Artikel dipublikasikan online: 2022-10-08

Machine Translated by Google

THIEME
Artikel asli

Kraniektomi Dekompresi untuk Perawatan Cedera Otak

Traumatis Difus Parah: A
Uji Coba Terkendali Acak
Syed Muhammad Maroof Hashmi1 Sadaf Nazir1 Francesca Colombo2 Akmal Jamil1 Shahid Ahmed1

1Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Abbasi Shaheed, Karachi, Alamat untuk korespondensi Syed Muhammad Maroof Hashmi,
pakistan MBBS, MRCSEd, FRCSEd, Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit
2Departemen Bedah Saraf, Rumah Sakit Royal Preston, Lancashire, Abbasi Shaheed, Karachi, Pakistan. Alamat Pos: SU 187, Jalan 11/A,
Britania Raya ASKARI 4, Karachi. 75290, Pakistan (e-mail: maroof_hashmi@hotmail.com).

APA PUN

Abstrak
Kata
kunci cedera otak
traumatis kraniektomi
dekompresi tekanan
intrakranial skala hasil
Glasgow
Latar Belakang Cedera otak traumatis berat (TBI) merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat terkemuka di dunia. TBI dikaitkan dengan biaya ekonomi yang tinggi untuk sistem
perawatan kesehatan khususnya di negara berkembang. Kraniektomi dekompresi adalah
prosedur di mana area tengkorak diangkat untuk meningkatkan volume kompartemen
intrakranial. Ada berbagai teknik kraniektomi dekompresi yang digunakan yang meliputi
dekompresi subtemporal dan sirkular, dan dekompresi parietal frontotemporo unilateral atau
bilateral.
Tujuan Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil kraniektomi dekompresi
untuk pengelolaan TBI berat versus manajemen konservatif saja di Departemen Bedah Saraf,
Rumah Sakit Abbasi Shaheed, Karachi, Pakistan.
Metode Penelitian (uji coba terkontrol secara acak) dilakukan dari 1 Februari 2014 sampai 30
Juni 2017.
Hasil Sebanyak 136 pasien dimasukkan setelah mengikuti kriteria inklusi.
Mereka secara acak ditugaskan ke dua kelompok, sehingga 68 pasien di setiap kelompok studi.
Ada 89 laki-laki dan 47 perempuan. Semua pasien menerima perawatan standar yang
direkomendasikan oleh Brain Trauma Foundation. Angka kematian yang diamati pada 6 bulan
pada kraniektomi dekompresi adalah 22,05%, sedangkan di antara kelompok manajemen
konservatif, adalah 45,58%. Perbedaan mortalitas kedua kelompok pada 6 bulan adalah
signifikan. Total 61,76% (42) pasien dari kelompok kraniektomi dekompresi memiliki hasil yang
baik (skala hasil Glasgow: 4-5) pada 6 bulan. Sementara di antara kelompok manajemen
konservatif, total 35,29% (24) memiliki hasil yang baik (skala hasil Glasgow: 4-5). Perbedaan
skala hasil Glasgow pada 6 bulan kedua kelompok adalah signifikan.

intrakranial Kesimpulan Kesimpulannya, kraniektomi dekompresi sederhana, aman, dan lebih baik daripada
hipertensi manajemen konservatif saja.

DOI https://doi.org/
10.1055/s-0042-1756636.
ISSN 2248-9614.
© 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Ini adalah artikel akses terbuka yang diterbitkan oleh Thieme di bawah
ketentuan Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-
License, mengizinkan penyalinan dan reproduksi selama karya asli
diberikan kredit yang sesuai. Konten tidak boleh digunakan untuk tujuan
komersial, atau diadaptasi, di-remix, diubah atau dibangun. (https://
creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/)
Penerbit Thieme Medis dan Ilmiah Pvt. Ltd., A-12, Lantai 2, Sektor 2,
Noida-201301 UP, India
Machine Translated by Google
DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.

Tabel 1 Skala hasil Glasgow

Skor Status Definisi status

1. Kematian Cedera parah yang menyebabkan kematian tanpa pemulihan kesadaran

2. Keadaan vegetatif persisten Kerusakan parah dengan keadaan tidak responsif yang berkepanjangan dan kurangnya tingkat yang lebih tinggi
fungsi mental

3. Cacat parah Tidak dapat hidup mandiri, kebutuhan permanen akan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
4. Disabilitas sedang Mampu hidup mandiri, tidak memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari, pekerjaan
dimungkinkan tetapi mungkin memerlukan peralatan khusus
5. Disabilitas rendah Pemulihan yang baik, dapat kembali bekerja atau sekolah

Pendahuluan dan Latar Belakang Sejarah Karena ada perbedaan antara hasil yang ditawarkan oleh keduanya
pilihan pengobatan yang tersedia, dan karena kurangnya data
Cedera otak traumatis parah (TBI) adalah salah satu tersedia di Pakistan, kami melakukan penelitian ini untuk membandingkan
masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. TBI terkait GOS antara DC dan manajemen konservatif untuk
dengan biaya ekonomi yang tinggi untuk sistem perawatan kesehatan1,2 TBI difus yang parah.
khususnya di negara berkembang. TBI diakui sebagai jurusan
penyebab kematian pada populasi muda (usia <45), dengan
Objektif
kematian global 39%, 1-4 dan tidak jauh di belakang tinggi
tekanan intrakranial (TIK) sebagai penyebab kematian dan morbiditas Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan hasil DC
setelah TBI. Penggunaan dekompresi bedah dalam bentuk: untuk manajemen TBI berat versus manajemen konservatif saja di
kraniektomi dekompresi (DC) telah meningkat secara substansial Departemen Bedah Saraf, Abbasi Shaheed
dalam 20 tahun terakhir.5,6 Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa DC Rumah Sakit, Karachi.
memiliki keunggulan tertentu dibandingkan pendekatan konservatif. Ini menurunkan
ICP, meningkatkan perfusi serebral, menurunkan otak sekunder
kerusakan; oleh karena itu, memperpendek durasi ventilasi mekanik, unit
Hipotesa
perawatan intensif (ICU) dan tinggal di rumah sakit, kematian,
dan meningkatkan pemulihan fungsional.3–8 DC memiliki hasil yang lebih baik daripada manajemen konservatif saja
Konsep di balik perawatan ini adalah untuk mencapai signifikan untuk pengobatan TBI berat.
ekspansi volume kranial. Pengurangan ICP setelah DC adalah
signifikan secara statistik dalam sebuah studi oleh Olivecrona et al.9 The
Definisi Operasional
indikasi dan waktu operasi DC masih dibahas di
literatur dan bervariasi di seluruh pusat di Pakistan dan
Mortalitas: Frekuensi kematian dalam 6 bulan dari
di seluruh dunia. Ada banyak faktor yang bisa
pasien yang diikutsertakan dalam penelitian.
mempengaruhi hasil dan usia tentu saja merupakan salah satu faktor
Skor yang Menguntungkan: GOS 4 atau 5 setelah 1 bulan dipertimbangkan
yang harus diperhatikan dalam pengambilan keputusan
skor yang menguntungkan (ÿTabel 1).
untuk melakukan DC. Ada beberapa kesepakatan bahwa prognosisnya
Skor Tidak Menguntungkan: GOS 1 atau 2 atau 3 setelah 1 bulan adalah
lebih baik pada usia yang lebih muda 9-11 dan DC awal itu, dalam
dianggap skor yang tidak menguntungkan (ÿTabel 1).
24 jam setelah onset,12,13 lebih baik daripada terlambat.
Durasi Ventilasi Mekanik: Jumlah hari
DC adalah prosedur di mana area tengkorak diangkat ke
saat pasien menggunakan ventilasi mekanik.
meningkatkan volume kompartemen intrakranial.3 Ada
Durasi tinggal di ICU: Total jumlah hari ketika
berbagai teknik DC yang digunakan yang meliputi subtemporal dan
pasien dirawat di ICU.
dekompresi melingkar, dekompresi parietal frontotemporo unilateral atau
Durasi tinggal di rumah sakit: Total jumlah hari ketika
bilateral14–16 Baru-baru ini DC telah menciptakan etika
pasien dirawat di rumah sakit.
teka-teki karena banyaknya orang cacat yang selamat.
Namun, semakin jelas bahwa DC, dikombinasikan dengan modern
perawatan neurointensif, menawarkan potensi untuk menyelamatkan hidup dengan
Bahan dan metode
hasil fungsional yang dapat diterima.16,17 Baru-baru ini dua penelitian acak yang terkenal
percobaan dilakukan oleh Cooper et al7 dan Hutchinson et al.18 Desain Studi
artikel oleh Hutchinson et al, DC terkait dengan skor yang lebih baik dari Uji coba terkontrol secara acak.
Skala hasil Glasgow-diperpanjang (GOS-E) tetapi hasil yang tidak
menguntungkan serupa dibandingkan dengan perawatan medis, sementara CooperPengaturan
et al
melaporkan bahwa DC dikaitkan dengan skor GOS-E yang buruk dan Penelitian ini dilakukan di Departemen Bedah Saraf di
hasil yang tidak menguntungkan secara signifikan lebih tinggi. Mengingat Rumah Sakit Abbasi Shaheed (ASH), sebuah pengajaran perawatan tersier
inkonsistensi, studi skala besar diperlukan untuk menjelaskan rumah sakit Karachi Medical and Dental College (KMDC),
hasil DC pada hasil fungsional. Karachi.

Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Machine Translated by Google

DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.

Tabel 2 Skala koma Glasgow

Respon membuka mata Respon verbal Respon motorik 6

4 Spontan 5 Berorientasi Mematuhi perintah 5

3 Untuk rangsangan verbal 4 Bingung Melokalisasi nyeri 4

2 Untuk rasa sakit 3 Kata-kata yang tidak pantas Menarik diri dari nyeri
1 Tidak ada 2 Tidak koheren 3 Fleksi untuk nyeri atau dekortikasi
1 = Tidak ada 2 = Ekstensi ke nyeri atau deserebrasi
1 = Tidak ada

