Skenario A 2018

Ucok, 34 tahun, mudik ke kampung halaman dengan menggunakan travel dan duduk di bagian tengah.
Mobil travel yang ditumpanginya mengalami kecelakaan tunggal yang menewaskan sopirnya. Pada saat
kecelakaan, kepala Ucok membentur blower AC dan kakinya terjepit bagian besi dari kursi penumpang. Saat
mengevakuasi Ucok dari dalam mobil, ucok dalam keadaan tidak sadar dan petugas polisi harus memotong
plat-plat besi yang menjepit kaki kanan Ucok. Ucok sempat sadar pada saat dibawa mobil Ambulance dan
mengeluh nyeri pada kaki kanan. Namun, Ucok kelihatan tertidur saat sampai di UGD Puskesmas rawat
inap Indralaya.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: tidak sadar, namun bangun bila dipanggil.
Primary Survey:
- Airway: bangun bila dipanggil, mengeluarkan suara jelas namun menjerit kesakitan dan suara tambahan
tidak ada. Dokter memasangkan oksigen dengan NRM (Nonrebreathing Oxygen Face Mask), 10 liter/menit.
- Breathing: dalam batas normal
- Circulation: denyut nadi 102x/menit. Tekanan darah 130/70 mmHg. Terdapat fraktur terbuka di daerah
1/3 distal cruris dextra tidak ada tanda-tanda perdarahan aktif. Dokter melakukan penatalaksanaan terhadap
sirkulasi dengan memasang IVFD dua jalur.
- Disability: Ucok terlihat tertidur, membuka mata bila dipanggil dengan lantang, menjerit kesakitan dan
tidak bisa menceritakan kronologis kejadiannya dengan benar. Ucok mampu menggerakan kedua tangan dan
kaki kiri sesuai perintah. Reflek cahaya: pupil kanan sedikit lebih lambat dari pupil kiri. Dokter melihat ada
masalah pada disability dan merencanakan pemeriksaan tambahan untuk Ucok.
- Exposure: Ada hematom berdiameter 4 cm dan krepitasi di daerah parietal dextra. Tampak multiple
fraktur terbuka 1/3 distal cruris dextra (Crush injury)
Secondary Survey:
- Kepala: Ada hematom berdiameter 4 cm dan krepitasi di daerah parietal dextra.
- Leher: trakea di tengah, JVP tidak distensi
- Thoraks: dalam batas normal
- Abdomen: dalam batas normal
- Ekstremitas: lengan dan tungkai kiri dalam batas normal, tungkai kanan: fraktur terbuka multipel pada
1/3 distal cruris dextra, tampak pecahan tulang kecil-kecil dan otot yang terkoyak pada beberapa bagian,
terlihat bengkak dan pucat, pasien mengeluh nyeri seperti tertindih benda berat, terasa kesemutan, nadi
dorsalis pedis tidak teraba.

4
Dokter merencanakan untuk merujuk ucok ke rumah sakit BARI Palembang. Dokter melakukan serangkaian
prosedur agar proses evakuasi berlangsung sesuai dengan standar.
a. Bagaimana anatomi yang terlibat pada kasus ?
Jawab :
Anatomi Kepala :
Otak merupakan salah satu organ yang teksturnya lembut dan berada dalam kepala. Adapun pelindung
otak yang lain adalah lapisan meningen, yang terdiri dari duramater, araknoid, dan piamater.
1. Tengkorak
Tengkorak merupakan kerangka kepala yang disusun menjadi dua bagian kranium yang terdiri dari
tulang oksipital, parietal, frontal, temporal, etmoid dan kerangka wajah terdiri dari tulang hidung,
palatum, lakrimal, zigotikum, vomer, turbinatum, maksila, mandibula.
2. Otak
Menurut Pearce (2009) Otak merupakan organ tubuh yang paling penting karena merupakan pusat
dari semua organ tubuh, otak terletak didalam rongga tengkorak (kranium) dan dibungkus oleh
selaput otak (meningen) yang kuat.
a) Cerebrum
b) Cerebelum
c) Batang otak
Anatomi ekstremitas inferior :
Regio Cruris dextra (Tungkai kanan bawah) terdiri 2 tulang yaitu os.fibula dan os.Tibia. Musculus di
regio cruris dibagi 3 : anterior, lateral dan posterior.
1. Vena pada regio cruris yakni
a. v. saphena magna
b. v.saphena parva.
2. Pada regio cruris di vaskularisasi oleh
a. Poplitea
b. tibialis anterior
c. tibialis posterior yang bercabang a.fibularis
3. Articulation regio cruris dan ligamen yang terkait
a. Art. Tibiofibularis dan Art. Talocruralis
4. Saraf-saraf dikulit
a. N.cutaneus surae lateralis cabang n.peraneus communis
b. N.peroneus superficialis cabang n.cutaneus communis
c. N. Saphenus cabang n.femoralis
5. Anatomi Os.Tibia dan Os. Fibula tampak anterior
a. Otot- otot
Musculus di regio cruris dibagi 3 : anterior, lateral dan posterior
Otot ventral anterior, diinervasi oleh N. fibularis profundus (N. Ischiadicus)
1) M. Tibialis anterior
2) M. Extensor hallucis longus
3) M. Extensor digitorum longus

