DAFTAR TABEL FORM READINESS CRITERIA, STUDI KELAYAKAN, RENCANA BISNIS

No Kode Form Judul Form Jumlah Halaman

KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
1 PE 01 3
BANTUAN PENDAMPINGAN
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
2 PE 02 2
BANTUAN STIMULAN
3 PE 03 PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB 1
4 PE 04 PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM 1
5 PE 05 STUDI KELAYAKAN 3
6 PE 06 RENCANA BISNIS 3
 FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN

FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN

KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020

Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN REKOMENDASI LIMIT
NO READINESS CRITERIA STATUS
TIDAK DALAM /TINDAK LANJUT WAKTU
ADA
ADA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
2 Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
3 Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan ) dan RISPAM yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
4 Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP :
a. Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b. Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c. Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d. Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
5 Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
6 Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris

2
 FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN

Hari/Tanggal :
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN REKOMENDASI LIMIT
NO READINESS CRITERIA STATUS
TIDAK DALAM /TINDAK LANJUT WAKTU
ADA
ADA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8
7 Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota:
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran
Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air minum
dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
8 Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui
oleh Bupati/ Walikota
9 Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM

3
 FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN

Hari/Tanggal :
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN REKOMENDASI LIMIT
NO READINESS CRITERIA STATUS
TIDAK DALAM /TINDAK LANJUT WAKTU
ADA
ADA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8
10 Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
11 Salinan pengajuan pinjaman perbankan atau pemanfaatan sumber dana alternatif lainnya
berikut status proses persetujuannya:
12 Dokumen lengkap feasibility study /studi kelayakan kerjasama pendanaan pihak ketiga
13 Dokumen kelayakan investasi/financial projection
14 Dokumen lengkap perjanjian kerjasama antara PDAM dengan pihak ketiga
15 Dokumen lengkap financial closure (bagi yang sudah melaksanakan financial closure)
16 Rencana bisnis/business plan dan RISPAM yang sudah mengakomodir kegiatan kerjasama
pendanaan dengan pihak ketiga
17 Surat Pengantar dokumen 9,10,11,12,13 dari Direktur PDAM ke Direktur PSPAM
18 Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
a Form Safeguard Aspek Lingkungan
b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
19 Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara

KETERANGAN :
Kolom 3 siisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut ada
Kolom 4 diisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut tidak ada
Kolom 5 diisi dengan tanda √ bila Dokumen tersebut dalam Proses
Kolom 6 diisi dengan narasi ungakapan masalah yang terjadi
Kolom 7 diisi dengan narasi Rekomendasi/Tindak lanjut
Kolom 8 diisi dengan Narasi keterangan atas apa yang terjadi dari masalah Dokumen

4
 FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN

FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN

KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020

Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN REKOMENDASI
NO READINESS CRITERIA STATUS LIMIT WAKTU
TIDAK DALAM /TINDAK LANJUT
ADA
ADA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
2 Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
3 Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan )
4 RISPAM yang sudah mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
5 Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP:
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
6 Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan DDUB:
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
7 Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
8 Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris
9 Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota :
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;

5
 FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN

Hari/Tanggal :
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN REKOMENDASI
NO READINESS CRITERIA STATUS LIMIT WAKTU
TIDAK DALAM /TINDAK LANJUT
ADA
ADA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Kesanggupan
Hasil Self-Assessment
untukToolkit
memutakhirkan
yang sudahRencana
dimutakhirkan
Aksi Daerah
dan disetujui
(RAD) Direktur
AMPL,PDAM
RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja
Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;

5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai

dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air
minum dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
10 Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui
oleh Bupati/ Walikota
11 Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM
12 Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
13 Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
a Form Safeguard Aspek Lingkungan
b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
14 Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
KETERANGAN :
Kolom 2 di isi Siap (√) tau Belum Siap (X)
1 √ = Ada,
Siap 2 x = Tidak ada, Perlu Dilengkapi (Berikan penjelasan permasalahannya di kolom "MASALAH")

6
 FORM : PE 03

PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB

Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
REALISASI
NO. TAHAPAN KEGIATAN TINDAK LANJUT LIMIT WAKTU
Sudah Belum Dalam Proses
1 2 3 4 5 6 7

1 Penganggaran di APBD

2 Pelelangan pada Pihak ke tiga

3 Proses Penyusunan

4 Dokumen Final dan telah disahkan

KETERANGAN :
Petunjuk Pengisian tabel :
*Kolom 3 diisi dengan tanda √
*Kolom 4 diisi dengan tanda √
*Kolom 5 diisi dengan tanda √
*Kolom 6 diisi dengan narasi terhadap apa yang akan dilakukan
*Kolom 7 diisi dengan narasi tentang masalah/solusi atau pernyataan.
 FORM : PE 04
PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM

Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :
Cek
No Uraian Penjelasan Tidak Kebutuhan
Ada Keterangan
Ada Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7
1 Bab 1 Pendahuluan
2 Bab 2 Kondisi Umum
1.1. Kondisi Fisik Daerah
1.2 Sarana dan Prasarana
1.3 Sosial, Ekonomi, dan Budaya
1.4 Sarana Kesehatan Lingkungan
1.5 Ruang dan Lahan
1.6 Kependudukan
3 Kondisi SPAM Eksisting
2.1. Aspek Teknis
2.2. Aspek Nonteknis
4 Kriteria Perencanaan
5 Proyeksi Kebutuhan Air
5.1 Arah Pengembangan Kota
5.2 Rencana Daerah Pelayanan
5.3 Proyeksi Jumlah Penduduk
5.4 Kebutuhan Air Minum
6 Potensi Air Baku
6.1 Potensi Air Permukaan
6.2 Potensi Air Tanah
6.3 Neraca Air
6.4 Alternatif Sumber Air Baku
6.5 Perizinan
7 Rencana Pengembangan SPAM
7.1 Rencana Sistem Pelayanan
7.2 Rencana Pengembangan SPAM
7.3 Kapasitas Sistem
7.4 Rencana Penurunan Kebocoran
8 Rencana Pengembangan Investasi
8.1 Kebutuhan Investasi, Sumber, Pendanaan
8.2 Dasar Penentuan Asumsi Keuangan
8.3 Analisa Kelayakan Keuangan
9 Kelembagaan
9.1 Bentuk Kelembagaan
9.2 Struktur Organisasi
9.3 Kebutuhan SDM

Note :
1. Permen PUPR No 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
 FORM : PE 05

FORM : PE 05

STUDI KELAYAKAN

Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN

Pengumpulan data Monitoring Pelaporan
No Komponen Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Dokumen Feasibility Study Dokumen terkait kajian kelayakan proyek
PDAM dengan adanya dana pengembangan
Infrastruktur secara feasible ditinjau dari
aspek teknologi, sosial ekonomi , budaya ,
lingkungan dan keuangan.

1.1 Penerbitan Feasibility study, Bulan dan Tahun
II Evaluasi Dokumen Feasibility Study
2.1 Analisa kelayakan Keuangan
1 Kemampuan dari pendapatan masyarakat
membayar air minum.
2 Kemampuan Keuangan Daerah / Kapasitas
Fiskal
Periode pembuatan/jangka waktu (taggal,
bulan, tahun)
Telah dilengkapai Analisis Kemampuan
membayar dalam Bab Kajian Real Demand
Survey (RDS)/Survey Kebutuhan Nyata
(SKN)
Telah dilengkapi Analisis Kemampuan
Kapasitas Fiskal Daerah

9

No Komponen
3 Asumsi Proyeksi Laporan Keuangan :
a. Tingkat Inflasi
b. Nilai Proyek/Capital Expenditure (CAPEX)
c. Proyeksi Biaya Operasi / (OPEX)
d. Proyeksi Pendapatan
e. Proyeksi Jumlah Sambungan
f. Proyeksi Penyesuaian Tarif
g. Proyeksi Efektifitas Penagihan
4 Proyeksi Laporan Keuangan
5 Analisis Kelayakan Proyek
6 Rencana Investasi dan Sumber Pendanaan:
1. Sumber Bantuan Pendanaan Hibah : a.
bantuan dana Stimulan; b. bantuan dana
Pendamping; c. bantuan dana PBG
2. Dana Alternatif : a.
dana Investor; b. dana Perbankan
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3
FORM : PE 05
Pengumpulan data Monitoring Pelaporan
Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
Telah disajikan dengan sumber data BPS
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi, dan Arus
Kas
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi
Telah disajikan jumlah sambungan awal dan
proyeksi penambahannya
Telah disajikan Tarif yang berlaku dan
proyeksi penyesuaian tarif berikutnya
Telah disajikan efektivitas penagihan
eksisting, dan rencana peningkatannya
disajikan dalam Proyeksi Arus Kas
Telah dilengkapi dengan Proyeksi : 1.
Proyeksi Perhitungan laba/(Rugi); 2.
Proyeksi Arus Kas
Telah dilengkapi Analisis Kelayakan
Keuangan dengan Metode Penilaian : 1.
IRR; 2. NPV; 3. Capaian tarif Full Cost
Recovery (FCR)
Dana NUWSP, dana DDUB dan Dana
PDAM (tabel rincian alokasi & sumber dana)
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
Telah dilengkapi dalam Bab Kelembagaan
10
 FORM : PE 05