Lama Penelitian
Penelitian dilakukan mulai tanggal 1 Februari 2014 sampai dengan 30
Juni 2017.
Teknik Sampling Probability
sampling menggunakan blok permutasi acak.
Ukuran Sampel
Ukuran sampel dihitung menggunakan software info EPI, Mortalitas pada
kraniektomi adalah 29,3%,3 dan pada kelompok konservatif, mortalitas adalah
58,3%3 1-ÿ 80%, 5% maka perkiraan ukuran sampel minimal ÿ 34 di setiap
kelompok dan total ukuran sampel setidaknya 68. Untuk memberikan
kekuatan penelitian saat ini, kami memutuskan untuk menggandakan ukuran
sampel dengan 68 di setiap kelompok dan jumlah total pasien sebagai 136.
Kriteria Inklusi
Semua pasien yang masuk dari ruang gawat darurat dan petugas mereka
atau keluarga terdekat memberikan persetujuan tertulis untuk menjadi bagian
dari penelitian dan memiliki karakteristik sebagai berikut:
1. Usia antara 15 dan 60 tahun 2. TBI
difus 3. Skala koma Glasgow (GCS) lebih
dari atau sama dengan 3 hingga kurang dari 8 (ÿTabel 2)
4. Cedera dalam 12 jam secara acak 5. ICP lebih dari
20 selama lebih dari 15 menit meskipun telah dilakukan manajemen medis.
Kriteria Pengecualian
Kelompok pasien berikut dikeluarkan dari penelitian ini:
1. Lesi massa: hematoma/kontusio hematom/subdural
ekstradural 2. Cedera kepala tembus 3.
Cedera tulang belakang yang berhubungan
4. Pupil tidak reaktif lebih dari 4 mm, dan
GCS 3 5. Koagulopati 6. Henti jantung 7. Kasus hati kronis,
penyakit ginjal yang terdiagnosis, diabetes,
dan pasien dengan karsinoma.
Skema Penelitian
Persetujuan sebelumnya dari Komite Peninjauan Etika dan Ilmiah dari
rumah sakit dan perguruan tinggi kedokteran telah diperoleh. Penelitian
ini dilakukan sebagai bagian dari disertasi untuk Persekutuan Pelatihan
Bedah Saraf di bawah College of Physician and Surgeons Pakistan
(CPSP). Persetujuan etik diberikan oleh komite etik KMDC dan ASH, sinopsis
disetujui oleh unit evaluasi penelitian CPSP, dan disertasi selanjutnya disetujui.
Semua pasien dengan TBI difus parah yang dirawat di ruang gawat
darurat dipertimbangkan untuk uji coba dan dipilih berdasarkan kriteria inklusi
dan eksklusi. Segera setelah kutipan resus di ruang gawat darurat, semua
pasien dirawat di ICU, diintubasi, dan diventilasi. Pemantauan ICP
intraparenchymal dilakukan. ICP dan tekanan arteri rata-rata dicatat setiap
jam selama 6 jam pertama sebelum pengacakan.
Risiko dan manfaat dari prosedur dijelaskan kepada petugas atau keluarga
terdekat dan setelah memperoleh persetujuan tertulis mereka untuk
mengambil bagian dalam penelitian, pasien dimasukkan dalam penelitian.
Para pasien diacak di ICU dengan menggunakan teknik amplop tertutup dan
ditugaskan untuk kelompok "A" (kraniektomi dekompresi) dan kelompok
"B" (manajemen konservatif). Ahli bedah melampirkan dua pilihan pengobatan
pada kertas terpisah dalam amplop buram. Jumlah amplop yang sama
tersedia di ICU. Ahli bedah mencampur amplop dan membuka satu untuk
mengungkapkan lengan pengacakan.
Kedua kelompok pasien menerima perawatan standar yang
direkomendasikan oleh Brain Trauma Foundation.4 Pasien diberi obat
penenang, analgesia, dan ventilasi. Mereka dirawat dengan kepala tegak.
Fase awal perawatan ICU termasuk pemantauan ketat dari banyak variabel
fisiologis sistemik, termasuk parameter hemodinamik, oksimetri nadi, suhu,
kadar hemoglobin, glukosa darah, panel elektrolit, dan asupan dan keluaran
cairan. Target parameter fisiologis adalah ICP tidak melebihi 20, tekanan
perfusi serebral lebih dari 60mm Hg (tekanan vena sentral: 6-10), saturasi
oksigen lebih dari 97%, CO2 arteri 4,5–5,0 kPa, suhu kurang dari 37°C, dan
gula darah 4 sampai 7 mmol/L.
Manitol dan salin hipertonik diberikan kepada pasien bila diperlukan. Inotropik
digunakan untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata untuk mempertahankan
tekanan perfusi serebral bila diperlukan.
Tekanan perfusi serebral dihitung dengan mengurangi ICP dari tekanan
darah arteri rata-rata.
Fase akhir perawatan ICU melibatkan penyapihan dan pembebasan dari
dukungan hidup, termasuk ventilasi, dan mobilisasi dalam persiapan untuk
transfer ke pengaturan bangsal. Banyak yang harus menjalani trakeostomi
untuk memastikan patensi jalan napas dengan GCS rendah dan karenanya
bebas dari ventilasi. Pasien dengan masalah menelan memerlukan
penempatan selang gastro stomi untuk memfasilitasi pemberian makan
selang jangka panjang, sehingga meminimalkan risiko aspirasi.
Untuk pasien yang termasuk dalam kelompok A, DC dilakukan dalam
waktu 4 jam setelah inklusi dalam penelitian. Bedah

Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Machine Translated by Google
DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.
15 digunakan. Itu
teknik yang dijelaskan oleh operasi Huang dan
Wen terdiri DC unilateral dengan flap tulang poroparietal frontotem
tunggal atau kraniektomi frontotemporopar ietal bilateral besar dengan
durotomi bilateral. Hemisfer diperiksa untuk hematoma atau perdarahan
dan hemostasis diperoleh setelah evakuasi hematoma jika ada. Siapapun
yang ditemukan memiliki hematoma intrakranial intraoperatif dikeluarkan
dari penelitian. Flap tulang disimpan dalam kantong perut yang dibuat
melalui pembedahan di ruang subkutan di dinding perut anterior. Flap
tulang diganti dalam waktu 60 hari setelah operasi ketika pembengkakan
otak mereda. Semua prosedur dilakukan oleh kelompok konsultan ahli
bedah saraf yang sama. Siapapun yang menjalani kraniektomi
dekompresi sebagai prosedur penyelamatan nyawa setelah pengacakan
dikeluarkan dari penelitian.
Pengumpulan Data
Data demografi dasar dicatat di ICU dengan skenario klinis dari rekam
medis. Data awal terdiri dari mekanisme cedera, GCS di tempat
kejadian, GCS di ruang gawat darurat, temuan computed tomography
(CT) scan diklasifikasikan sesuai kriteria Marshall. Pasien diikuti selama
rawat inap mereka dan variabel seperti durasi ventilasi mekanik, durasi
tinggal di ICU, durasi tinggal di rumah sakit, mortalitas, morbiditas, dan
GOS pada 1 bulan dicatat.
Gambar. 1 Flowchart menjelaskan skrining, seleksi, inklusi, dan eksklusi pasien.
Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Komplikasi bedah dan komplikasi non-bedah dicatat secara terpisah.
Tindak lanjut dilanjutkan selama lebih dari 6 bulan dan data untuk kedua
kelompok dikumpulkan dan diselesaikan pada saat tindak lanjut di klinik
rawat jalan.
Analisis Statistik Paket
statistik untuk ilmu sosial versi 19 (SPSS 19) digunakan untuk
menganalisis data. Standar deviasi rata-rata dihitung untuk variabel
kuantitatif, yaitu, usia pasien, durasi tinggal di rumah sakit, durasi tinggal
di ICU, dan durasi ventilasi mekanik dalam hari. Frekuensi dan
persentase dihitung untuk variabel kualitatif, yaitu jenis kelamin dan
kematian dan hasil yang menguntungkan. Kami meminimalkan faktor
pengganggu dengan stratifikasi data yang dilakukan dengan usia, jenis
kelamin, durasi tinggal di rumah sakit, durasi tinggal di ICU, dan durasi
ventilasi mekanik melalui uji chi-kuadrat. p-Value 0,05 atau lebih rendah
dianggap signifikan. Uji chi kuadrat diterapkan pada mortalitas dan skor
yang menguntungkan pada kedua kelompok dengan nilai p 0,05 atau
lebih rendah sebagai signifikan.
Hasil
Kami butuh lebih dari 3 tahun untuk menyelesaikan uji coba. Lebih dari
5.000 pasien dengan TBI dievaluasi untuk kualifikasi dalam penelitian
ini, dan 170 pasien terdaftar untuk penelitian ini (ÿGbr. 1).
Machine Translated by Google
DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.
Tabel 3 Modus cedera dengan jumlah pasien dan persentase di setiap kategori
Kategori utama, n (%) RTA, 96 (70,58%) Penyerangan,
29 (21,32%)
Subgrup, n (%) Sepeda motor, 65 (67,7%) Cedera tumpul dengan
tongkat, 17 (58,62)
Mobil, 20 (20,83%) Bata/batu, 7
(24,13%)
Pejalan kaki tertabrak MV, Didorong dari
11 (11,45%) atap, 5 (17,24%)
Singkatan: MV, kendaraan bermotor; RTA, kecelakaan lalu lintas.
Mayoritas alasan pengecualian dari percobaan adalah tidak tersedianya
persetujuan, atau penolakan persetujuan dari anggota keluarga, dan alasan
umum kedua untuk dikeluarkan dari populasi penelitian adalah adanya
hematoma intra serebral.
Dari 89 pasien yang awalnya dimasukkan dalam penelitian dan secara
acak ditugaskan ke kelompok yang dikelola secara konservatif, 21 (23,5%)
pasien dikeluarkan dari populasi penelitian karena mereka dipindahkan ke
rumah sakit yang berbeda, persetujuan ditarik dari keluarga, atau sembilan
(10,1%) pasien telah menunda DC sebagai prosedur penyelamatan. Dari 81
pasien yang awalnya dimasukkan dalam penelitian dan secara acak ditugaskan
ke kelompok DC, 13 (16%) pasien harus dikeluarkan dari penelitian karena
mereka dipindahkan ke institusi yang berbeda atau keluarga menarik
persetujuan.
Seratus tiga puluh enam pasien dimasukkan setelah mengikuti kriteria
inklusi. Mereka secara acak ditugaskan untuk kedua kelompok, sehingga 68
pasien di setiap kelompok studi. Sebagian besar pasien (96; 70,58%)
mengalami cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas, dengan penyebab
tersering kedua adalah penyerangan (29; 21,32%). 11 pasien yang tersisa
memiliki mode cedera lain-lain yang tercantum dalam Tabel 3.
Dari 136 pasien dari populasi penelitian kami, ada 89 (65,44%) laki-laki
dan 47 (34,55%) perempuan (ÿTabel 2). Umur berdistribusi normal yang
ditunjukkan dengan p-value yang dihitung melalui independent t-test dan tidak
signifikan sebesar 0,682. Proporsi jenis kelamin berdistribusi normal yang
ditunjukkan dengan nilai p yang dihitung melalui uji chi-kuadrat Pearson dan
tidak signifikan sebesar 0,840.
Outcome
Outcome dari kedua kelompok diukur dengan durasi ventilasi mekanik,
durasi tinggal di ICU, durasi tinggal di rumah sakit, mortalitas, dan GOS
pada 6 bulan. Kelompok DC telah menunjukkan hasil yang lebih baik
ketika kami membandingkan rata-rata durasi ventilasi mekanik (11,76
hari), standar deviasi (5,17), standar error (0,62), dan 95% confidence
interval (CI) (10,5-12,9), sedangkan durasi rata-rata ventilasi mekanik
kelompok manajemen konservatif 15,14 hari, standar deviasi 3,87,
standar error 0,46, dan CI 95% 14,22-16,05. Rata-rata lama perawatan
di ICU untuk DC adalah 13,82 hari, standar deviasi 3,67, standar error
0,44, 95% CI adalah 12,94-14,69, sedangkan rata-rata kelompok
manajemen konservatif adalah 18,88 hari, standar deviasi 4,77, standar
error 0,57,95 % CI adalah 1,74
Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Cedera industri, 5 Jatuh dari ketinggian, Ditabrak binatang,
(3,6%) 4 (2,9%) 2 (1,4%)
Ditabrak sapi, 1
(50%)
Ditabrak kuda, 1
(50%)
hingga 20,01, dengan rentang 9 hari hingga 29 hari. Rerata lama rawat inap
untuk DC adalah 35,11 hari, standar deviasi 12,25, standar error 1,48, CI 95%
adalah 32,19 hingga 38,02, sedangkan rerata kelompok manajemen konservatif
adalah 40,2 hari, standar deviasi 11,15, standar error 1,35, 95 % CI adalah
37,55 hingga 42,85 dengan kisaran 19 hingga 61 hari (ÿTabel 4).
Pasien yang menjalani kraniektomi dekompresi memiliki hasil yang baik
(GOS: 4-5) pada 6 bulan dibandingkan kelompok manajemen konservatif.
Hasil yang menguntungkan terjadi pada 63,6% pasien (42) yang menjalani
DC; rasio odds adalah 2,96 untuk hasil yang menguntungkan pada kelompok
kraniektomi, 95% CI, 01,47 hingga 5,94; nilai p 0,0023.
Total 15 pasien (22,05%) dari DC dan 31 (45,58%) pasien meninggal
dalam waktu 6 bulan. Odds ratio adalah 2,96 untuk kelangsungan hidup
setelah DC versus kelompok yang dikelola secara konservatif, 95% CI, 01,40
hingga 6,24; nilai p 0,0043.
Komplikasi
Tiga komplikasi yang paling umum adalah sama pada kedua kelompok.
Pneumonia terkait ventilator adalah komplikasi yang paling umum pada kedua
kelompok dengan 23,52% (16) di DC dan 30,88% (21) pada kelompok
manajemen konservatif, diikuti oleh ketidakseimbangan elektrolit dan infeksi
saluran kemih (ÿTabel 5). Spektrum komplikasi lebih luas pada kelompok DC,
dengan delapan pasien mengalami infeksi luka, tiga pasien mengalami
kebocoran CSF, tiga pasien mengalami infeksi SSP, dua pasien mengalami
evolusi memar yang signifikan yang memerlukan pembedahan, dan dua
pasien mengalami infeksi luka perut dan keduanya memiliki resorpsi flap
tulang.
Diskusi
Dalam populasi penelitian kami dengan TBI difus yang parah dan TIK yang
tidak dapat diperbaiki secara medis, hasil menunjukkan bahwa DC menurunkan
TIK, durasi ventilasi mekanis, durasi tinggal di ICU, durasi tinggal di rumah
sakit, dengan mortalitas yang rendah secara signifikan dan GOS yang
menguntungkan pada 6 bulan. Temuan ini bertentangan dengan Cooper et
al7 dan selaras dengan sebagian besar studi nonrandomized DC19,20
Hasilnya sesuai dengan hipotesis penelitian kami. Kami telah memperhatikan
bahwa kelompok DC menunjukkan tanda-tanda klinis awal yang positif di ICU.
Aman untuk percaya bahwa DC adalah operasi untuk menyelamatkan
nyawa, prosedur yang dapat membantu manajemen yang tidak terkendali
ICP dan meminimalkan kerusakan otak sekunder seperti sebelumnya
Machine Translated by Google

DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.

Tabel 4 Rincian pasien dengan hasil pada kedua kelompok

Variabel Grup A (kraniotomi) Grup B (manajemen medis) nilai-p

n = 68 n = 68

Jenis kelamin 0.84a

Laki-laki, n (%) 44 (49,4) 45 (50,6)

Perempuan, n (%) 24 (51,1) 23 (48.9)

Usia
Rata-rata ± SD 34.3 ± 14.1 34,5 ± 13 0.68b

Lokasi cedera 0.85a

Benar, n (%) 29 (47,5) 32 (52,4)

Kiri, n (%) 34 (51,5) 5 32 (49,5)

Bilateral, n (%) (55,5) 4 (54,5)

Skor GCS di awal 0.97a

4-5, n (%) 6– 24 (48.9) 25 (51.1)

7, n (%) 8, n 29 (50) 15 29 (50)

(%) (51.7) 14 (48.3)

Skor GOS pada 6 bulan 0,003a

4 n (%) 42 (63.6) 24 (36.4)

3 n (%) 26 (38.2) 44 (61.8)

Durasi rata-rata ventilasi mekanis (jam)

Rata-rata ± SD 11,76 ± 5,17 15,14 ± 3,87 < 0,0001c

Rata-rata hari tinggal di ICU

Rata-rata ± SD 13,82 ± 3,67 18,88 ± 4,77 < 0,0001c

Rata-rata hari rawat inap di rumah sakit

Rata-rata ± SD 35.11 ± 12.25 40,2 ± 11,15 < 0,0001c

Kematian pada 6 bulan, n (%) 15 (22,05%) 31 (45,58%) < 0,0001a

Singkatan: GCS, skala koma Glasgow; GOS, skala hasil Glasgow; ICU, unit perawatan intensif; SD, simpangan baku.
uji chi-kuadrat Pearson.
sebuah

b
Uji-t siswa.
c
Uji Mann-Whitney U.
p < 0,05 signifikan.

dilaporkan.21 Dalam literatur yang diterbitkan, pasien dengan TBI sedang
hingga berat memiliki hasil yang menguntungkan mulai dari 30% hingga
lebih dari 70% jika mereka memiliki DC,9,22-24 dan temuan kami adalah
serupa dengan 61,76% dari hasil yang menguntungkan dan 38,23% memiliki
hasil yang tidak menguntungkan yang mencakup 22,05% kematian.
Penting untuk dicatat bahwa bahkan dalam subkelompok dengan hasil
yang tidak menguntungkan, DC telah meningkatkan kelangsungan hidup, 11 dari 26 hidrosefalus bisa berakibat fatal.
dibandingkan 13 dari 44 pada individu yang dikelola secara konservatif.
Kami percaya bahwa DC membantu mengubah hasil dari
hasil yang tidak menguntungkan ke hasil yang menguntungkan. Temuan kami
menyatakan bahwa operasi dini menghasilkan hasil yang lebih baik yaitu
serupa seperti yang dilaporkan oleh orang lain.18–20 DC sepihak lebih disukai
prosedur yang bertentangan dengan dekompresi bilateral karena telah
telah terbukti di masa lalu bahwa pendekatan bilateral memiliki lebih banyak
komplikasi.25
Temuan lain yang sangat diperlukan dari penelitian kami adalah bahwa semua
pasien dengan GCS 7 dan 8 bertahan setelah DC
dan menunjukkan hasil yang menguntungkan. Kami memperhatikan bahwa GCS rendah dengan
dalam hasil TBI; yang paling menonjol adalah keterlambatan operasi dari TBI,
usia pasien, menunjukkan GCS, dan temuan CT scan awal yang
dapat memprediksi hasil dari pasien ini seperti yang didokumentasikan dalam
beberapa penelitian.26-32 DC dan kranioplasti bukannya tanpa komplikasi,
dan beberapa di antaranya mungkin menjadi bencana besar. Di antara
mereka memar, hematoma subdural akut, ekstradural dia matoma, dan
Meskipun kami mengalami berbagai komplikasi DC
namun komplikasinya secara statistik mirip dengan sebelumnya
studi26,33 dan sebagian besar komplikasi umum telah
persentase yang sama pada kedua kelompok studi.
Kami percaya bahwa ada kebutuhan untuk uji coba dengan waktu yang lebih lama
tindak lanjut karena literatur menyarankan hasil ini
pasien dapat lebih meningkat seiring waktu, seperti yang diterbitkan oleh
Meier et al yang menyatakan bahwa sekitar 25% dari
pasien yang memiliki hasil yang tidak menguntungkan pada 6 bulan
ditingkatkan ke hasil yang menguntungkan setelah 18 bulan

usia di atas 50 dikaitkan dengan hasil yang buruk di kedua

kelompok belajar. Seperti dalam banyak prosedur lainnya, pemilihan pasien
Keterbatasan Studi
dapat meningkatkan hasil pada TBI parah setelah DC.18,21 Penting Ada keterbatasan dalam penelitian ini yang harus disebutkan.
untuk dicatat bahwa beberapa faktor memainkan peran penting sebagai penentu Pertama, ini adalah studi pusat tunggal. Kedua, meskipun pasien

Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Machine Translated by Google
DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.
Tabel 5 Komplikasi pada kedua kelompok populasi penelitian
Komplikasi kraniektomi dekompresi (A), n (%)
Pneumonia terkait ventilator, 15 (22,05%)
Ketidakseimbangan elektrolit, 13 (19,11%)
Infeksi saluran kemih, 9 (13,23%)
Infeksi luka, 8 (11,7%)
Kejang, 7 (10,29%)
Hidrosefalus, 6 (8,82%)
Sepsis, 4 (5,88%)
Trombosis vena dalam/emboli paru, 3 (4,41%)
Kebocoran cairan serebrospinal, 3 (4,41%)
Meningitis/empiema subdural/abses, 3 (4,41%)
Hematoma subdural akut yang memerlukan pembedahan, 2 (2,94%)
Kontusio yang memerlukan pembedahan, 2 (2,94%)
Resorpsi flap tulang, 2 (2,94%)
Infeksi luka perut, 2 (2,94%)
Higroma subdural yang membutuhkan pembedahan, 1 (1,47%)
Hematoma subdural kronis yang membutuhkan pembedahan, 1 (1,47%)
diikuti untuk durasi yang lebih lama, data hanya dikumpulkan sampai 6
bulan. Ketiga, tidak ada kebutaan dalam penelitian ini dan semua orang yang
terlibat dalam perawatan pasien ini termasuk para peneliti yang menilai hasil
sudah akrab dengan penelitian ini.
Selain itu, topik flap tulang mengambang atau berengsel sebagai alternatif
potensial untuk DC untuk TBI adalah satu lagi bidang konflik yang gagal
ditangani oleh penelitian ini. Kranioplasti yang diakibatkannya dapat dihindari
dengan flap tulang mengambang atau berengsel yang telah menunjukkan
hasil yang menjanjikan dalam mengendalikan paling banyak pembengkakan
sedang setelah TBI.34,35 Hal ini penting untuk dipertimbangkan di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Kesimpulan
Kesimpulannya, DC sederhana, aman, dan lebih baik daripada manajemen
konservatif saja. Prosedur ini memberikan bantuan tercepat dengan
pengurangan langsung pada hipertensi intrakranial dan memiliki tingkat
komplikasi terendah. Kraniektomi harus dilakukan lebih awal, sebelum terjadi
gangguan perfusi otak yang parah, dan harus menghasilkan dekompresi
yang luas
DC semakin banyak dilakukan di banyak pusat neurotrauma internasional
dan sebagian besar pusat di Pakistan. Sepengetahuan kami, ada sangat
sedikit data dari Pakistan dari uji coba terkontrol secara acak yang
membandingkan prosedur bedah saraf dengan perawatan standar pada
orang dewasa dengan TBI, dan temuan kami menekankan pentingnya
melakukan uji coba tersebut untuk menguji terapi umum pada TBI berat.
Meskipun penerapan DC pada TBI berat masih kontroversial dan
populasi dalam penelitian ini kecil, penelitian ini menunjukkan bahwa DC
unilateral memiliki keunggulan dalam menurunkan ICP, mengurangi angka
kematian dan meningkatkan hasil neurologis dibandingkan manajemen
konservatif.
Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
Komplikasi manajemen konservatif (B), n (%)
Pneumonia terkait ventilator, 21 (30,88%)
Ketidakseimbangan elektrolit, 18 (26,47%)
Infeksi saluran kemih, 13 (19,11%)
Kejang, 9 (13,23%)
Trombosis vena dalam/emboli paru, 4 (5,88%)
Meningitis/ventrikulitis, 2 (2,94%)
sendiri. Hasil saat ini sangat mendukung uji klinis multisenter besar lebih
lanjut untuk mengevaluasi perbedaan efek antara DC dan cara manajemen
lain pada pembengkakan otak pasca-trauma akut setelah TBI parah.
Benturan Kepentingan Tidak
ada yang diumumkan.
Referensi
1 Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, Morganti-Kossmann MC, Manley
GT, Gruen RL. Manajemen dini cedera otak traumatis yang parah.
Lancet 2012;380(9847)::1088–1098
2 Faul M, Wald MM, Rutland-Brown W, Sullivent EE, Sattin RW.
Menggunakan analisis biaya-manfaat untuk memperkirakan hasil dari
pedoman pengobatan klinis: menguji garis pedoman Yayasan Trauma
Otak untuk pengobatan cedera otak traumatis yang parah. J Trauma
2007;63(06):1271–1278
3 Eghwrudjakpor PO, Allison AB. Kraniektomi dekompresi setelah
cedera otak: faktor penting untuk hasil pasien. Libyan J Med 2010:5
DOI: 10.4176/091104
4 WC Lengkap, Ndubuisi C, Ohaegbulam SC, Chikani M, Erechukwu U.
Dekompresi tulang kranial dalam pengelolaan cedera kepala:
kraniotomi dekompresi atau kraniektomi? Latihan Niger J Clin
2013;16(03):343–347
5 Li LM, Timofeev I, Czosnyka M, Hutchinson PJ. Ulasan artikel:
pendekatan bedah untuk pengelolaan peningkatan tekanan intrakranial
setelah cedera otak traumatis. Anesth Analg 2010;111 (03):736–748
6 Servadei F. Nilai klinis kraniektomi dekompresi. N Engl J Med
2011;364(16):1558–1559 7 Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, dkk;
Penyelidik Percobaan DECRA Kelompok Percobaan Klinis Masyarakat
Perawatan Intensif Australia dan Selandia Baru. Kraniektomi dekompresi
pada cedera otak traumatis difus. N Engl J Med 2011;364(16):1493–
1502
8 Kalayci M, Aktunç E, Gül S, dkk. Kraniektomi dekompresi untuk
hematoma subdural akut: gambaran prognostik saat ini
Machine Translated by Google
DC untuk Pengobatan TBI Difus Parah Hashmi et al.
faktor dan diskusi tentang beberapa parameter prognostik baru.
J Pak Med Assoc 2013;63(01):38–49
9 Olivecrona M, Rodling-Wahlström M, Naredi S, Koskinen LO.
Pengurangan ICP yang efektif dengan kraniektomi dekompresi pada
