AUDIT SMKP MINERBA

Nilai Sub Elemen

Nilai Audit

Nilai Sub-Sub
Nilai Sub sub

Subelemen
Persentase

Total Nilai

Element
Elemen

Nilai Elemen
Persentase
Total Nilai
KRITERIA KETERANGAN

Elemen
Audit
I KEBIJAKAN 10 19 1.05263
Komitmen Keselamatan Pertambangan tertulis dalam bentuk kebijakan tertulis
I.1 Penyusunan Kebijakan 4 2.10526316 0 0
Hasil Management Review Baru terbatas Kebijakan K3, belum memasukkan Unsur KO
Tiniauan awal kondisi Keselamatan Pertambangan 4
a Pertambangan
Hasil Management Review Baru terbatas Kebijakan K3, belum memasukkan Unsur KO
Kinerja manajemen Keselamatan Pertambangan
b Pertambangan
Hasil Management Review Baru terbatas Kebijakan K3, belum memasukkan Unsur KO
Masukan dari pekerja tambang
c Pertambangan
I.2 lsi Kebiiakan
Memuat: 4 2.10526316 1 0.52632
a Visi, misi, dan tujuan Perusahaan 3 1 Kebijakan PT. Bencoolen Mining Group
b Komitmen dan tekad melaksanakan kebijakan Kebijakan PT. Bencoolen Mining Group
c Kerangka dan program kerja Kebijakan PT. Bencoolen Mining Group
d Kebijakan PT. Bencoolen Mining Group

e Komitmen KO Pertambangan Belum memuat komitmen terhadap KO pertambangan.

f Komitmen untuk mendorong keterlibatan pekerja tambang

Komitmen untuk mematuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan serta persyaratan
g
lainnya yang terkait
I.3 Penatapan Kebijakan 3 1.57894737 1 0.52632
a Disahkan oleh pimpinan tertinggi Perusahaan 3 1 Belum disahkan Direksi & Project Manager
b Tertulis, tertanggal, dan ditandatangani 1 Januari 2020 Oleh Project Manager
c Menyatakan tujuan dan Keselamatan Pertambangan Baru Mencakup Khusus K3, Belum memasukkan Unsur KO Pertambangan
d Terdokumentasi dan terpelihara dengan baik By PDCA dan Prosedur Pengendalian Dokumen
e Bersifat dinamis Revisi Kebijakan PT.Bencoolen Mining
I.4 Komunikasi Kebijakan 4 2.10526316 0 0
1. Kebijakan Khusus K3, Belum memasukkan unsur KO Pertambangan )
Kebijakan Keselamatan Pertambangan dijelaskan dan disebarluaskan 4 0 2. Bukti media sosialisasi (Materi induksi, penempelan kebijakan)
3. Bukti hadir sosialisasi
I.5 Tinjauan Kebijakan 4 2.10526316 0 0
Kebijakan Keselamatan Pertambangan ditinjau secara berkala 4 0 Hasil Management Review ( Khusus K3 )

II PERENCANAAN 15 28 0.53571
II.1 Penelaahan Awal 4 2.14285714 0 0
Penelaahan awal meliputi :
Proses-proses dalam Perusahaan 4 Bisnis Proses - Manual SMK3 PT.Bencoolen Mining
Interaksi proses-proses Bisnis Proses - Manual SMK3 PT.Bencoolen Mining
1. Prosedur Identifikasi Peraturan
Peraturan perundang-undangan
2. Bukti hasil identifikasi legal
Evaluasi kebijakan Keselamatan Pertambangan Manajemen Review ( Khusus K3 )
II.2 Manajemen Risiko 14 7.5 0 0
Prosedur manajemen risiko 14 Prosedur IBPR No

Proses manajemen risiko terintegrasi dan melibatkan semua bagian dari Perusahaan Prosedur IBPR No

Proses manajemen risiko meliputi 5 (lima ) kegiatan :

II.2.1 Komunikasi dan konsultasi risiko 4
Proses komunikasi dan konsultasi internal 1 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan
Proses komunikasi dan konsultasi eksternal 2 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan
Rencana komunikasi dan konsultasi 1 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan
II.2.2 Penetapan konteks risiko 2
II.2.2.1 Penetapan faktor internal
a Kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin 2 Prosedur IBPR
b Perubahan pada organisasi, lingkungan kerja, kegiatan, atau bahan/material Prosedur IBPR

c Modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan, perubahan sementara, Prosedur IBPR

dampak operasi, proses, dan kegiatan
Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru
d diperkenalkan serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan Prosedur IBPR
di dalam lokasi kerja
Kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta potensi insiden
e dan keadaan darurat selama siklus pemakaian produk dan/atau siklus Prosedur IBPR
lamanya proses
Ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar dan/atau
f prosedur Keselamatan Pertambangan yang ada, atau ketidakpatuhan Prosedur IBPR ( Khusus K3, Belum KO Pertambangan )
terhadap tindak lanjut rekomendasi insiden
g Faktor personal pekerja Prosedur IBPR
h Desain area kerja, proses, instalasi, peralatan, prosedur operasi dan Prosedur IBPR
organisasi kerja, termasuk kemampuan adaptasi manusia
i Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan / perawatan sarana, prasarana, Prosedur IBPR
instalasi, dan peralatan pertambangan
j Pengamanan instalasi Prosedur IBPR
k Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, serta peralatan pertambangan
l Kompetensi tenaga teknik
m Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan
II.2.2.2 Penetapan faktor eksternal

Budaya, politik, hukum, keuangan, teknologi, ekonomi, alam, dan lingkungan

a Prosedur IBPR
yang kompetitif secara lokal, nasional, regional, dan internasional

Pendorong utama dan perkembangan isu yang berdampak terhadap tujuan

b Prosedur IBPR
organisasi
c Persepsi dan nilai-nilai dari para pemangku kepentingan eksternal Prosedur IBPR

Kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja, termasuk yang
d Prosedur IBPR
dailakukan oleh Perusahaan Jasa Pertambangan dan para tamu

Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru

e diperkenalkan serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan Prosedur IBPR
di luar lokasi kerja
Bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi kerja, yang dapat
f membahayakan keselamatan dan kesehatan orang di tempat kerja yang Prosedur IBPR
berada dalam kendali Perusahaan
Infrastruktur, peralatan, dan bahan-bahan di tempat kerja, yang disediakan
g Prosedur IBPR
oleh pihak lain
Kewajiban hukum yang berkaitan dengan identifikasi bahaya dan penilaian
h Prosedur IBPR
risiko serta pengendalian yang diperlukan
i Hal-hal lain yang mempengaruhi Keselamatan Pertambangan Prosedur IBPR
II.2.2.3 Penetapan konteks dalam proses manajemen risiko

Pertimbangan sumber daya yang akan digunakan, penetapan tanggung jawab

Prosedur IBPR
dan wewenang, serta pendokumentasian rekaman pengelolaan risiko

Kesesuaian pendekatan manajemen risiko yang diterapkan sesuai dengan situasi

Prosedur IBPR
Perusahaan

Penetapan konteks dalam proses manajemen risiko antara lain : Prosedur IBPR

a Ruang lingkup Prosedur IBPR

Kegiatan, proses, fungsi, proyek, produk, jasa atau aset dalam hal waktu dan
b Prosedur IBPR
lokasi serta tujuan dan sasaran

c Hubungan antara proyek tertentu atau kegiatan dengan proyek-proyek Prosedur IBPR
lainnya atau kegiatan perusahaan
d Metodologi penilaian risiko Prosedur IBPR
e Cara kerja yang dievaluasi dalam manajemen risiko Prosedur IBPR
f Keputusan yang harus dibuat Prosedur IBPR
g Kerangka studi yang diperlukan Prosedur IBPR
II.2.2.4 Penetapan kriteria risiko
Penetapan kriteria untuk evaluasi risiko Prosedur IBPR
Kriteria mencerminkan tujuan, sumber daya, dan nilai-nilai Perusahaan Prosedur IBPR
 II.2.2.4

Kriteria risiko yang diterapakan ditinjau secara berkala Prosedur IBPR

Kriteria risiko antara lain :
a Jenis risiko Prosedur IBPR
b Konsekuensi / keparahan yang dapat terjadi dan cara mengukurnya Prosedur IBPR
c Kemungkinan / probabilitas yang dapat terjadi dan cara mengukurnya Prosedur IBPR
d Penentuan tingkat risiko Prosedur IBPR
e Tingkat risiko yang dapat diterima atau ditoleransi Prosedur IBPR
f Tingkat risiko yang memerlukan pengendalian Prosedur IBPR
II.2.3 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko 3
1. SOP HIRA & IBPR
Proses identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan secara menyeluruh dan terintegrasi 3 2. Bukti review HIRA

II.2.3.1 Identifikasi bahaya

Identifikasi sumber-sumber bahaya, area yang terpapar oleh bahaya, dan
Prosedur IBPR
konsekuensi yang potensial
Proses identifikasi bahaya harus mempertimbangkan :
a Kegiatan dan proses rutin dan tidak rutin Prosedur IBPR

Kegiatan semua orang yang memiliki akses ke tempat kerja, termasuk yang
b Prosedur IBPR
dailakukan oleh Perusahaan Jasa Pertambangan dan para tamu

c Prosedur IBPR
Perubahan pada organisasi, lingkungan kerja, kegiatan, atau bahan/material
d Modifikasi pada sistem Keselamatan Pertambangan, perubahan sementara, Prosedur IBPR
dampak operasi, proses, dan kegiatan

e Fasilitas yang baru dibangun, peralatan atau proses yang baru Prosedur IBPR
diperkanalkan, serta kegiatan dan instalasi Perusahaan Jasa Pertambangan
di dalam dan di luar lokasi kerja

f Kondisi normal dan abnormal dan/atau kondisi proses serta potensi insiden Prosedur IBPR
dan keadaan darurat selama siklus pemakaian produk dan/atau siklus
lamanya proses

Ketidakpatuhan terhadap rekomendasi sebelumnya, standar dan/atau

g prosedur Keselamatan Pertambangan yang ada, atau ketidakpatuhan Prosedur IBPR
terhadap tindak lanjut rekomendasi insiden

h Faktor personal pekerja Prosedur IBPR

Bahaya-bahaya teridentifikasi yang berasal dari luar lokasi kerja, yang dapat 1. SOP IBPR
i membahayakan keselamatan dan kesehatan orang di tempat kerja yang 2. Bukti review IBPR
berada dalam kendali Perusahaan

Bahaya-bahaya yang timbul di sekitar tempat kerja akibat kegiatan yang

j Prosedur IBPR
berkaitan dengan pekerjaan yang berada dalam kendali Perusahaan

Infrastruktur, peralatan, dan bahan/material di tempat kerja yang disediakan

k Prosedur IBPR
oleh pihak lain

Kewajiban hukum yang berkaitan dengan identifikasi bahaya dan penilaian

l Prosedur IBPR
risiko serta pengendalian yang diperlukan

Desain area kerja, proses, instalasi, peralatan, prosedur operasi dan

m Prosedur IBPR
organisasi kerja, termasuk kemampuan adaptasi manusia

n Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan / perawatan sarana, prasarana,

instalasi, dan peralatan pertambangan
o Pengamanan instalasi
p Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, serta peralatan pertambangan
q Kompetensi tenaga teknik
r Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan
II.2.3.2 Penilaian risiko 3
Metodologi penilaian risiko : 3
a Metode proaktif dengan memperhatikan ruang ligkup, sifat dan waktu Prosedur IBPR
Identifikasi bahaya, penilaian risiko, penentuan kriteria dan prioritas risiko,
b Prosedur IBPR
penentuan pengendalian yang sesuai dan pendokumentasian
II.2.4 Pengendalian risiko
Evaluasi pengendalian risiko Prosedur IBPR
Langkah-langkah pengendalian lanjutan Prosedur IBPR
Penerapan dan pendokumentasian langkah-langkah pengendalian Prosedur IBPR
Hirarki pengendalian risiko :
a Rekayasa Prosedur IBPR
b Administrasi Prosedur IBPR
c Praktek Kerja Prosedur IBPR
d Alat pelindung diri Prosedur IBPR
II.2.5 Pemantauan dan peninjauan 2
Pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dan pengendaliannya 2 Prosedur IBPR

Hasil pemantauan dan peninjauan terhadap proses penilaian risiko dikomunikasikan Prosedur IBPR

Tindak lanjut proses penilaian dan pengendalian risiko Prosedur IBPR

Pemantauan dilakukan secara periodik atau apabila Prosedur IBPR
a Terjadi kecelakaan atau kejadian berbahaya Prosedur IBPR
b Terjadi penyakit akibat kerja Prosedur IBPR
Terjadi perubahan dalam peralatan, instalasi, dan/atau proses serta kegiatan
c Prosedur IBPR
Perusahaan
d Ada proses serta kegiatan baru dalam Perusahaan Prosedur IBPR
II.3 Identifikasi dan Kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-undangan dan 3 1.60714286 0 0
Persyaratan Lainnya yang Terkait
Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait diidentifikasi, 1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
a 3
diinventarisasi, dan dipatuhi 2. Bukti hasil identifikasi legal

1. Prosedur Identifikasi Peraturan :

b Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait disosialisasikan
2. Bukti hasil identifikasi legal

II.3.1 Identifikasi dan pemantauan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan

persyaratan lainnya yang terkait
Proses formal untuk mengidentifikasi, memperoleh, dan memantau ketentuan peraturan 1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2. Bukti hasil identifikasi legal

Kesesuaian ketentuan peraturan perundang-undangan yang spesifik terhadap operasi, 1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
proses, kegiatan, dan fasilitas perusahaan, serta mengevaluasi kepatuhannya 2. Bukti hasil identifikasi legal

Pengkajian terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berpotensi

1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
menimbulkan dampak atau pengaruh terhadap operasi, proses, kegiatan, dan fasilitas
2. Bukti hasil identifikasi legal
perusahaan dilakukan.
II.3.2 Kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya yang terkait

Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya
1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait di tingkat lokal,
2. Bukti hasil identifikasi legal
nasional, regional, dan internasional

Menginventarisasi dan membuat daftar yang menjelaskan telah dipenuhi dan dipatuhinya 1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
ketentuan lain mengenai penggunaan sarana dan prasarana untuk kepentingan bersama 2. Bukti hasil identifikasi legal

II.3.3 Kepatuhan terhadap persyaratan perizinan

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

Kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikasi yang berlaku 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

Izin, lisensi, atau sertifikat terkait yang dimiliki, sesuai dengan ketentuan peraturan
2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
perundang-undangan
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)
 1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining
Daftar tanggal habis berlaku dan perpanjangan semua izin dan lisensi 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

Daftar izin dan lisensi harus : 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

a Dikaji ulang akurasi dan relevansinya secara berkala 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

Diperbarui jika terjadi perubahan dalam peraturan perundang-undangan dan
b 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
persyaratan lainnya yang terkait
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

1. Monitoring sertifikasi & perizinan Legal PT.Bencoolen Mining

Dapat diakses oleh pihak-pihak terkait yang diperbolehkan untuk mengakses oleh
c 2. Contoh sertifikasi / perizinan Legal
perusahaan
3. Monitoring lisensi dan sertifikasi (Legal PT Bencoolen Mining)

II.3.4 Evaluasi dan audit atas kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya yang terkait

Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan

1. Prosedur Identifikasi Peraturan :
lainnya yang terkait, kepatuhan terhadap perizinan termasuk lisensi dan sertifikat yang
2. Bukti hasil identifikasi legal
berlaku

II.4 Penetapan Tujuan, Sasaran, dan Program 4 2.14285714 0 0

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan 4
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan selaras dengan Kebijakan
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

Tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan terukur
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

Penetapan dan pengesahan tujuan, sasaran, dan program Keselamatan Pertambangan oleh Komite 1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3
Keselamatan Pertambangan 2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

Penyusunan program mempertimbangkan :

Peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait, hasil kinerja dan 1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3
a
permasalahan 2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

b Skala prioritas berdasarkan tingkat risiko
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

c Upaya pengendalian risiko
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

d Tersedianya sumber daya
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

e Jangka waktu pelaksanaan
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

Pengukuran dan indikator pencapaian yang ditetapkan dengan menggunakan pengukuran-

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3
f pengukuran berdasarkan parameter tertentu sebagai dasar penilaian keberhasilan program
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )
Keselamatan Pertambangan

1. SOP TUJUAN, SASARAN DAN PROGRAM K3

g Sistem pertanggungjawaban sesuai dengan fungsi dan tingkat manajemen perusahaan
2. Activity Plan HSE yang disah kan oleh PM ( Khusus K3, Belum memasukkan KO )

II.5 Rencana Kerja dan Anggaran Keselamatan Pertambangan 3 1.60714286 1 0.53571

Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan 3 1 RKAB

Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan untuk Perusahaan Pertambangan

tertuang dalam dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja RKAB
Anggaran dan Biaya

Persetujuan dokumen Rencana Kerja Tahunan Teknik dan Lingkungan dan Rencana Kerja
RKAB
Anggaran dan Biaya

Realisasi dan evaluasi rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan RKAB

Rencana kerja dan anggaran Keselamatan Pertambangan mempertimbangkan : RKAB

a Skala prioritas sasaran dan program Keselamatan Pertambangan RKAB

Kebutuhan untuk perbaikan dan peningkatan Keselamatan Pertambangan yang

b RKAB
berkelanjutan

c Pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait RKAB

III ORGANISASI DAN PERSONEL 17 64 1.59375

III.1 Penyusunan dan Penetapan Struktur Organisasi, Tugas, Tanggung Jawab, dan Wewenang 4 1.0625 0 0

Struktur organisasi perusahaan lengkap dengan nama dan jabatan 4 Struktur Organisasi PT Bencoolen Mining Site, Job Description Karyawan

Penunjukan jajaran manajemen yang memiliki kompetensi dibidangnya untuk untuk 1. Kompetensi Spv POP
a bertanggung jawab terhadap pengelolaan administrasi dan operasional Keselamatan 2. Kompetensi DH & SM POP - POM - POU
Pertambangan sesuai dengan area tanggung jawabnya 3. Job Description

Penetapan, pengesahan, dan pendokumentasian serta komunikasi tugas, wewenang, dan

b Surat Penunjukan & Job Description
tanggung jawab jajaran manajemen

c
Komitmen Keselamatan Pertambangan oleh pimpinan dan jajaran manajemen Perusahaan