Pengumpulan data Monitoring Pelaporan

No Komponen Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
III Kesiapan DDUB Ada kesanggupan penyediaan DDUB
IV DPIU/Pemda
1 Penyiapan Self Assmen Tolkit Laporan proses
2 Pemantaun rutin dan pengaduan Laporan pemantauan
3 Input data laporan audit bulan, triwulan dan Laporan MIS
tahunan
4 Implementasi dana hibah NUWSP dan DDUB Laporan proses

5 Kordinasi antara PDAM dan Pemda Laporan hasil kegiatan kodinasi

11
 FORM : PE 06

FORM : PE 06

RENCANA BISNIS
Nama PDAM/PERUMDA :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN

Pengumpulan data Monitoring Pelaporan
No komponen Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
I Dokumen Rencana Bisnis Rencana Bisnis yang secara ringkas,
menjelaskan komponen utama dalam isi
Rencana Bisnis, kinerja Rencana Bisnis
sebelumnya, kondisi BUMD dan rencana
strategi umum BUMD
1 Bisnis plan PDAM SK pengesahan Bisnis plan
2 Periode waktu berlakunya Bisnis plan Sejak tanggal pengesahan sampai akhir
periode ( 5 tahun)
4 Pembentukan Tim penyususunan SK pembentukan Tim penyusunan oleh Dirut
PDAM
II Evaluasi Dokumen bisnis plan
1 Analisa strategis kondisi internal dan Kajian Analisis lingkungan strategis
eksternal adalah menggambarkan dampak kondisi
internal terhadap manajemen , sedangkan
aspek eksternal bisa dikembangkan asumsi
melalui analisis risiko, yang mencakup
mitigasi dan alokasi risiko
a. Kondisi Internal
1. Kinerja Keuangan Pengukuran aspek kinerja Rentabilitas,
Likwiditas solvabilitas

12

No komponen
2. Kinerja Pelayanan
3. Kinerja Operasional
4. Pengelolaan Administrasi
b. Kondisi Eksternal
1. Geografis dan Administratif
2. Sosial dan Ekonomi Daerah
3. Kebijakan Keuangan Daerah
4. Survey Kepuasan Pelanggan
III Analisa Kelayakan Keuangan
1.Proyeksi Biaya
2. Proyeksi Pendapatan usaha
3. Rencana investasi dan pendanaan
FORM : PE 06
Pengumpulan data Monitoring Pelaporan
Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
Terkait dengan sejumlah sambungan
pelanggan dan rencana penambahan
pelanggan
Terkait kegiatan operasional yang terhubung
dengan jumlah kehilangan air
Terkait pengelolaan prosedur administrasi
dan kelengkapan kelayakan dokumen
pelaporan audit dan penyusunan anggaran.
Menginventarisasi kondisi eksternal BUMD,
meliputi potensi wilayah pelayanan dan
potensi kondisi air baku;
Peta administratif
Survey sosial ekonomi
Anggaran Pendapatan belanja Daerah/APBD
Hasil survey RDS
Proyeksi biaya operasi dan pemeliharaan
adalah perkiraan belanja operasional dan
pemeliharaan infrastruktur SPAM di semua
subsistem dan semua unit/ cabang BUMD
yang memperoleh program optimalisasi/
rehabilitasi/pembangunan.
Proyeksi pendapatan berupa estimasi dan
proyeksi penjualan air dari jumlah semula
ditambah dengan proyeksi penjualan baru air
brdasarkan i proyeksi water demand dan
water supply
Gambaran rencana penggunaan dana
investasi untuk pengembangan SPAM dan
kelayakan hasil kajian usaha NUWSP dan
DDUB
13
 FORM : PE 06

Pengumpulan data Monitoring Pelaporan

No komponen Uraian Tidak Keterangan
Ada Penjelasan Penjelasan Tindak lanjut
Ada
1.Sumber Bantuan Pendanaan Hibah
a. bantuan dana Stimulan
b. bantuan dana Pendampng
c. bantuan dana PBG
2. Dana Alternatif
a. dana Investor
b. dana Perbankan
c. dana pasar modal/publik
d. dana Milik PDAM
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3
4. Analisa SWOT Kajian terkait hasil kekuatan, kelemahan, dan
Peluang serta serta ancaman dalam
pelaksanaan periode 5 tahun

Penjelasaan pengisian Kolom :

1. Kolom Pengumpulan data : V = ada, siap V = Tidak ada , maka harus diberi penjelasan alasannya.
2. Kolom Monitoring = pemantauan terhadap progres Dokumen
3. Kolom pelaporan = merupakan pengisian kegiatan yang dibuat secara periodik ( harian/Bulan/triwulanan/Tahunan)

14