5
 4) M. fibularis (peroneus) tertius (otot yang tidak selalu ada)

b. Otot Lateral diinervasi oleh N. Fibularis superficialis (N. Ischiadicus)

1) M. Fibularis longus (superfisial)
2) M. Fibularis brevis (distal)

c. Otot Dorsal Superfisialis, diinervasi oleh N. Tibialis (N.Ischiadicus)

1) M. Tricep Sura
d. Otot Posterior diinervasi oleh N. Tibialis (N. Ischiadicus)
1) M. Popliteus
2) M. Tibialis Posterior
3) M. Flexor Digitorum Longus
4) M. Flexor Hallucis Longus

b. Apa makna Ucok, 34 tahun, mudik ke kampung halaman dengan menggunakan travel dan duduk di
bagian tengah. Mobil travel yang ditumpanginya mengalami kecelakaan tunggal yang menewaskan
sopirnya. Pada saat kecelakaan, kepala Ucok membentur blower AC dan kakinya terjepit bagian besi
dari kursi penumpang. Saat mengevakuasi Ucok dari dalam mobil, ucok dalam keadaan tidak sadar dan
petugas polisi harus memotong plat-plat besi yang menjepit kaki kanan Ucok. Ucok sempat sadar pada
saat dibawa mobil Ambulance dan mengeluh nyeri pada kaki kanan. Namun, Ucok kelihatan tertidur
saat sampai di UGD Puskesmas rawat inap Indralaya?
Jawab : Maknanya mengalami deselerasi dan lucid interval, dimana adanya periode sadar diantara
periode tidak sadar. Dan merupakan salah satu manifestasi dari epidural hematoma

c. Bagaimana etiologi pada kasus ?

Jawab : Penyebab fraktur adalah trauma, yang dibagi atas trauma langsung, trauma tidak langsung, dan
trauma ringan. Trauma langsung yaitu benturan pada tulang, biasanya penderita terjatuh dengan posisi
miring dimana daerah trokhater mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan). Trauma tak
langsung yaitu titik tumpuan benturan dan fraktur berjauhan, misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi.
Trauma ringan yaitu keadaan yang dapat menyebabkan fraktur bila tulang itu sendiri sudah rapuh atau
underlying deases atau fraktur patologis. Pada kasus, Pada saat kecelakaan, kepala Ucok membentur
blower AC dan kakinya terjepit bagian besi dari kursi penumpang, (besi adalah benda keras) yang
terbentur dan terjepit langsung dengan tulang.

d. Bagaimana Klasifikasi dari cedera kepala?

Jawab : Cedera Otak dibagi menjadi :
a) Komosio serebral Komosio serebral
b) Kontusio serebral Kontusio serebral
c) Hemoragi intra cranial Hematoma
6
d) Epidural hematoma (EDH) Epidural hematoma adalah pengumpulan darah di dalam ruang
epidural, terletak diantara tengkorak dan durameter. Keadaan ini sering diakibatkan oleh fraktur
tulang tengkorak yang menyebabkan arteri maningeal tengah putus atau rusak (laserasi).
e) Subdural hematoma (SDH) Subdural hematoma yaitu pengumpulan darah diantara durameter
dan dasar otak dan merupakan akibat terjadi putusnya pembuluh darah kecil (vena) yang
menjembatani pada ruang subdural.
f) Perdarahan subdural kronik (SDH kronik) Subdural hematoma kronik adalah terkumpulnya
darah diruang subdural lebih dari 3 minggu setelah trauma.
g) Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH) adalah area perdarahan yang
homogen dan konfluen yang terdapat didalam parenkim otak.

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera, dapat diklasifikasi penilaiannya berdasarkan skor
Glasgow Coma Scale(GCS) dan dikelompokkan menjadi (Permana, 2013), yaitu :

a) Minimal = simple head injury Nilai GCS, yaitu 15 (normal), dengan kesadaran baik, tidak
adanya tanda amnesia, pemeriksaan radiologi sebagai dasar indikasi sehingga hanya perawatan
luka dan tidak perlu adanya mondok. Pesan dari anggota keluarga adalah hanya melihat atau
observasi kesadaran seseorang yang mengalami cedera kepala.
b) Cedera Kepala Ringan (CKR) Nilai GCS yaitu 14, pasien terkesan disorientasi atau tidak
mematuhi perintah. Sedangkan nilai GCS 15 menunjukkan adanya amnesia pasca cedera selama
kurang dari 24 jam dan dapat terjadi kehilangan kesadaran selama < 10 menit, disertai adanya
gejala klinik seperti mual, muntah, sakit kepala atau vertigo. Vital sign dalam batas normal, tidak
adanya defisit neurologi pada pemeriksaan radiologis seperti foto schedel, head CT scan. Hal ini
pasien mondok untuk observasi akan adanya lucid interval, dimana kesadarannya semakin
menurun atau dapat ditemukan lateralisasi dengan diikuti GCS selama setiap 30 menit, pupil,
defisit neurologi.
c) Cedera Kepala Sedang(CKS) Nilai GCS yaitu 9-13, terjadi kehilangan kesadaran selama > 10
menit tetapi < 8, terjadi kehilangan kesadaran > 6 jam atau terjadi amnesia pasca cedera selama
>7 hari jam, dan ditemukan defisit neurologis disertai cedera multipel selama adanya gangguan
cerebral diikuti oleh gangguan sistemik yang mempunyai survey primer dan riwayat SAMPLE.
HCTS adalah 40℅ massa intrakranial (hematom), midline shift > 5 mm atau hematom > 25 cc
dan tindakan operasi segera 60℅ massa intrakranial (hematom), midline shift < 5 mm atau
hematom < 25 cc terapi konvensional. (American College of Surgeons Committee on Trauma,
2018).

7
e. Apa saja klasifikasi trauma musculo skletal ?
Jawab :
1) Trauma ekstremitas dengan potensi ancaman nyawa
a) Perdarahan arteri besar
b) Crush syndrome (Rabdominalis Traumatik
2) Trauma mengancam ekstremitas
a) Patah tulang terbuka dan trauma sendi
b) Cedera vaskular, termasuk amputasi
c) Traumatik sindrom kompartemen
d) Cedera syaraf akibat fraktur dislokasi
3) Trauma ekstremitas lain
a) Kontusio dan laserasi
b) Trauma sendi
c) Fraktur

f. Apa saja tanda dan gejala trauma musculo skletal ?

Jawab : Gangguan muskuloskeletal yang paling sering terjadi akibat suatu trauma adalah fraktur,
kontusio, strain, sprain, dislokasi dan subluksasi.

g. Apa saja klasifikasi dari fraktur?

Jawab :
1) Klasifikasi fraktur berdasarkan penyebab
a) Fraktur traumatik
Disebabkan oleh trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar sehingga
tulang tidak mampu menahan trauma tersebut dan menyebabkan tulang tersebut fraktur.
b) Fraktur patologis
Disebabkan oleh kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.
Penyebab yang paling sering dari fraktur patologis ini yakni karena tumor, baik primer
maupun metastasis.
c) Fraktur stress
Disebabkan oleh trauma yang terus-menerus pada suatu tempat tertentu.
2) Fraktur berdasarkan klasifikasi klinis
a) Fraktur tertutup (close fracture)

8
 yakni kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang sehingga lokasi fraktur tidak tercemar oleh
lingkungan atau tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.
b) Fraktur terbuka (open fracture)
Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan
lunak, dapat berbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (fromwithout)
c) Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)
Fraktur yang disertai komplikasi misalnya mal-union, delayed union, non-union (tidak terjadi
tautan) , serta infeksi tulang.
3) Fraktur berdasarkan penilaian radiologis
Yakni penilaian lokalisasi/letak fraktur, meliputi: diafisial, metafisial, intraartikular, dan fraktur
dengan dislokalisasi. Klasifikasi radiologis berdasarkan sudut patah yakni:
a) Fraktur transversal: fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang.
Segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direduksi kembali ketempatnya semula,
maka segmen-segmen itu akan stabil, dan biasanya dikontrol dengan bidai gips.
b) Fraktur kominutif: (tulang pecah menjadi beberapa fragmen ) serpihan-serpihan atau
terputusnya keutuhan jaringan dimana terdapat lebih dari dua fragmen tulang
c) Fraktur oblik: fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. Fraktur ini tidak
stabil dan susah untuk diperbaiki.
d) Fragtur segmental: dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan terpisahnya
segmen sentral dari suplai darahnya.
e) Fraktur impaksi/fraktur kompresi (brust fracture): (sebagian fragmen tulang masuk ke dalam
tulang lainnya) terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang yang berada diantaranya. Misal
pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. Fraktur pada korpus vertebrae ini dapat
didiagnosis dengan radiogram.
f) Fraktur spiral: timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur ini khas pada cedera terputar
sampai tulang patah.

h. Bagaimana patofisiologi trauma pada kasus?

Jawab :
Kecelakaan mobil → Kepala terbentur blower AC → trauma langsung → jaringan tidak kuat/ tidak
dapat menhan kekuatan dari luar → fraktur → terdapat krepitasi dan kerusakan bagain lunak →
Rusaknya pembuluh darah arteri meningeal → Darah memenuhi epidural → Hematoma berdiameter
4 cm parietal dextra.

