KAJIAN DHUHA

Nama : Yosi Eka Yuswanda

NPM : 2010070130018

Prodi : Kebidanan

Tanggal 25 juni 2020 pukul 08.00 WIB ny “c” berusia 30 tahun G2P1A0H1 datang ke BPM
SUCI.A.Md.Keb dengan keluan utama lendir bercampur dengan darah dari kemaluannya
sejakpukul 05.00 WIB pagi tadi. Ibu merasakan perutnya terasa mulas dan nyeri pinggang
sampai ke ari-ari sejak tadi malam. Ibu mengatakan dia lelah karena rasa sakit semakin
bertambah. Ibu mengatakan sudah tidak haid lagi sejak tanggal 20 september 2019.Dari hasil
pemeriksaan kehamilan didapatkan hasilnya bahwa keadaan umum ibu baik dan dalam batas
normal yaitu: TD 120/80mmHg,N 80x/I,S 36,5 c,P 22x/I,BB sekarng 60kg,tinggi 155 cm,lila 24
cm.Pada pemeriksaan fisik ibu terlihat bersih pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal.
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah tidak terdapat oedem. Pada pemeriksaan palpasi leopold I
didapatkan tunggi fundus uteri 34 cm,teraba bokong leopold II teraba punggung sebelah kiri dan
ekstremitas sebelah kanan.leopold III bagian terendah kepala adalah kepala dan sudah masuk
PAP.leopold IV divergen. Tefsiran BBJ….gram.His 3x10 menit lama 30 detik.bunyi jantung
janin 142x/I,teratur,punctum maksimum terletak tepat disebelah…bawah pusat perut ibu. Pada
pemeriksaan genilatia terdapat lendir bercampur darah tidak ada varises,tidak ada oedem. Pada
pemeriksaan dalam porsio lunak dan tipis,pembukaan 5 cm,ketuban utuh,presentasi kepala
penurunan Hodge II, tidak teraba bagian lain,ubun-ubun kecil kanan depan.Pada pukul 11.00
WIB sudah tampak adanya tanda-tanda persalinan pada ibu dengan pemeriksaan vitalsign
dalam batas normal,His pembukaan sudah lengkap,5x/10 menit/50 detik,djj
normal,pembukaan serviks sudah lengkap,kepala sudah dihodge IV,ketuban jernih. Pada pukul
11.15 bayi lahir sehat dengan jenis kelamin laki-laki.BB 3200gram,PB 50 cm,A/S 8/9. Plasenta
lahir lengkap dan kemudian dilakukan pemantauan IV.Silahkan saudara salin kasus diatas
kedalam format pengkajian manajemen asuhan kebidanan pada ibu bersalin dan buat
pendokumentasian SOAP …
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY” C ”G2P1A0H1 USIA KEHAMILAN
39-40 MINGGU GRAVID ATERM FASE AKTIF DI BPS SUCI A.Md.Keb

Tanggal 25 Juni 2020

Tanggal masuk : 25 Juni 2020
Jam : 08.00 wib
I. Pengumpulan Data
A. Identitas / Biodata
1. Nama Ibu: NY “ C “
2. Umur: 30 Tahun

3. Suku/Bangsa: Minang/Indonesia
4. Agama: Islam
5. Pendidikan: SMP
6. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

7. Alamat: Jln.Dadok
1. NamaSuami: Tn “ F “
2. Umur: 26 Tahun

3. Suku/Bangsa: Minang/Indonesia
4. Agama: Islam
5. Pendidikan: SMA
6. Pekerjaan: Karyawanswasta

7. Alamat: Jln.Dadok
B. Anamnesa (Data subjektif)
1.Alasan kunjungan :
Keluar lendir bercampur dengan darah dari kemaluannya sejak pukul 05.00 wib tanggal 25 Juni
2020,pagi tadi ibu merasakan perutnya terasa mulas dan nyeri pinggang sampai ke ari-ari sejak
tadi malam,ibu masih merasakan gerakan janinnya.Ibu mengatakan dia lelah karena rasa sakit
semakin bertambah.
2.Tanda Persalinan
- Kontraksi uterus: Ada
- Frekuensi: 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
3. Keluar lender bercampur darah: Ada
4. Pengeluaran pervagina
. Darah dan Lendir: Ada
. Air ketuban: Utuh
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 20-09-2019
b. TP: 27-06-2020

c. Keluhan lain: Tidak Ada

d. ANC: Teratur
6. Pergerakan janin 24 jam terakhir : Ada dan Sering
7. Makan dan minum terakhir:Jam 18.00 wib tanggal 24-06-2020
Jenis makanan:Sepiring nasi + Satu potong ayam + ½ mangkok sayur kangkung + 2 Gelas Air
putih
8. Istirahat:
 Siang : ± 1-2 jam
 Malam : ± 5-6 jam
 Istirahat terakhir :21.00-05.00 WIB
9. Psikologis: Ibu cemas menghadapi persalinan
10. Keluhan lain :Ibu merasakan sakit dan lelah yang berlebihan karena rasa sakit semakin
bertambah
C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
1. Keadaan Umum: Sedang
2. Keadaan emosional: Ibu Terlihat Cemas
3. Tanda vital
 Tanda Vital : 120/80 mmHg
 Nadi: 80x/i
 Pernafasan : 22x/i
 Suhu: 36,5ºc

 BB dahulu :48 kg

 BB sekarang : 60 kg

 Penambahan berat badan ;12 KG

 Tinggi badan : 155 cm

 Lila : 24 cm
 IMT :19,97 [Normal]
4. Pemeriksaan Khusus
 Jalan: Normal
 Bentukbadan: Lordosis
 Rambut: Bersih,Tidak rontok,Tidak berketombe
 Mata
 Conjungtiva : Tidak Anemia
 Skelera : Tidak Ikhterik
 Muka:
 Closma gravidarum : Tidak Ada
 Edema : Tidak Ada
 Mulut:

 Caries : Tidak Ada

 Hygine : Terjaga
 Stomatitis : Tidak Ada
 Leher
 Kelenjar tiroid :Tidak Ada Pembesaran
 Kelenjar limfe : Tidak Ada Pembengkakan

 Hyperpigmentasi : Tidak Ada

 Mamae
 Pembesaran : Simentris Kiri dan Kanan
 Areolla: Hyperpigmentasi
 Putting susu : Mononjol kiri dan kanan
 Colostrum : Ada
 Abdomen
 Bekasoperasi: Tidak Ada
 Membesar : Sesuai Usia Kehamilan
 Linea alba/nigra : Tidakada
 Sriae livide/Albika : Ada, Strie albikan
 Palpasi
Leopold I : Pertengahan px dan pusat. Pada fundus teraba bundar, lunak, tidak melenting,
kemungkinan ini bokong janin.
Leopold II :Bagian kiri perut ibu teraba keras, keras, panjang,memapan kemungkinan punggung
janin. Bagian kanan perut ibu teraba tonjolan kecil kemungkinan ekstermitas janin
Leopold III : Pada bagian terbawah perut ibu teraba bulat, keras, melentingKemungkinan kepala
janin dan Kemungkinan Kepala sudah masuk PAP.
Leopold IV :Sebagian kepala sudah masuk PAP posisi tangan sejajar.
 Tinggi fundus : 34 cm
 TBJ : 34 -12 x 155 = 3.410 gram
 Kontraksi: Ada, kuat
 His : 3x10 lamanya 30 detik
 Fetus :
 Posisi: UUK kanan depan
 Presentasi: kepala
 Pergerakan : Ada
 Auskultasi

 DJJ: (+)
 Frekuensi : 142x/i
 Irama: Teratur
 Intensitas: Kuat
 Punctum maximum : Kuadran Kiri bawah perut Ibu
 Genitalia
 Inspeksi
o Perineum: Luka parut tidak ada
o Vulva dan vagina
- Warna : Kemerahan

- Luka: Tidak Ada

- Varices: Tidak Ada
o Pengeluaranpervagina: Lendir bercampur darah
o Anus: Haemoroid Tidak Ada
 PeriksaDalam
 Atasindikasi: Inpartu
 Dinding vagina: Tidak Ada Kelainan
 Porsio: lunak dan tipis
 Pembukaan: 5 cm
 ketuban: utuh
 Presentasi fetus: Belakang Kepala

 Penurunan bagian terendah : hodge II,tidak teraba bagian lainnya,ubun-ubun kecil kanan
depan
 Ekstremitas
1) Inspeksi
o Edema : Tidak Ada
o Varises: Tidak Ada
o Pergerakan: Aktif