(*NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Penyata
Pencen)
Saya (Nama
Waris) ....................................................................................................................
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkaitan) kepada
RM : ....................... sebulan.
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
................................................. .........................................