9
 Kecelakaan mobil → Kaki terjepit kursi penumpang Kecelakaan mobil → trauma langsung → jaringan
tidak kuat/ tidak dapat menahan kekuatan dari luar → fraktur → kerusakan kontinuitas tulang →
kelemahan/ ketidaknormalan mobilitas dan krepitasià fraktur terbuka cruris dextra.

i. Bagaimana patofisiologi kehilangan kesadaran pada kasus ?

Jawab : Trauma kepala ekstrakranial →terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskular→
heamtoma → perubahan sirkulasi cairan serebrospinal→ peningkatan tekanan intrakranial → gyrus
medialis lobus temporal tergeser → herniasi unkus → mesenfalon tertekan → gangguan kesadaran.

j. Bagaimana cara melakukan initial assesment pada pasien trauma ? Jawab : Initial assessment adalah
suatu bentuk penilaian dan pengelolaan awal kondisi korban/pasien yang dilakukan secara cepat dan
tepat. Tahapan initial assessment adalah sebagai berikut:
1) Primary survey
Primary survey yaitu melakukan penanganan airway, breathing, circulation, disaabiliy, exposure
dan resusitasi. Pada saat melakukan primary survey yang dicari adalah keadaan yang mengancam
nyawa, dan apabila menemukan maka harus dilakukan resusitasi.
a) Airway maintenance: mengecek jalan napas dengan tujuan menjaga jalan napas disertai
dengancervical spone protectin (kontrol servikal)
b) Breathing dan oxygenation: mengecek pernapasan dengan tujuan mengelola pernapasan agar
oksigenasi adekuat
c) Circulation: mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan
d) Disability: pemeriksaan neurologis singkat
e) Exposure: environmental control (dengan kontrol lingkungan), buka baju penderita tapi cegah
hipotermia.
2) Secondary survey
Secondary survey merupakan pemeriksaan secara lengkap dan teliti yang dilakukan dari ujung
rambut sampai ujung kaki dan dari depan hingga belakang. Secondary survey dilakukan setelah
kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok mulai
membaik. Tahapan secondary survey adalah sebagai berikut:
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan fisik, yang terdiri Head to Toe dan Revie of sistem. Teknik pemeriksaan fisik
terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
c) Tambahan terhadap secondary survey: pemeriksaan tambahan seperti foto thoraks, CT-scan,
USG, EKG, endoskopi dan lain-lain

10
 d) Re-evaluasi penderita
e) Transfer ke pelayanan defenitif.

k. Bagaimana manifestasi klinis dari cedera kepala ?

Jawab : Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), hemotipanum
(perdarahan di daerah membran timpani telinga), periorbital ekhimosis (mata warna hitam tanpa trauma
langsung), rhinorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari hidung), otorrhoe (cairan serebrospinal keluar
dari telinga).
Tanda–tanda atau gejala klinis untuk yang cedera kepala ringan adalah pasien tertidur atau kesadaran
yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh, sakit kepala yang menetap atau
berkepanjangan, mual dan atau muntah, gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun, perubahan
kepribadian diri, letargik. Tanda–tanda atau gejala klinis untuk yang cedera kepala berat adalah
perubahan ukuran pupil (anisocoria), trias Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernafasan) apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal
ekstremitas (Reisner, 2009).

a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik pada kasus ?

Jawab :
No Pemeriksaan Interpretasi
.

1. Bangun bila dipanggil GCS (E) 3

2. Mengeluarkan suara jelas namun menjerit GCS (V) 5

3. Suara tambahan tidak ada Tidak ada obstruksi

jalan napas

GCS 11 interpretasi berupa tingkat kesadaran Somnolen

b. Bagaimana interpretasi dari primary survey?

Jawab :
1. Airway
Bangun bila dipanggil : Eye (3)

Mengeluarkan suara jelas namun menjerit kesakitan : Verbal (3)

11
 Suara tambahan tidak ada: Tidak ada obstruksi jalan nafas.

2. Breathing (dalam batas normal)

3. Circulation
- TD 130/70 (Hipertensi),
- Nadi 102/menit (Takikardi)
- Terdapat fraktur terbuka didaerah cruris dan tidak ada perdarahan aktif maknanya
terjadi trauma ekstremitas yang tidak menyebabkan syok. Dokter melakukan
penatalaksanaan terhadap sirkulsi dengan memasang IVFD satu jalur maknanya yaitu
adanya gangguan sirkulasi
4. Disability

Kasus Keadaan Normal Interpretasi

Ucok terlihat tertidur, membuka mata bila dipanggil GCS = 15 E=3

dengan lantang (E) = 3 V=3
menjerit kesakitan dan tidak bisa menceritakan M=6
kronologis kejadiannya dengan benar (V) = 3 GCS = 12
Penurunan kesadaran
Menggerakkan kedua tangan dan kaki kiri sesuai sedang (apatis)
perintah (M) = 6

Reflek cahaya: pupil kanan sedikit lebih lambat dari Pupil tidak melebar, Anisokor
pupil kiri reflex cahaya tidak
lambat

5. Exposure
- Ada hematom berdiameter 4 cm dan krepitasi di daerah parietal dextra, (fraktur
parietal dextra disertai perdarahan epidural)
- Tampak multiple fraktur terbuka 1/3 distal cruris dextra (Crush injury) (Fraktur pada
bagian cruris dextra)

c. Bagaimana mekanisme abnormal dari keadaan umum dan primary survey?

Jawab :
Keadaaan umum:

12
 Kepala membentur blowe AC → trauma kapitisàterjadi perdarahan pada intracranial (EDH) → volume
intracranial meningkat → peningkatan tekanan intracranial → Peerfusi otak menurun → tidak sadar,
namun bangun bila dipanggil.

Primary survey:
Ekstravasasi darah ke scalp → Terjadi benturan/trauma di kepala (coup-contrecoup) → Trauma kapitis
→ Terjadi perdarahan intracranial (EDH) → Vol intracranial ↑ → Peningkatan tekanan intracranial →
Penekanan pada N.II → Pupil anisokor

Hematoma dan GCS menurun

Kecelakaan mobil → Kepala terbentur blower AC → trauma langsung → jaringan tidak kuat/ tidak
dapat menhan kekuatan dari luar → fraktur → terdapat krepitasi dan kerusakan bagain lunak
àRusaknya pembuluh darah arteri meningeal → Darah memenuhi epidural → Hematoma berdiameter
4 cm parietal dextra → edema otak → perubahan sirkulasi CSS → penekanan N. Batang otak →
penurunan kesadaran → GCS menurun → tidak sadar, bangun bila dipanggil, tertidur, membuka mata
bila dipanggil dengan lantang, menjerit kesakitan dan tidak bisa menceritakan kronologis kejadiannya
dengan benar.

Takikardi dan Tekanan Darah meningkat

Kecelakaan mobil → Kepala terbentur blower AC → trauma langsung → jaringan tidak kuat/ tidak
dapat menhan kekuatan dari luar → fraktur à→ terdapat krepitasi dan kerusakan bagain lunak
àRusaknya pembuluh darah arteri meningeal → darah keluar dari vaskular → syok hipovolemik à
hipoksia otak v iskemik → perfusi jaringan → Aktivasi sistem saraf simpatik sebagai kompensasi →
Takikardi dan Peningkatan Tekanan Darah.

Fraktur
Kecelakaan mobil → Kaki terjepit kursi penumpang Kecelakaan mobil → trauma langsung →
jaringan tidak kuat/ tidak dapat menahan kekuatan dari luar → fraktur → kerusakan kontinuitas tulang
→ kelemahan/ ketidaknormalan mobilitas dan krepitasià fraktur terbuka cruris dextra (Sjamsuhidajat,
2017).

d. Bagaimana cara mengevaluasi primary survey airway?

Jawab : Prinsip penangan Airway pada dasarnya adalah untuk membebaskan jalan nafas dan
mempertahankannya agar tetap bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :

13
 1) Chin-lift dan Jaw trust manuver untuk mengangkat lidah yang jatuh (apabila terdengar
suara nafas tambahan berupa snooring)
2) Suction cairan atau darah apabila terdapat perdarahan dan terdengar suara tambahan berupa
grugling.
3) Orophringeal aiway (OPA), Membantu ventilasi dengan menahan lidah yang jatuh
kebelakang, menutup jalan nafas.
4) Epiglotis dan supraglotis device
5) Devinitive airway
a) Intubasi Endotrakea
b) Crichotyroidectomy
c) Trakeostomi (American College Of Surgeons Commitee On Trauma, 2008)
e. Bagaimana cara mengevaluasi primary survey breathing?
Jawab : Lakukan penilaian dan periksa dengan cepat: Look-Listen-Feel (LLF).
1) Look
a) Adakah luka terbuka, memar.
b) Periksa frekuensi pernapasan
c) Apakah simetris kanan kiri?
d) Gerakan kedua hemithoraks: apakah ada yang tertinggal?
2) Listen
a) Auskultasi: bandingkan kedua hemithoraks.
b) Vesikuler menurun/hilang : apakah hemotoraks atau pneumotoraks?
3) Feel
a) Palpasi: emfisema subkutan, nyeri, fraktur sternum.
b) Perkusi: sonor, hipersonor, redup, atau pekak. (ATLS, 2018)

1) Laju nafas → tidak ada lagi hambatan saluran pernafasan, Atau pun sesak dll.
2) ABG (Arterial Blood Gases)
3) Pulse oxymetry → suatu sensor yang diletakan pada ujung jari atau cuping telinga dan
kemudian mengukur saturasi oksigen (American College of Surgeons Committee on
Trauma, 2018).

f. Bagaimana cara mengevaluasi primary survey circulation?