1 Memastikan ketersediaan dan kecukupan sumber daya Belum Membuat Komitmen KO Pertambangan

Menetapkan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan akuntabilitas untuk

2 Next AP - penerapan SMKP di area Subcont PT.Bencoolen Mining
memfasilitasi penerapan SMKP Minerba

Memasukkan Keselamatan Pertambangan dalam tugas dan tanggung jawab

3 Next AP - Surat Penunjukan & Job Description
pimpinan dan jajajaran manajemen Perusahaan

Mengkaji ulang secara berkala struktur organisasi perusahaan, tugas, wewenang,

4
tanggung jawab dan akuntabilitas
III.2 Penunjukan KTT, Kepala Tambang Bawah Tanah, dan/atau Kepala Kapal Keruk untuk 6 1.59375
Perusahaan Pertambangan
III.2.1 Penunjukan KTT 2
Penunjukan KTT oleh pimpinan Perusahaan 2 2 1
Pengesahan KTT dari KAIT 0
Posisi KTT dalam struktur organisasi 1
Sertifikat kompetensi KTT
III.2.2 Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah 2
Penunjukan Kepala Tambang Bawah Tanah oleh KTT 2 2 NA
Pengesahan Kepala Tambang Bawah Tanah dari KAIT NA
Sertifikat kompetensi Kepala Tambang Bawah Tanah NA
III.2.3 Penunjukan Kepala Kapal Keruk 2
Penunjukan Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja oleh KTT 2 2 NA
Pemenuhan kualifikasi yang ditetapkan KTT untuk Kepala Kapal Keruk dan Kepala Gilir Kerja NA
III.3 Penunjukan PJO Untuk Perusahaan Jasa Pertambangan 2 0.53125 0 0
Penunjukan PJO oleh pimpinan perusahaan 1 1 NA

Kualifikasi PJO sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 1 1 NA

III.4 Pembentukan dan Penetapan Bagian K3 Pertambangan dan KO Pertambangan 4 1.0625 3 0.79688
1. Struktur Organisasi PT Bencoolen Mining
Bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan dibentuk berdasarkan pertimbangan
4 3 2. Bukti review struktur organisasi perusahaan, tugas, wewenang, tanggung jawab dan
jumlah pekerja serta sifat atau luasnya pekerjaan
akuntabilitas
Struktur organiasai bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan lengkap dengan nama
Struktur Organisasi PT Bencoolen Mining ( Khusus K3, Belum memasukkan Unsur KO )
dan jabatan

1. Job Manual SHE Dept

Deskripsi tugas bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan
2. Job Desc Committee K3

Bagian K3 Pertambangan dan bagian KO Pertambangan dibawah KTT atau PJO Struktur Organisasi PT.Bencoolen Mining 2019, dilaporkan ke Depnaker

III.4.1 Bagian K3 Pertambangan

Deskripsi tugas bagian K3 Pertambangan :
a Mengumpulkan dan menganalisa data kecelakaan atau kejadian Job Manual SHE Dept ( Tidak termasuk Pertambangan )
Mengumpulkan data mengenai area dan kegiatan yang memerlukan pengawasan
b Job Manual SHE Dept
lebih ketat penerangan dan petunjuk mengenai keselamatan kesehatan kerja
Memberikan
c Job Manual SHE Dept
kepada semua pekerja
d Membentuk dan melatih anggota tim Penyelamat Tambang Job Manual SHE Dept
e Menyusun statistik kecelakaan Job Manual SHE Dept
f Melakukan evaluasi keselamatan dan kesehatan kerja Job Manual SHE Dept
III.4.2 Bagian KO Pertambangan
Deskripsi tugas bagian KO Pertambangan :

Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pemeriksaan dan pemeliharaan

a Next AP - Job Manual KO Pertambangan
sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan

b Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengamanan instalasi Next AP - Job Manual KO Pertambangan

Mengumpulkan dan mengevaluasi rekaman hasil pengujian dan penyelidikan

c Next AP - Job Manual KO Pertambangan
terhadap kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan

d Mengumpulkan rekaman hasil kajian teknis KO Pertambangan Next AP - Job Manual KO Pertambangan

e Mengumpulkan data kompetensi tenaga teknik Next AP - Job Manual KO Pertambangan

Mengumpulkan rekaman jadwal pemeliharaan sarana, prasarana, instalasi, dan
f Next AP - Job Manual KO Pertambangan
peralatan pertambangan

Melakukan analisis data dari rekaman KO Pertambangan dan memberikan

g Next AP - Job Manual KO Pertambangan
rekomendasi tindak lanjut

III.5 Penunjukan Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik 4 1.0625 0 0

Penunjukan Pengawas Operasional 4 Surat Penunjukkan Pengawas Operasional (Penunjukkan KTT Pasca Asesmen)
Penunjukan Pengawas Teknik Surat Penunjukkan Pengawas Teknis (Penunjukkan KTT Pasca Asesmen)
Sertifikat Kompetensi Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik Sertifikat dan POP/POM bagi pengawas operasional & Tekhnik
III.5.1 Tugas dan tanggung jawab Pengawas Operasional dan Pengawas Teknik

Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan, kesehatan, dan

a Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Operasional
kesejahteraan semua pekerja tambang yang menjadi bawahannya

b Melakukan inspeksi, pemeriksaan, dan pengujian Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Operasional
Bertanggung jawab kepada KTT atas keselamatan, kesehatan, dan
c Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Operasional
kesejahteraan
Membuat dari semua oranglaporan-laporan
dan menandatangani yang ditugaskan kepadanya inspeksi, dan
pemeriksaan,
d Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Operasional
pengujian
III.5.2 Tugas dan tanggung jawab Pengawas Teknik

Bertanggung jawab kepada KTT untuk keselamatan pemasangan dan pekerjaan

a serta pemeliharan yang benar semua sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
pertambangan yang menjadi tugasnya
Mengawasi dan memeriksa semua sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan
b Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
pertambangan
Menjamin bahwadalam ruang
selalu lingkup yang
dilaksanakan menjadi tanggung
penyelidikan, jawabnya
pemeriksaan, dan pengujian,
c Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
sarana,
Membuat prasarana, instalasi, danlaporan
dan menandatangani peralatan
daripertambangan
penyelidikan, pemeriksaan, dan
d Melaksanakan penyelidikan, Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
pengujian sarana, prasarana,pemeriksaan,
instalasi, dandan pengujian
peralatan sarana, prasarana,
pertambangan
e instalasi, dan peralatan pertambangan sebelum digunakan,
Merencanakan dan menekankan dilaksanakannya jadwal pemeliharaan setelah dipasang
yang Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
f kembali,
telah dan/atau diperbaiki
direncanakan serta semua perbaikan sarana, prasarana, instalasi, dan Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
peralatan
III.6 Penunjukan Tenaga Teknik pertambangan yang dipergunakan
Khusus Pertambangan 4 1.0625 0 0
Penunjukan Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2 Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis

Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2 Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis

Daftar Tenaga Teknik Khusus Pertambangan 2 Next AP - Job Desc dalam surat penunjukkan Pengawas Teknis
III.7 Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan 4 1.0625 0 0
Pembentukan dan Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

Pelaporan Struktur, Anggota, dan Tugas Komite Keselamatan Pertambangan Kepada Kepala
Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Inspektur Tambang
Deskripsi Peran, Tugas, dan Tanggung Jawab Komite Keselamatan Pertambangan :

a Pembentukan dan penetapan Komite Keselamatan Pertambangan secara berjenjang Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

b Penetapan Komite Keselamatan Pertambangan oleh KTT atau pimpinan Perusahaan Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
c Struktur Komite Keselamatan Pertambangan Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
d Struktur Komite Keselamatan Pertambangan di bawah KTT Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
e Tugas dan tanggung jawab Komite Keselamatan Pertambangan

Mengidentifikasi, menetapkan, dan mengesahkan tujuan, sasaran, dan program

1 Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Keselamatan Pertambangan

Memastikan pelaksanaan dan perkembangan tujuan, sasaran, dan program

2 Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Keselamatan Pertambangan
Memastikan diterbitkannya kebijakan, standar, dan prosedur Keselamatan
3 Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Pertambangan

4 Memastikan terselenggaranya audit Keselamatan Pertambangan secara berkala Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

Memastikan terlaksananya tinjauan manajemen terhadap penerapan SMKP

5 Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Minerba
Membahas masalah-masalah dan membuat program pencegahan mengenai
6 Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan
Keselamatan Pertambangan
f Pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan secara berkala Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

g Dokumentasi dan distribusi risalah pertemuan Komite Keselamatan Pertambangan Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

h Pendidikan dan pelatihan anggota Komite Keselamatan Pertambangan Next AP - Buat Struktur Organisasi Keselamatan Pertambangan

III.8 Penunjukan Tim Tanggap Darurat 4 1.0625 0 0

Struktur organisasi tim tanggap darurat 4 Struktur Team Tanggap darurat
Keterampilan dan kompetensi tim tanggap darurat Sertifikat kompetensi anggota TTD ( Basarnas & BLS-BFF )
Latihan kesiapsiagaan tanggap darurat Bukti Pelatihan kepada TTD ( Team Tanggap Darurat )
Pelaporan struktur organisasi tim tanggap darurat kepada kepala inspektur tambang Belum dilaporkan ke PJO, Pelaporan baru ke Internal Subcont PT.BJM
Pendidikan dan pelatihan tim tanggap darurat Bukti Pelatihan kepada TTD ( sertifikat )
III.9 Seleksi dan Penempatan Personel 4 1.0625 0 0
Next AP - Buat Prosedur Seleksi & Penempatan Personel
Proses seleksi dan penempatan personel memenuhi persyaratan Keselamatan Pertambangan 2

