KOP SURAT KALURAHAN

Alamat : Jalan ................ , Kode Pos 55...

Nomor : .................., .... Februari 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Penyaluran DD Tahap I

Kepada

CONTOH Yth. Bupati Gunungkidul

Cq. Kepala Dinas P3AKBPM&D

Dengan Hormat,

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 222/PMK.07/2020, berikut ini kami sampaikan
permohonan penyaluran Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2021 sebesar 40% dari Pagu DD 2021
untuk Kalurahan kami.
Melalui surat permohonan ini pula kami sampaikan bahwa jumlah KPM BLT DD pada Tahun 2021
sejumlah ... KK.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan kami ini diucapkan
terimakasih.

Lurah .........................

Ttd/Stempel

XXX

Tembusan :

1. Panewu .........
2. BPKal .................

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Nomor KK :
Pekerjaan :

CONTOH
Alamat :

Dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa :

1. Keluarga saya benar – benar belum menerima Bantuan dari Pemerintah melalui Program
PKH, BPNT, KKS, BST ataupun Program Bansos lainnya
2. Apabila di kemudian hari ternyata keluarga saya tercatat sebagai penerima Bantuan
Sosial dari Pemerintah seperti tersebut pada point 1, saya akan melaporkan dan
mengembalikan BLT Dana Desa yang sudah saya terima kepada Pemerintah
Kalurahan ..... untuk selanjutnya disalurkan kepada masyarakat yang ber hak menerima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan akan kami
pertanggungjawabkan secara hukum di hadapan pihak yang berwenang.

.................., .... ......... 2021

Mengetahui
Lurah ............. Yang Menyatakan

Ttd/Stempel Materai cukup/ttd

XXX xxx

SURAT KUASA
PENGAMBILAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DANA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tangal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor KK :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tangal Lahir :
Alamat
Nomor KTP
Nomor KK
:
:CONTOH
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan Surat Kuasa ini, saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Isteri/Anak yang
bernama ............... untuk melakukan pengambilan Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa
yang di salurkan oleh Pemerintah Kalurahan ....................... bertempat di Balai
Kalurahan ............................... pada tanggal ... ..................... 2021 sebesar Rp. 300.000,00 (tiga
ratus ribu rupiah)
Hal – hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh Surat Kuasi ini akan menjadi tanggung
jawab dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
.................., .... ............... 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ttd Materai cukup/ttd

XXX xxx