Jawab :
1) Warna kulit.

14
 2) Nadi.
3) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
4) Mengetahui sumber perdarahan internal
5) Tekanan darah

g. Bagaimana cara mengevaluasi primary survey Disability ?

Jawab :
1) Reevaluasi ukuran dan reaksi pupil serta tingkat kesadaran. Jika terjadi penurunan tingkat
kesadaran dapat menunjukan penurunan oksigenasi otak dan /perfusi atau bahkan cedera
otak langsung, sehingga perlu evaluasi oksigenasi, ventilasi, dan status perfusi.
2) Tentukan kembali skor gcs
3) Evaluasi motoric dan sensorik dari keempat ekstremitas
4) Tentukan adanya tanda lateralisasi dan tingkat (level) cidera spinal.

h. Bagaimana cara mengevaluasi primary survey Exposure?

Jawab :
1) Mencari kelainan yang mengancam nyawa yang mungkin terlewat
2) Membuka semua pakaian, dan menjaga suhu pasien jangan sampai hiportemi
3) Selimuti pasien

i. Bagaimana prinsip penanganan pada primary survey airway?

Jawab : Prinsip penangan Airway pada dasarnya adalah untuk membebaskan jalan nafas dan
mempertahankannya agar tetap bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :
1) Chin-lift dan Jaw trust manuver untuk mengangkat lidah yang jatuh (apabila terdengar suara nafas
tambahan berupa snooring)
2) Suction cairan atau darah apabila terdapat perdarahan dan terdengar suara tambahan berupa
grugling.
3) Orophringeal aiway (OPA), Membantu ventilasi dengan menahan lidah yang jatuh kebelakang,
menutup jalan nafas.
4) Epiglotis dan supraglotis device
5) Devinitive airway
a) Intubasi Endotrakea
b) Crichotyroidectomy
c) Trakeostomi

15
j. Bagaimana prinsip penanganan pada primary survey breathing?
Jawab :
1) Oksigenasi (10-12 L/mnt)
Pakai masker
2) Ggn gerak dinding dada karena nyeri (kontusio/fraktur)
Analgesik
3) Pneumotoraks, hemotoraks
Chest-tube + Water Shield Drainase (WSD)
4) Khusus Tension Pneumotoraks
d) Neddle decompressi → chest-tube + WSD

k. Bagaimana prinsip penanganan pada primary survey circulation?

Jawab :
1) Apabila dijumpai perdarahan eksternal maka hentikan perdarahan dengan balut tekan
2) Pada fraktur lakukan imobilisasi fraktur
3) Resusitasi Cairan dengan Ringer laktat atau (Nacl 0,9 %) dengan suhu 39ºC atau sesuai suhu tubuh
4) Transfusi darah.
5) Perikardiosintesis
6) Pada syok neurogenik berikan vasokonstriktor

l. Bagaimana prinsip penanganan pada primary survey Disability ?

Jawab : Evaluasi neurologis yang cepat menetapkan tingkat kesadaran dan ukuran dan reaksi pupil;
mengidentifikasi tanda- tanda lateralisasi; dan menentukan tingkat cedera sumsum tulang belakang, jika
ada.

m. Bagaimana prinsip penanganan pada primary survey Exposure?

Jawab :
1) Melakukan evaluasi Airway, breathing, dan circulation Kembali
2) Mencari keluhan ataupun kelainan yang dapat mengancan nyawa pasien Kembali

n. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pada pemasangan alat bantu oksigen?
Jawab : Indikasi Menurut Standar Keperawatan ICU KEMENKES RI (2010), indikasi terapi oksigen
adalah :
a. Pasien hipoksia

16
 b. Oksigenasi kurang sedangkan paru normal
c. Oksigenasi cukup sedangkan paru tidak normal
d. Oksigenasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal
e. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen konsentrasi tinggi
f. Pasien dengan tekanan partial karbondioksida ( PaCO2 ) rendah.

o. Apa saja indikasi dan kontraindikasi pada pemasangan IVFD dua jalur?
Jawab :
1) Indikasi
a) Menggantikan kehilangan volume cairan ekstraseluler
b) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
c) Memperbaiki gangguan elektrolit atau asam-basa yang ada
d) Menyediakan sumber glukosa
2) Kontraindikasi
a) Metabolisme hiperkloremik
b) asidosis, hipertensi yang memburuk
c) Hyponatremia
d) Hypernatremi
e) Kelebihan cairan

p. Pemeriksaan tambahan apa yang akan dilakukan dokter pada Ucok? Jawab : CT-scan (cedera kepala)
dan Foto polos (cedera cruris) (Helmi, 2017)

