SASARAN KINERJA PEGAW

PENDEKATAN HASIL KERJA KUAN

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJAB

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H
2 NIP 197203162014061001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I (III/d)
4 JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Indeks kepuasan Bidang Meningkatnya kualitas pelayanan asuhan dan logistik
Keperawatan dan Bidang keperawatan
Pelayanan Medis
2 Indikator Standar Pelayanan Tercapainya target Indikator Standar Pelayanan Minimal
Minimal (SPM) Rumah Sakit (SPM) Bidang Keperawatan
Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatn yang mencapai
target

3 Persentase tercapainya Tercapainya target Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

indikator sasaran unit kerja pelayanan dibawah Bidang Keperawatan
keselamatan pasien

4 Pengelolaan anggaran di Pengelolaan anggaran di Bidang Keperawatan yang tepat

lingkup Bidang Pelayanan dan akurat sesuai dengan perencanaan
Medis dan Keperawatan
secara optimal

B. TAMBAHAN
1

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 -Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
4

- Suka menolong orang lain

-- Memegang
Membangunteguh
lingkungan kerja
ideologi yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H)

(197203162014061001)
 Anak Lampiran 2

RAN KINERJA PEGAWAI

N HASIL KERJA KUANTITATIF
NISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. RIO HERDYANTO, Sp.JP (K) FIHA
2 NIP 197110102010011003
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina (IV/a)
4 JABATAN Wakil Direktur Pelayanan
5 UNIT KERJA RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

ogistik Kuantitas Hasil IKM unit kerja Keperawatan 85%

n Minimal Kualitas Persentase capaian SPM Bidang 80%

Keperawatan yang mencapai target

atan Pasien Kualitas Persentase capaian Indikator Sasaran ..%

tan Keselamatan Pasien

yang tepat Kualitas Persentase penyerapan anggaran di 80%

lingkup Bidang Keperawatan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Bojonegoro, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. RIO HERDYANTO, Sp.JP (K) FIHA)

(197110102010011003)
MENU
 Anak Lampiran 2

SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 1 NAMA dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H
NAMA TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes
2 2 NIP 197203162014061001
NIP 197507071996031003
3 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I (III/d)
PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.1 (III/d)
4 4 JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
JABATAN Perawat Ahli Muda
5 UNIT KERJA RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo 5 UNIT KERJA RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Hasil Indek Kepuasan Meningkatnya kualitas pelayanan asuhan Kuantitas Jumlah jam peningkatan kompetensi
Masyarakat unit kerja keperawatan melalui kegiatan pengendalian dan IPCN. 20 jam
Keperawatan pencegahan infeksi.
Kuantitas Jumlah Laporan hasil monitoring dan
evaluasi PPI di unit kerja IPCN dalam 12 laporan
setahun
Kualitas Persentase kejadian HAIs ( Healthcare
Associated Infections). <2%

2 Persentase capaian Standar
Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Keperawatan yang
mencapai target.
B. TAMBAHAN
1
Meningkatnya mutu pelayanan yang mendukung Kualitas Persentase kepatuhan petugas dalam
tercapainya target indikator mutu unit. kebersihan tangan. >85%
Kualitas Persentase kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD. >90%

2
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
-- Membangun lingkungan
Memegang teguh kerja
ideologi yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bojonegoro, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H
197507071996031003 197203162014061001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
03 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

Dalam rangka mencapai target kinerja, maka dibutuhkan sarana prasarana, sarana komputer
1
lengkap beserta printer, scanner dan jaringan internet yang stabil

Perlu dukungan dalam upaya meningkatkan kompetensi berupa kesempatan untuk mengikuti
2
pendidikan dan pelatihan
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Hasil kerja dilaporkan pada akhir tahun beserta dokumen pendukung atas capaian kinerja

KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi pimpinan maka harus diberikan apresiasi yang layak

2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi maka saya bersedia di evaluasi

