Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat : Desa Sumberejo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut diatas, dengan alasan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
____________________