Deskripsi tugas dan tanggung jawab untuk setiap personel memenuhi persyaratan Keselamatan Next AP - Buat Prosedur Seleksi & Penempatan Personel
2
Pertambangan

III.10 Penyelenggaraan dan Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Serta Kompetensi Kerja 8 2.125 3 0.79688
 1. SOP Pelatihan dan Kesadaran No : Proses
Identifikasi kompetensi Keselamatan Pertambangan yang dibutuhkan 2 2. ESR Training matrix ( Khusus K3 )

Analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan 1 Identifikasi Plan actual Matriks Training HSE 2019

Program pendidikan dan pelatihan 2 Annual Training & Matriks Training ESR & TTD Subcont PT.Bencoolen Mining
1. Mengidentifikasi trainer dari training yang bersifat kompetensi
Kompetensi tenaga pengajar 1 2. Hasil evaluasi trainer setiap pasca training

Belum dilakukan Pelaporan dan pengesahan program pendidikan ke Triveni Group

Persetujuan program pendidikan dan pelatihan oleh KAIT
Rekaman hasil pendidikan dan pelatihan 1 Database training
Evaluasi program pendidikan dan pelatihan 1 Hasil evaluasi training dari HSE & TC
III.10.1 Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang 4
Pendidikan dan pelatihan untuk semua pekerja tambang 4 Bukti Pelaksanaan Training HSE Khusus K3
III.10.1.1 Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang terbuka
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja tambang terbuka Mengacu ke Matriks Training HSE dan TC
III.10.1.2 Pendidikan dan pelatihan pekerja tambang bawah tanah
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pekerja tambang bawah tanah NA
III.10.2 Pendidikan dan pelatihan pengawas operasional dan pengawas teknik
III.10.2.1 Pendidikan dan pelatihan pengawas operasional dan pengawas teknik
tambang terbuka

Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pengawas operasional dan

Mengacu ke Training POP & POM
pengawas teknik tambang terbuka

III.10.2.2 Pendidikan dan pelatihan pengawas operasional dan pengawas teknik

tambang bawah tanah
Mata pelajaran program pendidikan dan pelatihan pengawas operasional dan
NA
pengawas teknik tambang bawah tanah
III.10.3 Kompetensi Kerja 4
a Sertifikat kompetensi POP untuk pengawas operasional 2 2 Sertifikat POP/POM

b Sertifikat kompetensi POM untuk pengawas operasional 1 1 Sertifikat POP/POM

c Sertifikat kompetensi POU untuk pengawas operasional 1 Sertifikat POP/POM/POU PJO

III.11 Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Komunikasi Keselamatan Pertambangan 4 1.0625 0 0

Mekanisme komunikasi Keselamatan Pertambangan 2 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan
Penyampaian dan penerimaan informasi Keselamatan Pertambangan 2 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan
III.12 Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan 13 3.453125 0 0
III.12.1 Buku tambang 4
Pengisian buku tambang 4
Penyimpanan buku tambang
Isi buku tambang dapat dibaca dan dipelajari oleh para pekerja tambang
III.12.2 Buku daftar kecelakaan tambang 3
Buku daftar kecelakaan tambang 3
Pencatatan kecelakaan tambang dalam buku daftar kecelakaan tambang NA
III.12.3 Pelaporan pengelolaan Keselamatan Pertambangan 3
Laporan berkala (III-I sampai dengan XIV-i) 3 Laporan Triwulan PT.Bencoolen Mining
Laporan awal kecelakaan dan kejadian berbahaya Laporan Bulanan ke Depnaker & Minerba
III.13 Penyusunan, Penerapan, dan Pendokumentasian Prosedur Partisipasi, Konsultasi, Motivasi,
dan Kesadaran Penerapan SMKP Minerba 3 0.796875 0 0

Prosedur partisipasi, konsultasi, motivasi, dan kesadaran penerapan SMKP Minerba 3 0 Prosedur Penanganan Masyarakat & Karyawan

IV IMPLEMENTASI 35 141 0
IV.1 Pelaksanaan Pengelolaan Operasional 12 2.9787234 0 0
IV.1.1 Prosedur operasi/kerja 4
Prosedur operasi/kerja 4 Daftar induk dokumen Prosedur Kerja
Daftar prosedur operasi / kerja untuk semua aktivitas Daftar induk dokumen Prosedur Kerja
Prosedur operasi/kerja disusun :
a sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Daftar induk dokumen Prosedur Kerja
b sesuai dengan Kebijakan Keselamatan Pertambangan Perusahaan Daftar induk dokumen Prosedur Kerja Khusus K3
c dikomunikasikan kepada pihak-pihak terkait Daftar induk dokumen Prosedur Kerja
Disahkan oleh pimpinan Perusahaan atau KTT untuk Perusahaan Pertambangan
d disahkan oleh DPM,PM Tetapi Belum dilaporkan ke KTT
atau PJO untuk Perusahaan Jasa Pertambangan
e diberi nomor, didokumentasikan, dan ditinjau ulang secara berkala Daftar induk dokumen Prosedur Kerja

Job Safety Analysis dibuat dan digunakan untuk pekerjaan / tugas yang belum atau tidak
Daftar Dokumen JSA
tersedia prosedur operasi / kerja

Peninjauan ulang secara berkala dan apabila terjadi kecelakaan, perubahan peralatan,
Prosedur IBPR & Pengendalian Dokumen
perubahan proses, dan/atau perubahan bahan prosedur operasi/kerja

IV.1.2 Izin kerja khusus 4

Daftar jenis pekerjaan yang memerlukan izin kerja khusus 2 Prosedur Work Permit dan Matriks Ijin Khusus

Izin kerja khusus 2 Prosedur Work Permit dan Matriks Ijin Khusus

IV.1.3 Alat pelindung diri dan alat keselamatan 4

Prosedur alat pelindung diri dan alat keselamatan

a penilaian kebutuhan alat pelindung diri dan alat keselamatan 4 Prosedur APD

b penentuan dan penyediaan alat pelindung diri dan alat keselamatan Prosedur APD

c pembuatan matriks alat pelindung diri Prosedur APD

evaluasi kepatuhan terhadap penggunaan dan perawatan alat pelindung diri dan
d Prosedur APD No : Pros MFP LK3 015
alat keselamatan

pelaksanaan pelatihan untuk pekerja yang terkait dengan fungsi, manfaat,

e Prosedur APD
penggunaan, dan perawatan alat pelindung diri dan alat keselamatan

IV.2 Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Kerja 40 9.92907801 0 0

Prosedur Pengelolaan Lingkungan Kerja 2 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran

Pengelolaan Lingkungan Kerja terdiri atas pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan,
kualitas dan kuantitas udara kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan 8 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran
kerja

Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara berkala dan hasilnya

4 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran
didokumentasikan serta digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko

Cakupan pemantauan / pengukuran lingkungan kerja 4 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran

Pemantauan / pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas industrial hygiene 4 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran

Prosedur mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan, dan penyimpanan untuk alat pemeriksaan,
2 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran
ukur, dan uji lingkungan kerja

Pemeliharaan dan kalibrasi alat pemeriksaan, ukur, dan uji lingkungan kerja 2 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran

Prosedur pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja 2 SOP Pengendalian Operasional LK3 & Pemantauan Pengukuran

Pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja

a Kebersihan 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

b Kerapihan 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

c Keteraturan tata letak 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

d Penataan 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

e Sanitasi 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

 Pemantauan pengelolaan tata graha (housekeeping) tempat kerja 2 Pengelolaan Housekeeping menggunakan Item ChekList 5KS

IV.3 Pelaksanaan Pengelolaan Kesehatan Kerja 30 7.44680851 0 0

Prosedur pengelolaan kesehatan kerja 4 SOP Pengelolaan Kesehatan Kerja No Pros

Cakupan pengelolaan kesehatan kerja 4 SOP Pengelolaan Kesehatan Kerja No Pros

Data diagnosa dasar untuk penentuan kategori sakit atau penyakit akibat kerja 4 SOP Pengelolaan Kesehatan Kerja No Pros

Pendekatan 4 (empat) pilar kesehatan kerja

a Promotif Bukti pelaksanaan kegiatan promotif
Bukti pelaksanaan kegiatan preventif (Inspeksi ergonomi, lingkungan kerja, sanitasi, catering,
b Preventif
pemeriksaan hepatitis, uji tensi darah)
c Kuratif Bukti pelaksanaan kegiatan kuratif (laporan bulanan Medis)
d Rehabilitatif Bukti pelaksanaan kegiatan rehabilitatif (FU hasil monitoring MCU, Pasca Insiden)
Pengelolaan kesesuaian tempat kerja, peralatan, dan lingkungan tempat kerja dengan postur tubuh
3 Pelaksanaan inspeksi ergonomi (survey ergonomi di di unit, office)
pekerja (ergonomic)
1. Inspeksi katering
Pengelolaan keselamatan makanan (food safety), minuman, dan gizi 2 2. Pengujian Air minum dan makanan
3. SOP terkait pengelolaan makanan
Unit Pelayanan Kesehatan Kerja dan dokter hiperkes 4 Kontrak kerja sama dgn Klinik
Pemeriksaan awal, pemeriksaan secara berkala, dan pemeriksaan khusus terhadap kesehatan
2 SOP Pengelolaan Kesehatan Kerja No Pros MFP LK3 016 & Matriks MCU
pekerja tambang

Pemantauan kesehatan secara berkala pekerja tambang yang bekerja pada tempat kerja yang
3 SOP Pengelolaan Kesehatan Kerja No Pros MFP LK3 016 & Matriks MCU
memiliki risiko tinggi terhadap kesehatan kerja termasuk tingkat kelelahan (fatigue)

Bukti monitoring dan pelaksanaan MCU karyawan baru dan pelaksanaan MCU berkala,
Catatan kesehatan pekerja tambang 4
pencatatan hasil MCU
IV.4 Pelaksanaan Pengelolaan KO Pertambangan 20 4.96453901 0 0

Prosedur pengelolaan KO Pertambangan 2 Next Program 2020

Tenaga teknik yang memiliki kompetensi 2 Next Program 2020

IV.4.1 Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan / perawatan sarana, prasarana, instalasi, dan 4
peralatan
a pertambangan
Prosedur pelaksanaan pemeliharaan/perawatan 4 Prosedur maintenance No : Pros
b Program dan jadwal pelaksanaan pemeliharaan/perawatan Prosedur maintenance No : Pros
c Hasil pelaksanaan pemeliharaan/perawatan Prosedur maintenance No : Pros
d Penyediaan peralatan untuk pelaksanaan pemeliharaan/perawatan Prosedur maintenance No : Pros
e Evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan pemeliharaan/perawatan Prosedur maintenance No : Pros
IV.4.2 Pengamanan instalasi 4
a Prosedur pengamanan instalasi 4 Prosedur Pengamanan No : Pros
Pengamanan instalasi sekurang-kurangnya terdiri atas instalasi, kelistrikan,
b hydraulic, pneumatic bahan bakar cair, gas, air, proteksi kebakaran, dan Prosedur Pengamanan No : Pros
komunikasi

c Program dan jadwal pemeriksaan pengamanan instalasi Prosedur Pengamanan No : Pros

d Hasil pemeriksaan pengamanan instalasi Prosedur Pengamanan No : Pros

e Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan pengamanan instalasi Prosedur Pengamanan No : Pros

IV.4.3 Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan 4

a Prosedur pengujian kelayakan 4 Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan Support Facility

b Program dan jadwal pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan Support Facility

c Hasil pelaksanaan pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan Support Facility

d Evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan Support Facility
IV.4.4 Kompetensi tenaga teknik 4
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
a 4
pemeliharaan / perawatan
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
b
pengamanan instalasi
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
c
pengujian kelayakan

Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan

d
evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan

IV.4.5 Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan 0

Kajian teknis untuk setiap kegiatan awal atau baru sebelum dimulainya kegiatan
a
pertambangan

Kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi terhadap proses, sarana,
b
prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan

Pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu sesuai dengan ketentuan

c
peraturan perundang-undangan kepada KAIT

d Evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis pertambangan

IV.5 Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan 14 3.4751773 0 0

IV.5.1 Gudang bahan peledak 2
Persetujuan lokasi pembangunan gudang bahan peledak 2 NA
Perizinan gudang bahan peledak NA
Kesesuaian gudang bahan peledak dengan jenis dan kapasitas bahan peledak NA
Persetujuan gudang bahan peledak yang terletak di luar wilayah izin usaha pertambangan /
NA
wilayah izin usaha pertambangan khusus
Penjagaan gudang bahan peledak NA
Penyediaan personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan keamanan gudang
NA
bahan peledak
Pemeriksaan penangkal petir gudang bahan peledak NA
Evaluasi dan dokumentasi persetujuan dan perizinan gudang bahan peledak NA
IV.5.2 Penyimpanan bahan peledak 4
Prosedur penyimpanan bahan peledak 4 NA
Kesesuaian penyimpanan bahan peledak dengan persetujuan dan perizinan gudang bahan
NA
peledak
Administrasi bahan peledak NA
Penunjukan petugas administrasi bahan peledak NA
Kompetensi petugas administrasi bahan peledak NA
Penunjukan petugas gudang bahan peledak NA
Pemeriksaan isi gudang bahan peledak NA
Pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan NA
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan peledak NA
IV.5.3 Pengangkutan bahan peledak 4
Prosedur pengangkutan, pemindahan, dan pengiriman bahan peledak termasuk peralatan
4 NA
dan kendaraan yang digunakan

Penetapan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan, dan mengirim

NA
bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan

Pengamanan, kelayakan, serta kesesuaian peralatan dan kendaraan untuk mengangkut,

memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan NA
peledakan

Kesesuaian kompetensi pekerja tambang yang menangani pengangkutan, pemindahan, dan

pengiriman bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan peledakan NA
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut,
memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan NA
peledakan

IV.5.4 Pekerjaan peledakan 4

Prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup penanganan dan pengamanan
4 NA
peledakan mangkir

Kesesuaian penyediaan peralatan dan bahan untuk pelaksanaan pekerjaan peledakan NA

Penyimpanan, pemeriksaan, dan pemeliharaan peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan

NA
peledakan
Pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan NA
 IV.5.4

Penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan peledakan NA

Kepemilikan Kartu Izin Meledakan untuk orang yang melaksanakan pekerjaan peledakan NA

Persetujuan pengisian bahan peledak pada lubak ledak dan stemming pada malam hari
NA
serta peledakan tidur
IV.6 Penetapan Sistem Perancangan dan Rekayasa 6 1.4893617 0 0
IV.6.1 Perancangan dan rekayasa 3
Prosedur perancangan dan rekayasa 1 SOP Pengendalian Perancangan No Pros

Petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan verifikasi 1 SOP Pengendalian Perancangan No Pros

Orang yang bertanggung jawab memberikan persetujuan
IV.6.2 Perubahan
Prosedur yang mengatur bahwa semua perubahan dan modifikasi perancangan dan
rekayasa diidentifikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang, dan disetujui
1 SOP Pengendalian Perancangan No Pros
3 SOP Pengendalian Perancangan No Pros
2 SOP Pengendalian Perancangan No Pros

Petugas yang memiliki kompetensi untuk melakukan identifikasi dan tinjauan ulang 1 SOP Pengendalian Perancangan No Pros

IV.7 Penetapan Sistem Pembelian 4 0.9929078 0 0

Prosedur pembelian yang terdokumentasi 4 SOP Pembelian No : Proses

Spesifikasi teknik, persyaratan Keselamatan Pertambangan Perusahaan, serta ketentuan peraturan

perundang-undangan menjadi pertimbangan utama dalam setiap keputusan untuk membeli sarana SOP Pembelian No : Proses
pertambangan, bahan kimia, dan/atau jasa

Penetapan spesifikasi pembelian harus dikonsultasikan dengan pekerja yang memiliki kompetensi SOP Pembelian No : Proses

Proses seleksi pembelian dan proses verifikasi kesesuaian dengan spesifikasi pembelian SOP Pembelian No : Proses

Pertimbangan kebutuhan pelatihan, pasokan alat pelindung diri, alat keselamatan, dan perubahan
terhadap prosedur operasi / kerja sebelum pembelian dan penggunaan sarana pertambangan, SOP Pembelian No : Proses
bahan kimia, dan/atau jasa

Penjelasan diberikan kepada semua pihak terkait yang akan menggunakan sarana pertambangan,
bahan kimia, dan/atau jasa tersebut, terkait dengan identifikasi penilaian dan pengendalian risiko SOP Pembelian No : Proses
kecelakaan serta penyakit akibat kerja

IV.8 Pemantauan dan Pengelolaan Perusahaan Jasa Pertambangan 6 1.4893617 0 0

Prosedur pengelolaan perusahaan jasa pertambangan yang terdokumentasi Program BSMS,OHSAS 18001,ISO 9001 2020

IV.8.1 Persyaratan, seleksi dan penetapan perusahaan jasa pertambangan 2 Program BSMS

IV.8.2 Tanggung jawab, pemantauan dan pelaporan perusahaan jasa pertambangan 2 Program BSMS

IV.8.3 Evaluasi perusahaan jasa pertambangan

1. Program BSMS OHSAS 18001,ISO 9001 2019

Evaluasi secara berkala kinerja keselamatan pertambangan melalui pemeriksaan, 2. Pelaksanaan inspeksi Subcont
a 2
pengujian, pengukuran, dan audit 3, Meeting PJO Subcont
4. Audit Subcont

1. Program BSMS OHSAS 18001,ISO 9001 2019

Evaluasi akhir untuk semua penyelesaian kontrak dalam bentuk laporan kinerja 2. Pelaksanaan inspeksi Subcont
b
keselamatan pertambangan 3, Meeting PJO Subcont
4. Audit Subcont