Bojonegoro, 03 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H

197507071996031003 197203162014061001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO PERIODE PENILAIAN
03 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes 1 NAMA dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H
2 NIP 197507071996031003 2 NIP 197203162014061001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK.1 (III/d) 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I (III/d)
4 JABATAN Perawat Ahli Muda 4 JABATAN Kepala Bidang Keperawatan
5 UNIT KERJA RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo 5 INSTANSI RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSIPREDIKAT KINERJA

PEGAWAI DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI ISTIMEWA

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Hasil Indek Kepuasan Meningkatnya kualitas pelayanan Kuantitas Jumlah jam peningkatan kompetensi IPCN. 20 jam
Masyarakat unit kerja asuhan keperawatan melalui kegiatan
Keperawatan pengendalian dan pencegahan infeksi. Persentase kejadian HAIs ( Healthcare
Kualitas Associated Infections). <2%

Jumlah Laporan hasil monitoring dan

Kuantitas evaluasi PPI di unit kerja IPCN dalam 12 laporan
setahun
2 Persentase capaian SPM Meningkatnya mutu pelayanan yang Persentase kepatuhan petugas dalam
Bidang Keperawatan yang mendukung tercapainya target indikator Kualitas kebersihan tangan. >85%
mencapai target mutu unit Kualitas Persentase kepatuhan petugas dalam
Penggunaan APD. >90%
B. TAMBAHAN
1

2
RATING HASIL KERJA*
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI**
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan.
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat. Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan.
- Melakukan perbaikan tiada henti.
2 Akuntabel.
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi. Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien.
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan.
3 Kompeten.
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah. Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar.
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik.
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI ATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI**
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

Bojonegoro, 02 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H

197203162014061001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
RSUD Dr. R. SOSODORO
DJATIKOESOEMO
03 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes

NIP : 197507071996031003

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK.1 (III/d)

JABATAN : Perawat Ahli Muda

UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H

NIP : 197203162014061001

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I (III/d)

JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan

UNIT KERJA : RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. RIO HERDYANTO, Sp.JP (K) FIHA

NIP : 197110102010011003

PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina (IV/a)

JABATAN : Wakil Direktur Pelayanan

UNIT KERJA : RSUD Dr.R.Sosodoro Djatikoesoemo

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : ISTIMEWA

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :

5. CATATAN/REKOMENDASI

Bojonegoro, 02 Januari 2023 Bojonegoro, 02 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

TEGUH SUBAGYO, S.Kep.Ns.,MM.Kes dr. MOH LUTFI KURNIAWAN PUTRA, M.H

197507071996031003 197203162014061001
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai
Sangat 1
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10
Sangat 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
10
8
6

ng ct n ik k 4
ra du ka Ba ai
u n ai at
B
2
tK co rb
ga is Pe ng
an /M h Sa 0
S ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capaian
Pegawai
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori
2 Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang
3 Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct
6 Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan
11 Baik 4 Baik
2 Sangat Sangat
Baik 3 Baik
24 Jumlah 24 Jumlah

istribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
10
8 10
6 8
4
2 6
0 4
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik 2
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
Butuh Baik Sangat K Ku sco r 0
rbaikan Baik M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

sasi berbading Capaian

awai

Butuh Baik Sangat

Perbaikan Baik

ai Pola Distribusi
urang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat
2 Kurang 13
Kurang/
11 Misconduct 7
Butuh
6 Perbaikan 3
3 Baik 1
Sangat
2 Baik 0
24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
K Ku sco r
M
i Pe
1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 ISTIMEWA Istimewa Baik

KURVA
DISTRIBUSIPREDIKAT
Kategori KINERJA PEGAWAI Pola Distribusi Pola Distribusi
DENGANCAPAIAN KINERJA
ORGANISASI ISTIMEWA

Sangat
0 0 2
Kurang
Kurang/
1 1 3
Misconduct
Butuh
3 3 6
Perbaikan

Baik 7 7 11

Sangat
Baik 13 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24