PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. DATA UMUM KLIEN

- Inisial Klien :
- Usia :
- Status perkawinan :
- Pekerjaan :
- Pendidikan terakhir :
- Alamat :
- Tanggal MRS :
- Tanggal Pengkajian :
- No.Register :

B. DATA UMUM PENANGGUNGJAWAB KLIEN

- Nama Suami :
- Umur :
- Suku/Bangsa :
- Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Keadaan bayi Masalah
Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis
waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama : ................................

Riwayat ginekologi :
- Masalah ginekologi :
- Riwayat KB :
Riwayat kehamilan saat ini :
- HPHT :
- BB sebelum hamil :
- Taksiran Partus :
- TD Sebelum hamil :
Usia Data
No BB/TD TFU Letak/presentase janin DJJ Keluhan
gestasi lain

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G..........P..............A......................H..........................minggu
Keadaan umum : .......................Kesadaran .............BB/TB.....................Kg/cm
Tanda vital :
Tekanan darah..............mmHg, Nadi............, suhu ............0C Pernapasan...........................x/mnt
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
 Pengeluaran ASI :
Masalah khusus
:

Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus : cm, kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian bokong/kepala
Leopold III : Kepala /bokong/kosong Penurunan
kepala / sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :
Perineum dan genital
Vagina : varises : ya/tidak
Kebutuhan :
Keputihan :
- Jenis /warna :
- Konsistensi :
- Bau :

Hemorrhoid : Derajat .............Lokasi ...............

Berapa lama...........................Nyeri : ya /tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas :
 - Edema : ya/tidak, lokasi
- Varises : ya/tidak, lokasi
Ekstremitas bawah
- Edema : ya/tidak, lokasi
- Varises : ya/tidak, lokasi
- Reflek patella : +/- jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus :
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAB : kebiasaan BAB
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama jam, frekuensi
pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ........ sifat.........................intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :

Latihan / senam :

Masalah khusus :

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan :

Masalah khusus :

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap kehamilan : Masalah
khusus :
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

Persiapan persalinan :
- Senam hamil
- Rencanan tempat melahirkan
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
- Perawatan payudara

TERAPI
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................
Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................

Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 Format Analisa Data, Diangnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan,
Implementasi dan Evaluasi Dengan NANDA NIC COC

ANALISA DATA

Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................

Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

MASALAH
TGL/JAM DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
DS :

Patoflow
DO :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. ...................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

TGL/JAM Dx. KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

...... berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor/Kaji
dengan...............ditandai keperawatan ... x 24 jam, 2. Tindakan mandiri perawat
dengan : DS pasien diharapkan 3. Penkes pasien/keluarga
: menunjukkan perbaikan .... 4. Kolaborasi dengan tim medis lain
DO : dengan kriteria hasil : (dokter/ahli gizi/fisioterapi)
1.
2.
3.
....faktor risiko...ditandai
dengan.....
DS :
DO :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
Tanggal & Nama & TT
Dx.Keperawatan Implementasi Keperawatan Respon
Waktu Perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
Dx. Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
S:

O:

A:

P: