuk pertolongan
pemanggil untuk yang cepat
memanggil perawat
XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari/ No. Implementasi Respon Nama/

o Tanggal/Jam DX TTD
1 Selasa, 14 1 - Mengindentifikasi DS: Ibu mengatakan pasien lebih
skala nyeri dan respon rewel
Juni 2022 Sri Arya
nyeri nonverbal DO: Pasien tampak meringis skala
14.00 wita nyeri 4 (FLACC)
1 - Kolaborasi pemberian DS : - Sri Arya
analgetik Parasetamol 120 mg DO : Obat sudah diminum dan
secara oral tidak ada reaksi alergi

15.00 wita - Memonitor tanda dan
2 gejala perdarahan
DS: ibu pasien mengatakan tidak Sri Arya
tampak adanya tanda perdarahan
dari gusi anaknya atau dari tempat
lain
DO: tampak petekie pada
ekstremitas

- Memonitor tanda-tanda
DS: -
16.00 wita vital ortostatik DO:
1,2
- TD = 105/45 mmHg Sri Arya
- Suhu = 36,8oC
- Nadi 130 x/menit
- RR = 26 x/menit

- memastikan roda tempat tidur

DS: -
18.00 wita dan kunci roda selalu dalam Sri Arya
DO: Roda tempat tidur sudah
3 keadaan terkunci
terkunci

- mengajarkan cara DS: Ibu mengatakan paham

18.20 wita menggunakan bel pemanggil DO: Ibu pasien tampak mengerti Sri Arya
3
untuk memanggil perawat

2 Rabu, 15 1 - Mengindentifikasi DS: Ibu mengatakan pasien tenang,

skala nyeri dan respon namun harus terus menetek
Juni 2022 Sri Arya
nyeri nonverbal DO: Pasien tampak meringis skala
14.00 wita nyeri 2 (FLACC)
1 - Memberikan Teknik DS : Ibu mengatakan pasien senang Sri Arya
non farmakologi untuk bermain mobil - mobilan
mengurangi rasa nyeri DO : Pasien tampak tenang
(terapi bermain)
 16.00 wita DS: - Perawat
2 - Kolaborasi pemberian DO: reaksi alergi tidak ada
produk darah TC 50 mL ruangan
18.00 wita DS: -
1,2 - Memonitor tanda-tanda DO:
vital Sri Arya
- TD = 100/45 mmHg
- Suhu = 36,6oC
- Nadi 110 x/menit
- RR = 26 x/menit

18.00 wita DS: -

- memasang handrail tempat Sri Arya
DO: handrail sudah terpasang
3 tidur

19.00 wita DS: - Sri arya

3 - Mengidentifikasi skor DO: skor resiko jatuh 18
risiko jatuh

DS: Ibu mengatakan pasien tenang,

3 Kamis, 16 - Mengindentifikasi Sri arya
1 namun harus terus menetek
Juni 2022 skala nyeri dan respon
DO: Pasien tampak meringis skala
nyeri nonverbal
nyeri 1 (FLACC)
14.00 wita
DS : Ibu mengatakan pasien senang
- Memberikan Teknik Sri arya
1 bermain mobil - mobilan
non farmakologi untuk DO : Pasien tampak tenang
mengurangi rasa nyeri
(terapi bermain)
DS: -
16.00 wita - Kolaborasi pemberian Sri arya
DO: reaksi alergi tidak ada
2 produk darah TC 50 mL
DS: -
18.00 wita - Memonitor tanda-tanda
DO:
1,2 vital - TD = 90/40 mmHg
- Suhu = 36,7 oC Sri arya
- Nadi 105 x/menit
- RR = 25 x/menit

- memasang handrail tempat DS: -

18.00 wita tidur Sri arya
3 DO: handrail sudah terpasang
Mengidentifikasi skor risiko Sri arya
DS: -
19.00 wita jatuh
DO: skor resiko jatuh 17
3

Jumat, 16 - Mengindentifikasi
DS: Ibu mengatakan pasien tenang Sri arya
4 Juni 2022 skala nyeri dan respon
DO: Pasien tampak rileks dan asik
1 nyeri nonverbal
bermain dengan mobil –
14.00 wita
mobilannya, skala nyeri 0 (FLACC)
 - Mengukur tanda vital DS: -
DO:
1,2 - TD = 95/40 mmHg Sri arya
- Suhu = 36,7 oC
- Nadi 105 x/menit
- RR = 25 x/menit
Sri arya
DS: Ibu mengatakan bitnik – bitnik
- Memonitor tanda dan
merah di badan anaknya sudah
gejala perdarahan
2 berkurang
DO: Petekie berkurang pada badan
dan ektremitas, Hb 9,3 gr/dL, PLT
37 103/µL

- Mengidentifikasi skor DS : - Sri arya

risiko jatuh DO : Skor risiko jatuh 16 dengan
3 Humpty Dumpty Scale

I. EVALUASI

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

Tanggal/
Jam
1 Jumat, Nyeri akut berhubungan S : Ibu mengatakan pasien tenang Sri Arya
O: Pasien tampak rileks dan asik
17 Juni dengan agen pencedera
2022 bermain dengan mobil –
fisiologis dibuktikan dengan mobilannya, skala nyeri 0
14.00
Wita Ibu mengatakan pasien lebih (FLACC), HR 105 x/menit
A : Masalah teratasi
rewel dari biasanya, pasien
P : Pertahankan kondisi dan
terlihat gelisah dan
lanjutkan rencana perawatan no
meringis, skala nyeri 4
1,2
(F1L0A1C1C1), HR 130
x/menit
2 Jumat, Risiko perdarahan S : Ibu mengatakan bitnik – bitnik Sri Arya
merah di badan anaknya sudah
17 Juni dibuktikan dengan Ibu
2022 berkurang
mengatakan terdapat bintik O: Petekie berkurang pada badan dan
14.00
– bintik merah di area badan ektremitas, PLT 37 103/µL
Wita
A : Masalah teratasi
dan ekstremitas, terdapat
P : Pertahankan kondisi dan
petekie pada badan dan
lanjutkan rencana perawatan no
 ekstremitas, PLT 9 103/µL. 1,3,4

3 Jumat, Risiko jatuh dibuktikan S : Ibu mengatakan pasien tenang Sri Arya
17 Juni dengan Ibu mengatakan O: pasien berusia kurang dari 2
2022 tahun, Hb 9,3 gr/dL dan skor
pasien post pemberian obat
14.00
MTX-IT, pasien berusia risiko jatuh 16 dengan Humpty
Wita
kurang dari 2 tahun, Hb 9 Dumpty Scale.

gr/dL dan skor risiko jatuh A : Masalah teratasi

18 dengan Humpty Dumpty P : Pertahankan kondisi dan

Scale. lanjutkan rencana perawatan no

1,5,6,7

Denpasar, 17 Juni 2022

Mahasiswa,

(Ni Putu Sri Arya Trisnawati)

Lampiran

Tes Perkembangan anak sesuai Usia

Pasien usia 21 bulan