SECONDARY SURVEY
a. Bagaimana interpretasi Secondary Survey?
Jawab :
Kasus Interpretasi

Kepala : Ada hematom berdiameter 4 cm dan krepitasi di daerah Fraktur cranium – cedera kepala
parietaldextra sedang

Leher : Trakea di tengah, JVP tidak distensi Normal

Thoraks: dalam batas normal Normal

Abdomen: Dalam batas normal Normal

17
Ekstremitas: Sindrom kompertemen et causa fraktur
terbuka1/3 distal cruris dextra derajat
Lengan dan tungkai dalam batas normal, tungkai kanan: fraktur
IIIC
terbuka multiple pada1/3 distal cruris dextra, tampak pecahan
tulang kecil-kecil dan otot yang terkoyak pada beberapa bagian,
terlihat bengkak dan pucat, pasien mengeluh nyeri seperti
tertindih benda berat, terasa kesemutan, nadi dorsalis pedis tidak
teraba.

b. Bagaimana mekasime abnormal dari Secondary Survey?

Jawab :
Kepala
Kecelakaan mobil → Kepala terbentur blower AC → trauma langsung → jaringan tidak kuat/
tidak dapat menhan kekuatan dari luar → fraktur → terdapat krepitasi dan kerusakan bagain
lunak → Rusaknya pembuluh darah arteri meningeal → Darah memenuhi epidural →
Hematoma berdiameter 4 cm parietal dextra.

Ekstremitas
Kecelakaan mobil → Kaki terjepit kursi penumpang Kecelakaan mobil → trauma langsung →
jaringan tidak kuat/ tidak dapat menahan kekuatan dari luar → fraktur → kerusakan kontinuitas
tulang → kelemahan/ ketidaknormalan mobilitas dan krepitasià fraktur terbuka cruris dextra →
kerusakan otot sekitar → merangsang pelepasan mediator inflamasi → mensensitisasi
nociceptor otot → spasme otot → tekanan kapiler meningkat → pelepasan histamin bradikinin
→ protein plasma menghilang → edema → terjadi terus menerus → terbentuk jaringan parut
yang menjebak otot, tulang, saraf dan pembuluh darah → pengembangan tekanan
kompartemen → darah tidak bisa beredar ke otot dan saraf untuk memasok oksigen dan nutrisi
→ nyeri, kesemutan, nadi dorsalis pedis tidak teraba, pucat → Sindrom Kompartemen
(Sjamsuhidajat, 2017).

c. Bagaimana cara melakukan secondary survey?

Jawab : Pemeriksaan dilakukan setelah pasien dengan keadaan stabil dan dipastikan airway,
breathing dan sirkulasidapat membaik. Prinsip survey sekunder adalah memeriksa ke seluruh
tubuh yang lebih teliti dimulai dari ujung rambut sampai ujung kaki ( head to toe) baik pada
tubuh dari bagian depan maupun belakang serta evaluasi ulang terhadap pemeriksaan tanda
vital penderita. Dimulai dengan anamnesa yang singkat meliputi AMPLE (allergi, medication,
18
 past illness, last meal dan event of injury). Pemeriksaan penunjang ini dapat dilakukan pada
fase meliputi foto thoraks (Reisner, 2009)

d. Apa saja gejala dari sindrom kompartemen?

Jawab : Gejala klasik 5P (pain, pallor, parasthesia, pulselessness, poikilothermia).

4. Dokter merencanakan untuk merujuk ucok ke rumah sakit BARI Palembang. Dokter melakukan
serangkaian prosedur agar proses evakuasi berlangsung sesuai dengan standar.
a. Bagaimana standar prosedur untuk melakukan proses evakuasi ?
Jawab :
1) Panggil semua korban yang dapat berjalan, dan perintahkan pergi kesuatu tempat.
a) Semua korban ditempat ini dapat kartu Hijau
b) korban yang tidak dapat berjalan, tahap berikut
2) korban yang tidak dapat berjalan, nilai respirasi (R)
a) Tidak bernafas buka airway
Tetap tidak bernafas : Hitam
Bila kembali bernafas : Merah
b) bernafas spontan
> 30 x / menit : Merah
< 30 x / menit : tahap berikut

3) Korban nafas spontan < 30 x / menit , nilai perfusi (P)

periksa nadi radialis
a) Tidak teraba → Kontrol perdarahan : Merah
b) Teraba : Tahap berikut
Atau periksa Capillary refill
a) 2 detik → Kontrol perdarahan : Merah
b) < 2 detik : Tahap berikut

4) Periksa status mental (M) / Kesadaran

a) Tidak dapat mengikuti perintah : Merah
b) Dapat mengikuti perintah : Kuning
Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed
(Tunda) ; Hijau = Minor.

19
 CARA DIAGNOSIS
Anamnesis: Pemeriksaan Fisik: Primary Survey: Secondary Survey:
DIAGNOSIS BANDING

1) Cedera Kepala sedang (fraktur parietal dextra) dengan EDH + Sindroma kompartemen ec fraktur
terbuka 1/3 distal cruris dextra
2) Cedera kepala sedang (fraktur parietal dextra) dengan SDH + Sindroma kompartemen ec fraktur
terbuka 1/3 distal cruris dextra
3) Cedera Kepala ringan (fraktur parietal dextra) dengan EDH + Sindroma kompartemen ec fraktur
terbuka 1/3 distal cruris dextraCedera kepala sedang dengan perdarahan subdural dan fraktur 1/3 distal
cruris dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) CT Scan kepala untuk melihat apakah terdapat perdarahan

2) Radiologi foto ap dan lateral cruris, untuk konfirmasi adanya fraktur. Sejauh mana pergerakan, adanya
benda asing atau tidak, luasnya fraktur. (Singhal, 2014).

DIAGNOSIS KERJA
Hematoma epidural derajat sedang ec. Trauma tumpul dan fraktur terbuka 1/3 distal cruris dextra disertai
sindrom kompartemen.
TATALAKSANA

a) Cedera kepala sedang (GCS: 9-12)

20
Algoritma untuk tatalaksana cedera kepala sedang
Diperlukan evaluasi bedah saraf
1. Penatalaksanaan awal
a. Survei primer dan resusitasi
b. Siapkan dirujuk ke fasilitas bedah saraf untuk evaluasi diagnosa dan manajemen
c. Pemeriksaan neurologis terfokus
d. Survei sekunder dan riwayat AMPLE
2. Diagnostik
a. Ct scan semua kasus evaluasi dengan seksama adanya cedera lain
b. Pemeriksaan laboratorium preoperasi lengkap dan sinar X
3. MGMT Sekunder
a. Lakukan pemeriksaan serial
b. Pertimbangkan pemeriksaan Ct scan 12-18 jam berikutnya
4. Disposisi
a. Ulangi Ct scan secepatnya bila ada perburukan dan tatalaksana sebagai cedera otak berat
(10%)
b. Boleh pulang dengan pengaturan waktu kontrol dan evaluasi neuropsikologis jika GCS
sudah stabil 15 (90%)
b) Cedera Cruris 1/3 distal cruris dextra
1. Profilaksis antibiotik (Amoxcicilin 3x500 mg)
2. Debridemen dan fasiotomi
21
 3. Stabilisasi dilakukan pemasangan fiksasi interna atau fiksasi eksterna
4. Penundaan penutupan
5. Penundaan rehabilitasi
c) Sindrom Kompartemen
Intervensi bedah
(American College of Surgeon Committee on Trauma, 2012 : 250)
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

KOMPLIKASI
Cedera kepala:
1) Secara fisik (Disfasia, hemiparesis, palsi saraf cranial) maupun mental (gangguan kognitif, perubahan
kepribadian)
2) Kebocoran cairan serebrospinal
3) Epilepsi pascatrauma, amnesia pascatrauma yang lama, fraktur depresi kranium dan hematom
intrakranial.
4) Hematom subdural kronik.
5) Sindrom pasca concusio

Komplikasi Fraktur :
1) Syok, terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang
menyebabkan menurunnya oksigenasi.
2) Kerusakan arteri karena trauma yang ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT yang menurun, sianosis
bagian distal, hematoma yang besar, serta dingin pada ekstremitas
3) Sindrom kompartemen
4) Sepsis
5) Crush Syndrome
6) Kematian apabila tidak segera ditatalaksana dengan baik dan tepat

KDU : 3B Gawat Darurat

NNI

22
Jawab : Qs. Al-Baqarah: 153
Qs. At-taghabun 11
Artinya :
Tidak ada suatu musibah pun yang menimpa seseorang kecuali dengan izin Allah; dan barang siapa yang beriman kepada Allah
niscaya Dia akan memberi pentuk pada hatinya. Dan Allah maha mengetahui segala sesuatu.

Kesimpulan
Ucok, 34 tahun dibawa ke UGD puskemas Indralaya karena mengalami cedera kepala sedang et causa
hematoma epidural dengan disertai fraktur parietal dextra, fraktur terbuka derajat III B pada 1/3 distal
cruris dextra dan sindrom kompartemen.

Kerangka Konsep

Kecelakaan mobil

Terjepit kaki
Membentur blower penumpang
ac

Cedera kepala Fraktur terbuka 1/3

sedang distal cruris dextra

Rusak PD
aerteri Fraktur cranium edema
meningeal

-Nyeri
-Kesemutan
Darah Krepitasi di daerah
parietal -Pucat
memenuhi
epidural -Nadi dorsal pedis
tidak teraba

hematoma
Sindrom
kompartemen

Pupil GCS turun Perfusi

anisokor otak
23
menurun