IV.9 Pengelolaan Keadaan Darurat 3 0.74468085 0 0

Prosedur pengelolaan keadaan darurat yang terdokumentasikan 3 SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
Prosedur telah mempertimbangkan potensi keadaan darurat yang mungkin muncul sesuai dengan
Identifikasi Keadaan Darurat
kategori dan jenisnya
Prosedur sekurang-kurangnya :
a Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
b Pencegahan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
c Kesiapsiagaan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
d Respons keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

e Pemulihan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

IV.9.1 Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Identifikasi dan penilaian potensi keadaan darurat yang mungkin timbul SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Prosedur untuk menetapkan kategori dan jenis keadaan darurat berdasarkan penilaian
SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
potensi keadaan darurat
IV.9.2 Pencegahan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Rencana pencegahan setiap keadaan darurat sesuai dengan hasil identifikasi dan penilaian
SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
potensi keadaan darurat

IV.9.3 Kesiapsiagaan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Rencana kesiapsiagaan penanggulangan keadaan daruat dan alokasi sumber daya, sarana,
dan prasarana yang diperlukan untuk menanggulangi keadaan darurat sesuai SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
tingkatan/kategori keadaan darurat yang teridentifikasi

Perusahaan harus memastikan : SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Tim tanggap darurat yang memadai, memiliki kompetensi, dan selalu siap siaga
a SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
telah tersedia
Sarana dan prasarana keadaan darurat yang memadai dan selalu siap digunakan
b SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
telah tersedia
c Prosedur penanggulangan keadaan darurat dikaji secara berkala SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
Setiap pekerja memahami tata cara pelaporan keadaan darurat dan cara
d SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
penyelamatan diri

e Latihan dan simulasi penanggulangan keadaan darurat dilakukan secara berkala SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros

Akses bantuan dari pihak luar apabila diperlukan dalam penanganan keadaan
f SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
darurat telah tersedia
Sarana dan prasarana keadaan darurat didaftar, diperiksa secara berkala, mudah diakses,
SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
dan berfungsi baik setiap saat
IV.9.4 Respons keadaan darurat 0
Prosedur penanggulangan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Pros
Ruang pusat pengendali keadaan darurat sekurang-kurangnya dilengkapi dengan :
a Peta, papan tulis, jam, daftar nama, dan nomor kontak anggota tim NA Pusat Kendali terintegrasi dengan Command Center / Satutory Bencoolen Mining
b Peralatan komunikasi 2 arah NA Pusat Kendali terintegrasi dengan Command Center / Satutory Bencoolen Mining
Pasokan tenaga listrik dalam keadaan darurat yang diperlukan untuk penerangan
c NA Pusat Kendali terintegrasi dengan Command Center / Satutory Bencoolen Mining
dan peralatan komunikasi
d Prosedur penetapan tingkatan / kategori keadaan darurat NA Pusat Kendali terintegrasi dengan Command Center / Satutory Bencoolen Mining
e Nomor kontak eksternal yang terkait NA Pusat Kendali terintegrasi dengan Command Center / Satutory Bencoolen Mining
IV.9.5 Pemulihan keadaan darurat
Prosedur pemulihan keadaan darurat SOP Penanganan Keadaan Darurat No Proses
IV.10 Penyediaan dan Penyiapan P3K 3 0.74468085 0 0

Prosedur P3K 1 SOP P3K No : Proses

Peralatan P3K 1 Bukti inspeksi peralatan P3K

1. Penunjukkan petugas P3K berdasarkan struktur TTD, 2. Penunjukan petugas P3K oleh
Petugas P3K 1
Manajemen Site Senyiur
IV.11 Pelaksanaan keselamatan di luar pekerjaan (off the job safety) 3 0.74468085 0 0
Komunikasi keselamatan di luar pekerjaan 1 Share season saat kegiatan Fire Rescue
Promosi dan kegiatan keselamatan di luar pekerjaan 2 Area Mess

V EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 15 72 2.91667

Evaluasi Kinerja Keselamatan Pertambangan dan Tindak Lanjut Ketidaksesuaian 20 4.16666667 20 0 0 Prosedur Penanganan Ketidak sesuai dan Tinjauan Manajemen

V.1 Pemantauan dan pengukuran kinerja 20 4.16666667 0 0

Prosedur pemantauan dan pengukuran kinerja keselamatan pertambangan

Prosedur Penanganan Ketidak sesuai, Prosedur Tinjauan Manajemen dan Prosedur
Cakupan pemantauan dan pengukuran kinerja
Pemantauan dan Pengukuran
 Prosedur Penanganan Ketidak sesuai, Prosedur Tinjauan Manajemen dan Prosedur
Pemantauan dan Pengukuran
Metode dan frekuensi pemantauan dan pengukuran kinerja
Prosedur untuk kalibrasi dan pemeliharaan peralatan pemantauan
Rekaman hasil kalibrasi dan pemeriksaan
Rencana dan pelaksanaan perbaikan / tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan pengukuran
kinerja Prosedur Penanganan Ketidak sesuai, Prosedur Tinjauan Manajemen dan Prosedur
V.1.1 Sasaran, target, dan program Keselamatan Pertambangan 4 Pemantauan dan Pengukuran
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut sasaran, target, dan program
2
keselamatan pertambangan

Rekaman hasil perbaikan/tindak lanjut 2

V.1.2 Pengelolaan lingkungan kerja 4
1. Hasil pengukuran lingkungan kerja
2. PICA dan Bukti pengukuran lingkungan kerja
Rencana dan pelaksanaan perbaikan/tindak lanjut lingkungan kerja 1
3. SOP HYGIENE INDUSTRI DAN ERGONOMI
4. SOP Pengelolaan dan Pemantauan Aspek K3L

1. Hasil pengukuran lingkungan kerja

Pemantauan dan pengukuran pengelolaan lingkungan kerja sekurang-kurangnya terdiri atas
2. PICA dan Bukti pengukuran lingkungan kerja
pengendalian debu, kebisingan, getaran, pencahayaan, kualitas udara kerja, radiasi, faktor 1
3. SOP HYGIENE dan ERGONOMI
kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan kerja
4. SOP Pemantauan & Pengukuran

Petugas industrial hygiene 2 1. Sertifikat kompetensi petugas industrial hygiene PT.Bencoolen Mining
V.1.3 Pengelolaan kesehatan kerja 4

Pemantauan dan pengukuran pengelolaan kesehatan kerja sekurang-kurangnya terdiri atas :

Prosedur pengelolaan kesehatan kerja, budaya hidup bersih, dan sehat (higienis
a 4 SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan
dan sanitasi)

b Pelayanan kesehatan kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan

c Prinsip 4 (empat) pilar kesehatan kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan
d Pengelolaan ergonomic SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan
e Pengelolaan makanan, minuman, dan gizi kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan
f Fasilitas kesehatan kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan

g Pemeriksaan kesehatan kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan

Pemantauan pekerja tambang yang bekerja pada tempat kerja yang memiliki
h SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan
risiko tinggi dan tingkat kelelahan (fatigue)

i Rekaman data kesehatan kerja SOP pengelolaan & Pengendalian Kesehatan

V.1.4 Pengelolaan KO pertambangan

V.1.4.1 Sistem dan pelaksanaan pemeliharaan / perawatan sarana, prasarana, 4
instalasi, dan pelaksanaan
a Prosedur peralatan pertambangan
pemeliharaan / perawatan 4 0
b Program dan jadwal pelaksanaan pemeliharaan / perawatan 0
c Peralatan untuk pelaksanaan pemeliharaan / perawatan 0

d Evaluasi dan dokumentasi sistem dan pelaksanaan pemeliharaan / perawatan 0

V.1.4.2 Pengaman instalasi
a Prosedur pengaman instalasi SOP Pengamanan
b Jenis instalasi yang diamankan SOP Pengamanan
c Program dan jadwal pemeriksaan pengaman instalasi SOP Pengamanan
d Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan pengaman instalasi SOP Pengamanan
V.1.4.3 Kelayakan sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
a Prosedur pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan tambang (Plant)
b Program dan jadwal pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan tambang (Plant)
c Evaluasi dan dokumentasi hasil pengujian kelayakan Prosedur pengujian dan perawatan kelayakan peralatan tambang (Plant)
V.1.4.4 Kompetensi tenaga teknik
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
a
pemeliharaan/perawatan
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
b
pengamanan instalasi
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
c
pengujian kelayakan
Penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan
d
evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan

e Pendokumentasian penunjukan tenaga teknik yang memiliki kompetensi

V.1.4.5 Evaluasi laporan hasil kajian teknis pertambangan
Kajian teknis untuk setiap kegiatan awal atau baru sebelum dimulainya
a
kegiatan pertambangan
Kajian teknis untuk setiap perubahan atau modifikasi terhadap proses,
b
sarana, prasarana, instalasi, dan peralatan pertambangan
Pelaporan hasil kajian teknis pertambangan tertentu sesuai dengan
c
ketentuan peraturan perundang-undangan kepada KAIT
d Evaluasi dan dokumentasi hasil kajian teknis pertambangan
V.1.5 Pengelolaan Bahan Peledak dan Peledakan
V.1.5.1 Gudang bahan peledak 4
a Persetujuan lokasi pembangunan gudang bahan peledak 4 NA
b Perizinan gudang bahan peledak NA
c Kesesuaian gudang bahan peledak dengan jenis dan kapasitas gudang NA
bahan peledak

d Persetujuan gudang bahan peledak yang terletak di luar wilayah izin usaha NA
pertambangan /wilayah izin usaha pertambangan khusus/wilayah kontrak
e Penjagaan gudang bahan peledak NA

f Penyediaan personel dan fasilitas untuk menjamin keselamatan dan NA

keadaan gudang bahan peledak
g Pemeriksaan penangkal petir gudang bahan peledak NA
h Pencantuman perizinan gudang bahan peledak pada gudang NA
i Evaluasi dan dokumentasi perizinan gudang bahan peledak NA
V.1.5.2 Penyimpanan bahan peledak
a Prosedur penyimpanan bahan peledak NA
b Kesesuaian penyimpanan bahan peledak dengan persetujuan dan perizinan NA
gudang bahan peledak
Pemeriksaan administrasi bahan peledak serta pelaporan secara berkala
c NA
kepada KAIT
d Penunjukan petugas administrasi bahan peledak NA
e Kesesuaian kompetensi petugas administrasi bahan peledak NA
Kesesuaian persyaratan dan jumlah petugas gudang bahan peledak dan
f NA
pendaftarannya dalam buku tambang
g Hasil pemeriksaan isi gudang bahan peledak NA
h NA
Pelaporan KTT tentang berhentinya kegiatan pertambangan kepada KAIT
i NA
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan penyimpanan bahan peledak
V.1.5.3 Pengangkutan bahan peledak
Prosedur pengangkutan, pemindahan, dan pengiriman bahan peledak
a NA
termasuk peralatan dan kendaraan yang digunakan
Penetapan peralatan dan kendaraan untuk mengangkut, memindahkan, dan
b mengirim bahan peledak maupun yang berhubungan dengan pekerjaan NA
peledakan
Pengamanan, kelayakan, serta kesesuaian peralatan dan kendaraan untuk
c mengangkut, memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang NA
berhubungan dengan pekerjaan peledakan

Kesesuaian kompetensi pekerja tambang yang menangani pengangkutan,

d pemindahan, dan pengiriman bahan peledak maupun yang berhubungan NA
dengan pekerjaan peledakan dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Evaluasi dan dokumentasi hasil pemeriksaan peralatan dan kendaraan untuk
e mengangkut, memindahkan, dan mengirim bahan peledak maupun yang NA
berhubungan dengan pekerjaan peledakan
V.1.5.4 Pekerjaan peledakan

a Prosedur pelaksanaan pekerjaan peledakan yang mencakup penanganan NA

dan pengamanan peledakan mangkir
b Kesesuaian penyediaan peralatan dan bahan untuk pelaksanaan pekerjaan NA
peledakan
c Penyimpanan, pemeriksaan, dan pemeliharaan peralatan untuk pelaksanaan NA
pekerjaan peledakan
 V.1.5.4

d Pendokumentasian hasil pemeriksaan peralatan peledakan NA

e Penunjukan orang yang memiliki kompetensi untuk melaksanakan pekerjaan NA

peledakan
f Kepemilikan kartu izin meledakan untuk orang yang melaksanakan NA
pekerjaan peledakan
g Persetujuan pengisian bahan peledak pada lubang ledak dan stemming NA
pada malam hari serta peledakan tidur
V.2 Inspeksi Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan 4 0.83333333 4 0.83333
Prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan 4 4 SOP INSPEKSI TERENCANA
Cakupan prosedur inspeksi pelaksanaan keselamatan pertambangan :
a Tujuan inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
b Jenis inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
c Pelaksana inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
d Objek inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
e Jadwal dan frekuensi inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
f Lembar periksa inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
g Peralatan inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
h Metode atau tata cara inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
i Pelaksanaan inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
j Klasifikasi bahaya SOP INSPEKSI TERENCANA
k Laporan inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
l Tindak lanjut inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
m Evaluasi hasil tindak lanjut inspeksi SOP INSPEKSI TERENCANA
n Dokumentasi SOP INSPEKSI TERENCANA
V.3 Evaluasi kepatuhan Terhadap Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan dan Persyaratan
Lainnya Yang Terkait 4 0.83333333 3 0.625

Prosedur evaluasi terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang 1. SOP Pemenuhan Peraturan
4 3
terkait 2. Identifikasi pemenuhan Peraturan
Evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 1. SOP Pemenuhan Peraturan
yang terkait secara berkala 2. Identifikasi pemenuhan Peraturan

Rencana dan pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan 1. SOP Pemenuhan Peraturan
perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang terkait 2. Identifikasi pemenuhan Peraturan

Rekaman evaluasi kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan persyaratan 1. SOP Pemenuhan Peraturan
lainnya yang terkait 2. Identifikasi pemenuhan Peraturan
V.4 Penyelidikan Kecelakaan, Kejadian Berbahaya, dan Penyakit Akibat Kerja 4 0.83333333 3 0.625

Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja 4 3 SOP Laporan & Investigasi kecelakaan

Prosedur penyelidikan kecelakaan, kejadian berbahaya, dan penyakit akibat kerja sekurang-
kurangnya terdiri atas :
a Pelaporan awal SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
b Pengamanan lokasi dan barang bukti di tempat kejadian SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
c Pembentukan tim penyelidikan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
d Tahapan penyelidikan :
1 Pengumpulan data dan informasi SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
2 Evaluasi dan analisis SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
3 Kesimpulan dan rekomendasi SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
e Tindak lanjut hasil penyelidikan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
f Pelaporan dan dokumentasi hasil penyelidikan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
g Komunikasi hasil penyelidikan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
Waktu penyelidikan kecelakaan dan kejadian berbahaya SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
Waktu penyelidikan penyakit akibat kerja SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
V.5 Evaluasi Pengelolaan Administrasi Keselamatan Pertambangan 12 2.5 4 0.83333
Evaluasi buku tambang, buku daftar kecelakaan tambang, dan pelaporan pengelolaan keselamatan
NA
pertambangan
V.5.1 Buku tambang 4
Evaluasi buku tambang sekurang-kurangnya terdiri atas :
Pelaksanaan perintah, larangan, petunjuk, serta pemberitahuan dari KAIT dan
a 4 NA
inspektur tambang
Pendaftaran-pendaftaran yang dipersyaratkan dalam ketentuan peraturan
b
perundang-undangan yang sekurang-kurangnya terdiri atas :
1 Pelimpahan wewenang KTT NA
2 Pendaftaran tenaga teknik khusus pertambangan NA
V.5.2 Buku daftar kecelakaan tambang 4
Evaluasi buku kecelakaan tambang sekurang-kurangnya terdiri atas :
a Nomor urut kecelakaan tambang untuk 1 korban dengan 1 penomoran 4 NA
b Waktu, hari, dan jam kecelakaan NA
c Tempat kecelakaan NA
d Nama, jenis kelamin, dan umur dari korban kecelakaan NA
e Jabatan dan berapa lama dipegang oleh orang yang mendapat kecelakaan NA
f Sifat kecelakaan NA
g Pekerjaan yang sedang dilakukan pada saat kecelakaan NA
h Saksi-saksi kecelakaan NA
Uraian tentang kecelakaan dan sebab-sebabnya yang dibuat dan ditandatangani
i NA
oleh KTT atau orang yang ditunjuk oleh KTT
j Waktu dilaporkan kepada KAIT NA
V.5.3 Pelaporan pengelolaan keselamatan pertambangan 4
Evaluasi pelaporan pengelolaan keselamatan pertambangan sekurang-kurangnya terdiri
atas :
a Ketepatan waktu penyampaian laporan 4 4 SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
b Kesesuaian isi laporan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
c Isi laporan SOP Laporan & Investigasi kecelakaan
V.6 Audit Internal Penerapan SMKP Minerba 4 0.83333333 0 0
Prosedur audit internal penerapan SMKP Minerba 4 SOP Internal Audit
Prosedur audit internal penerapan SMKP Minerba meliputi :
a Ruang lingkup
b Frekuensi
c Metodologi
d Kompetensi auditor
e Tanggung jawab dan persyaratan pelaksanaan audit
f Pelaporan hasil audit
V.7 Tindak Lanjut Ketidaksesuaian 4 0.83333333 0 0
Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian 4 SOP Ketidak sesuain No Register
Prosedur tindak lanjut ketidaksesuaian sekurang-kurangnya terdiri atas :
a Identifikasi dan perbaikan ketidaksesuaian
b Analisis penyebab ketidaksesuaian
c Evaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah ketidaksesuaian
d Catatan dan komunikasi hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
e Evaluasi efektifitas tindakan perbaikan dan pencegahan

VI DOKUMENTASI 3 12 1.5
VI.1 Penyusunan Manual SMKP Minerba 4 1 3 0.75
Manual SMKP Minerba terdokumentasikan sesuai dengan kondisi terbaru 4 3 Menambahkan SMKP sebagai ruang lingkup dalam Manual SMK3LM

Manual SMKP Minerba Menambahkan SMKP sebagai ruang lingkup dalam Manual SMK3LM
Manual SMKP Minerba meliputi :
a Ruang lingkup SMKP Minerba Menambahkan SMKP sebagai ruang lingkup dalam Manual SMK3LM
b Prosedur terdokumentasi yang ditetapkan untuk SMKP Minerba
Uraian dan interaksi antara elemen-elemen dalam SMKP Minerba dan acuan dokumen dari
c
elemen terkait
VI.2 Pengendalian Dokumen 3 0.75 3 0.75
Prosedur pengendalian dokumen keselamatan pertambangan 3 3 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
Prosedur pengendalian dokumen keselamatan pertambangan meliputi :
a Persetujuan pengeluaran / penerbitan dan pengendalian dokumen yang meliputi :
1 Dokumen keselamatan pertambangan mempunyai identifikasi status SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
2 Dokumen keselamatan pertambangan mempunyai wewenang SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
3 Dokumen keselamatan pertambangan mempunyai tanggal pengeluaran SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
4 Dokumen keselamatan pertambangan mempunyai tanggal perubahan SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
Penerima distribusi dokumen keselamatan pertambangan tercantum dalam
5 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
dokumen tersebut
Dokumen keselamatan pertambangan edisi terbaru disimpan secara sistematis
6 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
pada tempat yang ditentukan sehingga mudah diakses dan dibaca
Dokumen usang segera disingkirkan dari penggunaannya, sedangkan dokumen
7 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus

b Perubahan dan modifikasi dokumen yang meliputi :

1 Terdapat sistem untuk dokumen keselamatan pertambangan SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
Terdapat sistem untuk menyetujui perubahan dokumen keselamatan
2 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
pertambangan
Terdapat keterangan dan menginformasikan kepada pihak terkait dalam hal
3 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
terjadi perubahan dokumen atau lampirannya
4 Terdapat prosedur pengendalian dokumen SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
Terdapat status dari setiap dokumen tersebut dalam upaya mencegah
5 SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register
penggunaan dokumen yang usang
c Identifikasi dan pengelolaan dokumen-dokumen yang berasal dari luar yang terkait SOP PENGENDALIAN DOKUMEN Register

VI.3 Pengendalian Rekaman 3 0.75 0 0

 VI.3
Prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba 3
Prosedur pengendalian rekaman SMKP Minerba meliputi :
a Tata cara mengidentifikasi rekaman
b Tata cara menyimpan rekaman
c Tata cara melindungi rekaman
d Tata cara mengakses rekaman
e Tata cara menentukan masa simpan rekaman
f Tata cara memusnahkan rekaman
Rekaman didokumentasikan agar tetap dapat di baca, diidentifikasi, dan ditelusuri
VI.4 Penetapan Jenis Dokumen dan Rekaman 2 0.5 0 0
Perusahaan telah menetapkan jenis dokumen dan rekaman sesuai dengan elemen-elemen SMKP
Minerba yang meliputi :
a Kebijakan 2
b Perencanaan
c Organisasi dan personel
d Implementasi
e Evaluasi dan tindak lanjut
f Dokumentasi
g Tinjauan manajemen

VII TINJAUAN MANAJEMEN 5 13 5 0 0

Tinjauan manajemen dipimpin oleh manajemen tertinggi Management Review Tahunan
Tinjauan manajemen dilakukan secara berkala dan terencana Management Review Tahunan
Masukan tinjauan manajemen sekurang-kurangnya meliputi :
Pelaksanaan Tinjauan Manajemen Penerapan SMKP Minerba atau SMKP Khusus pada pengelolan
VII.I 4 Belum membuat Kebijakan Keselamatan Pertambangan
dan/atau Pemurnian oleh Manajemen Tertinggi Perusahaan
VII.2 Pendokumentasian Catatan Hasil Tinjauan Manajemen 2
VII.3 Keluaran dari Tinjauan Manajemen Keselamatan Pertambangan 2

VII.4 Pencatatan,Pendokumentasian,dan Pelaporan hasil tinjauan Manajemen 2

VII.5 Pelaksanaan Peningkatan Kinerja 1

VII.6 Penggunaan Tinjuan Hasil dari Tindak Lanjut Rencana Perbaikan dalam Penentuan Kebijakan 2
 SELF ASESSMENT PEMENUHAN TERHADAP POIN SMKP

NO ELEMEN POINT MAX POINT PEMATUHAN

1 KEBIJAKAN 10 1
2 PERENCANAAN 15 1
3 ORGANISASI DAN PERSONEL 17 2
4 IMPLEMENTASI 35 0
5 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 15 3
6 DOKUMENTASI 3 2
7 TINJAUAN MANAJEMEN 5 0
TOTAL 100 7.6

KEBIJAKAN

60.0%

TINJAUAN MANAJEMEN PERENCANAAN

40.0%

10.5%
20.0%

3.6%

0.0%
0.0% 9.4%
0.0%
50.0%
DOKUMENTASI 19.4% ORGANISASI DAN PERSONEL

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT IMPLEMENTASI

 %

10.5% Emas
3.6% Perak
9.4% Perunggu
0.0% SK Audit
19.4% No SK Audit
50.0%
0.0%
8%

ENCANAAN

9.4%

ORGANISASI DAN PERSONEL

 Keterangan

Tingkat Pencapaian Pemenuhan > 90% dan tidak ada temuan mayor
Tingkat Pencapaian Pemenuhan 80% < 90% dan tidak ada temuan mayor
Tingkat Pencapaian Pemenuhan 70% < 80% dan tidak ada temuan mayor
Tingkat Pencapaian Pemenuhan < 70%
Temuan mayor tidak dapat terpenuhi lebih dari 30 (Tiga Puluh) hari kalender
No Problem Cause Corrective Action PIC Due Date
Kebijakan K3LH belum berbicara masalah KO Memasukkan klausul komitmen KO
Identifikasi legal terkait penerapan SMKP
1 pertambangan perawatan/ pemeliharaan pertambangan dalam kebijakan K3LH KTT
Minerba baru dilaksanakan
peralatan dan instalasi PT.BENCOOLEN MINING

Tugas, wewenang, tanggung jawab, di dalam job

Merevisi job manual & job Desc.
manual & Job Desc jajaran manajemen belum Struktur organisasi keselamatan
2 jajaran manajemen terkait penerapan ALL Dept
memasukkan “memfasilitasi penerapan SMKP pertambangan belum dilaksanakan
SMKP Minerba
Minerba” dan Keselamatan Pertambangan

Pembentukan struktur organisasi

Belum memiliki Struktur Organisasi bagian KO
Belum ada surat penunjukkan untuk bagian KO pertambangan dan job
3 pertambangan dan job deskripsi dari bagian KO SHE
pengawas operasional dan teknis deskripsi dari bagian KO
Pertambangan
pertambangan

Penunjukkan pengawas operasional dan Membuat surat penunjukkan

4 Belum ada KTT
pengawas teknis belum ada pengawas operasional dan teknis

Penunjukkan tenaga teknik khusus pertambangan Membuat surat penunjukkan tenaga

5 Belum ada KTT
belum ada teknis khusus pertambangan

Pembentukan dan penetapan komite Membentuk komite keselamatan

6 Belum ada SHE
keselamatan pertambangan belum dilakukan pertambangan

Membuat pelaporan Struktur, Anggota,

Belum melaporkan Struktur, Anggota, dan Tugas
dan Tugas Komite Keselamatan
7 Komite Keselamatan Pertambangan Kepada Belum ada SHE
Pertambangan Kepada Kepala
Kepala Inspektur Tambang
Inspektur Tambang

Job Desc tugas dan tanggung jawab komite Membuat job desk Komite
8 keselamatan pertambangan belum mencakup Belum ada Keselamatan yang mencakup SHE
SMKP Minerba penerapan SMKP Minerba

Belum melaporkan struktur organisasi TTD kepada Melaporkan struktur organisasi TTD ke
9 Belum ada KTT
inspektur tambang PJO / KTT PT.Bencoolen Mining
Membuat pengajuan persetujuan
Belum mengajukan persetujuan program pengesahan program pendidikan dan
10 Belum ada KTT
pendidikan dan pelatihan ke KAIT pelatihan kepada PJO / KTT
PT.Bencoolen Mining
Belum menyertakan penerapan SMKP Minerba
Merevisi Prosedur terkait Komunikasi,
11 kedalam Prosedur MP LK3 001, terkait Komunikasi, Belum ada ALL Dept
konsultasi dan Partisipasi
konsultasi dan Partisipasi

Merevisi No Register Prosedur

Prosedur pengelolaan kesehatan kerja belum
PT.Bencoolen Mining Pengelolaan
12 menjelaskan untuk kegiatan kuratif dan Belum ada ALL Dept
Kesehatan Karyawan dan Program ISO
rehabilitatif
9001 2019 dan Ohsas 18001

Belum ada prosedur pengelolaan KO Membuat prosedur pengelolaan KO

13 Belum ada SHE
pertambangan pertambangan

Membuat surat penunjukkan tenaga

14 Penunjukan tenaga teknik belum ada Belum ada KTT
teknis berdasarkan kompetensi

Pelaporan hasil kajian teknis belum dilaporkan ke Malaporkan hasil kajian teknis kepada
15 Belum ada KTT
KAIT KAIT / KTT
Belum ada prosedur audit internal penerapan
16 Belum ada Merevisi prosedur Audit Internal SHE
SMKP Minerba
Merevisi manual SMK3 PT Bencoolen
17 Belum ada manual SMKP Minerba Belum ada SHE
Mining
Ruang lingkup dalam pengendalian rekaman Merevisi prosedur pengendalian
18 Belum ada ALL Dept
belum menyertakan SMKP MINERBA rekaman SMKP Minerba
Penetapan jenis dokumen rekaman SMKP Membuat SOP Pengendalian dokumen
19 Belum ada ALL Dept
minerba belum dibuat dan Catatan khusus SMKP

Management review belum membahas terkait Membuat prosedur audit internal SMKP
20 Belum ada ALL Dept
penerapan SMKP Minerba Minerba