pasien dengan cedera otak traumatis parah yang diobati dengan terapi
bertarget ICP. J Neurotrauma 2007;24(06):927–935
10 Malm J, Bergenheim AT, Enblad P, dkk. Studi Infark Arteri Serebral
Tengah Malignant Swedia: hasil jangka panjang dari studi prospektif
hemicraniectomy dikombinasikan dengan perawatan neurointensif
standar. Acta Neurol Scand 2006;113(01):25–30 11 Chen CC, Cho
DY, Tsai SC. Hasil dan faktor prognostik untuk hemikraniektomi dekompresi
pada infark arteri serebral tengah ganas. J Clin Neurosci
2007;14(04):317–321 12 Schirmer CM, Hoit DA, Malek AM. Hemicraniec
tomy dekompresi untuk pengobatan hipertensi intrakranial keras setelah
perdarahan subarachnoid aneurisma. Stroke 2007;38(03): 987–992
13 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, dkk; Investigator DECIMAL, TAKDIR,
dan HAMLET. Operasi dekompresi awal pada infark maligna dari arteri
serebral tengah: analisis gabungan dari tiga uji coba terkontrol secara
acak. Lancet Neurol 2007;6(03):215–222 14 Mclaughlin A. Cedera
otak traumatis di militer. Buka Jurnal
Bedah Saraf Modern 2013;3(02):23–28
15 Huang X, Wen L. Pertimbangan teknis dalam kraniektomi dekompresi
dalam pengobatan cedera otak traumatis. Int J Med Sci 2010;7(06):385–
390 16 Kim KT, Park JK, Kang SG, dkk. Perbandingan efek kraniektomi
dekompresi pada penyakit bedah saraf yang berbeda.
Acta Neurochir (Wina) 2009;151(01):21-30
17 Kakar V, Nagaria J, John Kirkpatrick P. Status kraniektomi dekompresi
saat ini. Br J Neurosurg 2009;23(02)::147–157 18 Hutchinson PJ,
Kolias AG, Timofeev IS, dkk; Kolaborator Percobaan RESCUEicp.
Percobaan kraniektomi dekompresi untuk hipertensi intrakranial
traumatis. N Engl J Med 2016;375(12): 1119–1130
19 Whitfield PC, Patel H, Hutchinson PJ, dkk. Kraniektomi dekompresi
bifrontal dalam pengelolaan hipertensi intrakranial pascatrauma. Br J
Ahli bedah saraf 2001;15(06):500–507 20 Aarabi B, Hesdorffer DC,
Ahn ES, Aresco C, Scalea TM, Eisenberg HM. Hasil setelah kraniektomi
dekompresi untuk pembengkakan ganas karena cedera kepala parah.
J Neurosurg 2006;104 (04):469–479 21 Rengachary SS, Batnitzky S,
Morantz RA, Arjunan K, Jeffries B.
Hemikraniektomi untuk infark serebral masif akut. Bedah saraf
1981;8(03):321–328 22 Kunze E, Meixensberger J, Janka M,
Sörensen N, Roosen K.
Kraniektomi dekompresi pada pasien dengan ineksi tak terkendali
Jurnal Bedah Saraf Asia © 2022. Kongres Ahli Bedah Saraf Asia. Seluruh hak cipta.
hipertensi trakranial. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998; 71:16–18
23 Meier U, Ahmadi S, Killeen T, Al-Zain FT, Lemcke J. Hasil jangka
panjang setelah kraniektomi dekompresi untuk cedera kepala parah.
Acta Neurochir Suppl (Wien) 2008;102:29–31 24 Al-Jishi A, Saluja RS,
Al-Jehani H, Lamoureux J, Maleki M, Marcoux J. Kraniektomi dekompresi
primer atau sekunder: indikasi dan hasil yang berbeda. Can J Neurol
Sci 2011;38(04):612–620 25 Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, JW
Jerman. Komplikasi kranioplasti setelah kraniektomi dekompresi: analisis
62 kasus. Fokus Bedah Saraf 2009;26(06):E9 26 Yang XF, Wen L,
Shen F, dkk. Komplikasi bedah sekunder untuk kraniektomi dekompresi
pada pasien dengan cedera kepala: serangkaian 108 kasus berturut-turut.
Acta Neurochir (Wien) 2008;150 (12)::1241–1247, diskusi 1248
27 Kjellberg RN, Prieto A Jr. Kraniotomi dekompresi bifrontal untuk edema
serebral masif. J Neurosurg 1971; 34 (04): 488-493 28 Malmivaara K,
Kivisaari R, Hernesniemi J, Siironen J. Efektivitas biaya dari kraniektomi
dekompresi pada cedera otak traumatis. Eur J Neurol 2011;18(04):656–
662 29 Roozenbeek B, Lingsma HF, Lecky FE, dkk; International
Mission on Prognosis Analysis of Clinical Trials in Traumatic Brain Injury
(IMPACT) Kelompok Studi Pengacakan Kortikosteroid Setelah Cidera
Kepala yang Signifikan (CRASH) Trial Collaborators Trauma Audit and
Research Network (TARN) Prediksi hasil setelah cedera otak traumatis
sedang dan berat: eksternal validasi model prognostik International
Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials (IMPACT) dan
Corticoid Randomization After Significant Head injury (CRASH). Crit
Care Med 2012;40(05): 1609–1617
30 Honeybul S, Ho KM, Lind CRP, Gillett GR. Craniec tomy dekompresi
untuk pembengkakan serebral difus setelah trauma: hasil jangka
panjang dan pertimbangan etis. J Trauma 2011;71(01): 128-132 31
Wen L, Wang H, Wang F, dkk. Sebuah studi prospektif kraniektomi awal
versus akhir setelah cedera otak traumatis. Brain Inj 2011;25
(13-14):1318–1324 32 Albanse J, Leone M, Alliez JR, dkk. Kraniektomi
dekompresi untuk cedera otak traumatis berat: evaluasi efek pada satu
tahun. Crit Care Med 2003;31(10):2535–2538
33 Honeybul S. Komplikasi kraniektomi dekompresi untuk cedera kepala.
J Clin Neurosci 2010;17(04):430–435 34 Gutman MJ, How E, Withers
T. Kraniotomi berlabuh mengambang.
Surg Neurol Int 2017;8:130 35
Adeleye AO. Hasil klinis dan radiologis dari teknik bedah kraniektomi
dekompresi osteoplastik yang kurang invasif dan berbiaya rendah. J
Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2016;77(02):
167–175