Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN SILIAN RAYA


DESA SILIAN TENGAH
Alamat Jln. Pendidikan Desa Silian Tengah, Kec Silian Raya Kode Pos 95998

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Umur : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

Bahwa saya selaku Perangkat Pemerintahan Desa Silian Tengah, akan melaksanakan

Vaksinasi Dosis ke-3 (Booster) pada saat ada pelaksanaan Vaksinas. Apabila saya tidak

menepati pernyataan ini, untuk pengurusan SILTAP di bulan yang akan datang, saya

bersediatidak menerima Penghasilan dan Tunjangan saya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar, tanpa ada paksaan dri pihak

manapun.

Silian Tengah, September 2022

Yang membuat pernyataan

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai