PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 05 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974 Sumbawa Besar

SURAT PERINTAH PEMESANAN BARANG/JASA

Nomor : / /RSUD/V/2021

Dengan ini diperintahkan kepada Pejabat Pengadaan RSUD Sumbawa untuk melakukan proses pengadaan
barang/jasa sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Jenis Barang Banyaknya
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5

Belanja Makan Minum Petugas COVID

1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 1249 ktk 25,000 31,225,000
2 Air Mineral 20 dus 35,000 700,000
Total Harga 31,925,000.00
Jumlah Bayar 31,925,000.00
Terbilang : Tiga Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Sumbawa Besar, Mei 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001
 NOTA FAKTUR
Harga Satuan Jumlah Harga
No. Jenis Barang Banyaknya
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 1,249 ktk 25,000 31,225,000.00
2 Air Mineral 20 dus 35,000 700,000.00
Total Harga 31,925,000.00
Jumlah Bayar 31,925,000.00

Sumbawa Besar, 13 Mei 2021

Yang menyerahkan Barang

MUHAMMAD JIHAD,SE
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 05 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974 Sumbawa Besar

SURAT PESANAN BARANG/JASA (SPBJ)

Nomor : / /RSUD/V/2021
Dengan ini diberitahukan kepada :
Nama Rekanan :
MUHAMMAD JIHAD,SE
Pekerjaan :
CV.BUROQ
Alamat di :
Jl. Lintas Sumbawa-Bima RT 001 RW 009, Desa Dete, Kec.
Lape, Kab. Sumbawa
Untuk menyediakan barang-barang kebutuhan RSUD Sumbawa
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Jenis Barang, Merk, Kapasitas

No. Banyaknya Keterangan
dan Lain-lain
1 2 3 4
1 Pesanan pada Rekanan terhitung mulai tanggal13 Mei
2021 s/d 31 Mei 2021
Belanja Makan Minum Petugas COVID
1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 1249 ktk 2 Apabila barang-barang pesanan dimaksud pada
kolom 2 dan 3 tidak dapat dilaksanakan tepat waktu
2 Air Mineral 20 dus
dan tidak sesuai dengan maksud yang tercantum
pada masing-masing kolom tersebut, maka Surat
Pesanan Barang ini dinyatakan BATAL dan akibat
keuangan yang disebabkan karena penyimpangan
tersebut dibebankan pada Rekanan ybs./yang
ditunjuk

3 Barang-barang tersebut pada kolom 2 dan 3 diterima

dan diperiksa oleh Pejabat Pembuat Komitmen
kemudian diserahkan kepada PA/KPA yang
selanjutnya diserahkan kepada Pengurus Barang
Sekretariat Daerah Kab. Sumbawa.

4 Pengadaan Barang/Jasa tersebut pada kolom 2 dan 3

sesuai dengan PERMENDAGRI No. 19 Tahun 2016
tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah
dan PERPRES Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

5 Pengadaan barang tersebut pada kolom 2 sesuai

dengan Peraturan Bupati No. 16 Tahun 2015 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa BLUD RSUD Sumbawa.

DITETAPKAN DI : SUMBAWA BESAR

PADA TANGGAL : 13 Mei 2021

Mengetahui/Menyetujui PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

Untuk dan atas nama rekanan

MUHAMMAD JIHAD,SE LALU KUSNIYADI,SE

CV.BUROQ NIP. 19741220 200701 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 05 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974 Sumbawa Besar

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /RSUD/V/2021
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu
(31 - 5 - 2021 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DEDE HASAN BASRI

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sumbawa Sumbawa Nomor 02 Tahun 2020 tanggal Januari 2020 selaku Pejabat Pembuat
Komitmen RSUD Sumbawa, telah menerima dan memeriksa barang-barang yang diserahkan oleh :

Rekanan : CV.BUROQ
Alamat : Jl. Lintas Sumbawa-Bima RT 001 RW 009, Desa Dete, Kec. Lape, Kab. Sumbawa
SPBJ : Nomor :
PADA TANGGAL : 13 Mei 2021
Barang-barang :

NO. JENIS/NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 25,000 1,249 ktk
2 Air Mineral 35,000 20 dus

Pejabat berkesimpulan bahwa barang-barang yang diterima telah diperiksa dalam keadaan cukup dan baik sesuai SPK/SPB/Surat
Perjanjian, Pejabat Pembuat Komitmen kemudian menyerahkan kepada PA/KPA yang selanjutnya diserahkan kepada Pengurus Barang
RSUD Sumbawa.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan Pejabat Pembuat Komitmen

CV.BUROQ Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

MUHAMMAD JIHAD,SE dr. DEDE HASAN BASRI

Direktur NIP. 19720601 200909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 05 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974 Sumbawa Besar

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : Bend.043.021/ /Umum/2021
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei Tahun dua ribu dua puluh satu
(31 - 5 - 2021 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a : dr. DEDE HASAN BASRI

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/PPK
Alamat : Jln. Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar

dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Sumbawa Sumbawa Nomor 167 Tahun 2019 tanggal 16 Januari 2019 yang selanjutnya disebut PIHAK I

II. N a m a : Hidayat Syarif, Amd

Jabatan : Pengurus Barang RSUD Sumbawa
Alamat : Jln. Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar

dalam hal ini bertindak selaku Pengurus Barang RSUD Sumbawa Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sumbawa
Nomor 18 Tahun 2020 Tanggal 04 Januari 2021 yang selanjutnya disebut PIHAK II
Telah melakukan serah terima barang milik daerah dengan rincian sebagai berikut :

SPESIFIKASI
HARGA (Merk, Type,
JUMLAH
NO. JENIS/NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN Ukuran, Bahan,
HARGA (Rp.) No Mesin, No
(Rp.)
Rangka dll)

1 #NAME? 0 ktk Err:509 Err:509

1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 1249 ktk 25,000 31,225,000
2 Air Mineral 20 dus 30,000 600,000
Total Harga 31,925,000
Terbilang : Tiga Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Belanja Makan Minum Petugas COVID

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Tahun Anggaran 2021
Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Tanggal 31 Mei 2021
Nomor : / /RSUD/V/2021

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) lembar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan,
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat
Pembuat Komitmen Pengurus Barang RSUD Sumbawa
RSUD Sumbawa

dr. DEDE HASAN BASRI Hidayat Syarif, Amd

NIP. 19720601 200909 1 001 NIP. 19770404 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 05 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974 Sumbawa Besar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : / /RSUD/V/2021
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei Tahun dua ribu dua puluh satu
(31 - 5 - 2021 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Taufiek Hidayat, S.IP
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Alamat : Jln. Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar

Nomor DPA : 65 Tahun 2019 Tanggal : 31 Desember 2019

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Makan Minum Petugas Covid

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai SPBJ/Surat Perjanjian/SPK
Nomor : / /RSUD/V/2021 Tanggal 31 Mei 2021 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.

HASIL PEMERIKSAAN
No. NAMA BERKAS
LENGKAP TIDAK LENGKAP
(1) (2) (3) (4)
1 Dokumen Anggaran dan Revisinya
2 Surat Penetapan PPK
3 RUP/SIRUP
4 SPBJ
5 Nota Faktur
6 B.A. Serah Terima Hasil Pekerjaan
7 B.A. Serah Terima Pekerjaan
8 Bukti Pembayaran
KESIMPULAN

Berdasarkan Hasil Pemeriksasan Administrasi hasil pekerjaan, maka secara administrasi kegiatan ini
(Telah Memenuhi/Tidak Memenuhi)

PjPHP

Taufiek Hidayat, S.IP

NIP. 19810921 200901 1 007
 Tahun Anggran : 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.02.02.35.07.5.2.2.29.52
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

TERIMA DARI : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa

JUMLAH UANG :
31,925,000.00
TERBILANG : Tiga Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makan Minum Petugas Covid bulan Mei tahun 2021 kegiatan Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa, sesuai dengan SPBJ Nomor :
/SPK/RSUD/V/2021 tanggal 13 Mei 2021.

An. CV BUROQ

Sumbawa Besar, Mei 2021

MENGETAHUI/MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima Uang
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. DEDE HASAN BASRI IIN SUSILAWATI, SE MUHAMMAD JIHAD,SE

NIP. 19720601 200909 1 001 NIP. 19780927 201001 2 004 Direktur

MENGETAHUI
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ABDUL MUNIR,SST
NIP. 19730424 199403 1005
 CV.BUROQ

BUKTI PEMBELIAN

KEGIATAN : Belanja Makan Minum Petugas Covid

ID RUP :
Tahun Anggaran : 2021

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 Snack (Water C 1000, Susu Ultra, Roti) 1249 pcs 25,000 31,225,000.00
2 Air Mineral 20 pcs 35,000 700,000.00
Jumlah 31,925,000.00
TERBILANG : Tiga Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Sumbawa Besar, 13 Mei 2021

Disetujui oleh : Yang Menyerahkan Barang,

Pejabat Pembuat Komitmen CV.BUROQ
Rumah Sakit Umum Daerah

dr.DEDE HASAN BASRI MUHAMMAD JIHAD,SE

NIP. 19720601 200909 1 001 Direktur
 KEBUTUHAN DARAH TAHUN 2020

NO BULAN JUMLAH
1 JANUARI 320
2 FEBRUARI 340
3 MARET 376
4 APRIL 356
5 MEI 305
6 JUNI 230
7 JULI 285
8 AGUSTUS 332
9 SEPTEMBER 268
10 OKTOBER 263
11 NOVEMBER 387
12 DESEMBER 283
TOTAL 3,745 312.08
RATA- RATA 576.15