s[rRAT FE&ITYATAAI{

Sava yang bertanda tangan di bar.r,ah ini:

Narna :Emiliyasari
Ternpat dan Tanggal Lahir : Muara Tenang, 15 Juni 1996
Agama : Islam
Alamat : Desa Muara Tenang Kecamatan Semende Darat Tengah
Kabupaten Muara Enim

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernaJr, dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yafig telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu
tind.ak pidana kej ahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan horrnat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri/Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Aparatur Sipil Negara/Pegawai Aparatur Sipil
Negara.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesi.a atau Negara Lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Dernikian su.rat pernyataan ini saya Lruat ciengan sesi-rngguhnya, dan saya bersedia
dituntut dirnuka pengariilan serta bersedia rnenerima segala tindaktrn yang diarni:i}
oleh Pemerintah, apabila clikemudian hari terbukti pernyataan saya ticlak benar.

Muara Enim, l4.Juli 2021

ang Memhuat pernyataan
.,ii:.

W "':. "l
,/4

I
I

SURAT' PES&I\TYATAAN PENGABDI"A.N

Sa-va yang trertanda t-angan di i:aw'ah ini

Nama : Emiliyasari
Tempat /TSl.Lahir : Muara Tenang, 15 Juni 1996
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan
Alamat : Desa Muara Tenang Kecamatan Semende Darat
Tengah Kabupaten Muara Enim

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja. Saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas yang
ditentukan pemerintah dan tidak akan mengajukan pindah dengan alas an
apapun sekurang-kurangnya 1O {sepuluh} tahunsejak TMT CPNSICPPPK.

Apabila saya tidak mememrhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja/Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Dernikian surat pernyataan ini saya Lruat dengan sesungguhnya untuk

dapa-t digunakan sebagairnana mestinya"

Muara Enim, 14 Juli 2A2L

Y membuat pemyataan
' i:.lii'

w
DDAAJX248O1

i Erniliyasari)