FORM : 033-00-0420-RSJHA

RUMAH SAKIT Nomor RM :………………………….

Nama :………………………….
Dr. J. H. AWALOEI Tanggal Lahir :………. Umur :………Jenis
MANADO kelamin: P/L
Jl. Raya Manado – Tateli, No. E-KTP :…………………………
Desa Tateli Satu, Kec.Mandolang (bisa di tempel barcode)
Kab. Minahasa-Sulawesi Utara

SURAT PULANG PASIEN

ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :

Tangga lahir :

Alamat (sesuai KTP) :

Nomor Rekam Medik :

Nama Pasien :

Dengan ini menyatakan sebagai wali maupun atas nama diri saya sesuai nomor rekam

medic diatas memintakan penghentian perawatan / pengobatan serta meminta pulang

atas keinginan sendiri

Saya telah mendengar penjelasan tentang

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan perawatan atau pengobatan

2. Informasi tentang konsekwensi dari keputusan ini

3. Menerima tanggung-jawab atas keputusan tersebut

4. Sudah mendengar mengetahui pelayanan alternative lainnyauntuk melanjutkan

perawatan / pengobatan bila kami memerlukan

Oleh sebab itu saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Dr. J.H Awaloei atau

siapapun atas keputusan ini.

Tateli, ……………………………………….

Dokter yang menerangkan Saksi Yang membuat

pernyataan
………………………….. …………………………

…………………………