SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TAHUN 2021

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

PUSKESMAS
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Nama Puskesmas

2 Kecamatan

3 Kabupaten/Kota*)

4 Provinsi
5 Alamat Puskesmas
6 Unit / Bagian
7 Tgl Pengumpulan Data ££-££-££
II. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nomor responden (Dapat diisi petugas puskesmas) £££
2 Usia responden ££
Jenis kelamin responden
3 1. Laki – laki £
2. Perempuan
Pendidikan terakhir responden
1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA
4
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi £
Pekerjaan responden:
01. Tidak kerja 05. PNS 09. Buruh
02. Pelajar/Mahasiswa 06. Pegawai Pemerintah Non PNS 10. Lain-lain,
5
03. Ibu rumah tangga 07. Pegawai Swasta Sebutkan ££
04. TNI/Polri 08. Wiraswasta ……………..

Lokasi Puskesmas strategis dan mudah dicapai

6 1. Ya 2. Tidak £
Puskesmas dapat diakses dengan transportasi publik/online kendaraan
roda 4 (Puskesmas Kepulauan Seribu ABAIKAN pertanyaan ini)
7
1. Ya. 2. Tidak

Sumber biaya untuk berobat:

1. Umum
8
2. BPJS Kesehatan / JKN £
3. Lainnya, sebutkan …
1
 III. KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
1. PERSYARATAN PELAYANAN
Persyaratan administrasi (contoh: KTP, kartu BPJS, surat rujukan, kartu
berobat, dll) yang diminta sudah sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Puskesmas:
1.1 1. Tidak Sesuai £
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
2. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR
Kemudahan prosedur pelayanan di unit ini:
1. Tidak mudah.
2.1 2. Kurang mudah. £
3. Mudah.
4. Sangat mudah.
Terdapat petunjuk arah yang cukup dan jelas untuk mencari loket
pendaftaran/ruang pemeriksaan/laboratorium/pengambilan obat di
puskesmas:
1. Sangat Tidak Setuju
2.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju

3. WAKTU PELAYANAN
Kecepatan petugas memberi respon (secara umum) dalam
memberikan pelayanan:
1. Tidak cepat
3.1
2. Kurang cepat £
3. Cepat
4. Sangat cepat
Petugas menangani dengan tepat waktu sesuai dengan standar
pelayanan puskesmas:
1. Sangat Tidak Setuju
3.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Lama waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di unit:
1. > 1 jam
3.3 2. 30 – 60 menit £
3. 15 – 30 menit
4. ≤15 menit
Anda mendapat waktu yang cukup untuk berkonsultasi:
1. Sangat Tidak Setuju
3.4 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju

2
4. BIAYA
4.1 Biaya dalam pelayanan:
1. Sangat mahal
2. Cukup mahal
3. Murah/Terjangkau £
4. Tanpa Biaya (Gratis)

5. PRODUK LAYANAN
Hasil pelayanan yang diterima pasien sesuai dengan informasi yang
diberikan oleh Puskesmas:
1. Tidak sesuai
5.1 2. Kurang sesuai £
3. Sesuai
4. Sangat sesuai

6. KOMPETENSI PELAKSANA
Kemampuan petugas secara umum dalam memberikan pelayanan:
1. Tidak mampu/cakap/terampil
6.1 2. Kurang mampu/cakap/terampil £
3. Mampu/cakap/terampil
4. Sangat Mampu/cakap/terampil
Petugas memberi informasi yang jelas tentang prosedur/rencana
pengobatan pasien/pemakaian obat:
1. Sangat Tidak Setuju
6.4 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju

7. PERILAKU PELAKSANA
Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah:
1. Sangat Tidak Setuju
7.1 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Petugas berpakaian rapi dan mengenakan tanda pengenal
(idcard/nametag)
1. Sangat Tidak Setuju
7.2
2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Petugas kesehatan mendengarkan keluhan, menenangkan rasa
cemas dan memberikan konsultasi kepada pasien.
1. Sangat Tidak Setuju
7.3 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju

3
8. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
Puskesmas ini memiliki sarana untuk menyampaikan pengaduan dan
keluhan seperti kotak saran, SMS, e-mail, whatsapp dan sebagainya:
1. Sangat tidak setuju
8.1
2. Tidak setuju £
3. Setuju
4. Sangat setuju
Petugas Puskesmas menanggapi keluhan dan pengaduan dengan
baik:
1. Sangat tidak setuju
8.2
2. Tidak setuju £
3. Setuju
4. Sangat setuju
9. SARANA DAN PRASARANA
Kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana secara umum:
1. Buruk
9.1 2. Cukup £
3. Baik
4. Sangat Baik
Ruang tunggu bersih dan rapi:
1. Sangat Tidak Setuju
9.2 2. Tidak Setuju £
3. Setuju
4. Sangat Setuju
Toilet bersih, terawat dan tidak berbau
1. Sangat Tidak Setuju
9.3 2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
10. TAMBAHAN
Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan
puskesmas ini
1. Sangat tidak puas
10.1
2. Tidak puas £
3. Puas
4. Sangat puas
Apabila Bapak/Ibu/Saudara (pasien) sakit, berkeinginan untuk berobat
kembali ke puskesmas ini di lain waktu
1. Sangat tidak ingin
10.2
2. Tidak ingin £
3. Ingin
4. Sangat ingin
Bapak/Ibu/ Saudara (pasien) berkeinginan untuk merekomendasikan
puskesmas ini kepada saudara/kerabat/teman/tetangga:
1. Sangat tidak merekomendasikan
10.3
2. Tidak merekomendasikan £
3. Merekomendasikan
4. Sangat Merekomendasikan

4
PERTANYAAN TERBUKA

1. Hal apa yang paling Saudara sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Hal apa yang paling Saudara tidak sukai dari pelayanan di Puskesmas ini?
Jawab :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3. Saran untuk perbaikan pelayanan puskesmas :

a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..

4. Saran untuk perbaikan sarana dan prasarana puskesmas:

a. …………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………..

TERIMA KASIH