PEDOMAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS BUKIT LAMANDO

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allh SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Bukit Lamando Kabupaten Buton Selatan pada tahun 2023 ini
mendapatkan kesempatan untuk melaksanakan akreditasi.
Akreditasi bagi Puskesmas Bukit Lamando sangatlah penting untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan kepuasan bagi pasien serta masyarakat.Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Bukit
Lamando maka diperlukan pedoman pelayanan.
Harapan kami mudah-mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi manfaat bagi Puskesmas
Bukit Lamando sehingga akreditasi di Puskesmas Bukit Lamando Kabupaten Buton Selatan berjalan lancar
dan menjadi puskesmas yang lebih baik.

Kepala Puskesmas Bukit Lamando,

Maston, S.kep.,Ns
NIP.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman
Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang
primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang
dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42
buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan
penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un,
kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen
ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh
seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing.Di Leipzing (Polandia)
isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh
dunia.Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di
dekat gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia
yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan
rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit
Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “ Treatise on Smallpox and Measles ” yang

3
 merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates
dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan
serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan
catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan landasan hukum
semua tenaga kesehatan di puskesmas yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.

B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Bukit Lamando. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Bukit
Lamando akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

C. Sasaran
Sasaran pedoman ini adalah petugas registrasi dan rekam medis yang menjadi satu kesatuan
di loket pendaftaran di Puskesmas Bukit Lamando. Namun sasaran pedoman ini juga mencakup
kepada tenaga medis serta petugas kesehatan lainya yang terlibat di dalam pencatan tertulis rekam
medis sebagai bukti pelayanan klinis.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Rekam medis Puskesmas Bukit Lamando meliputi;
1. Registrasi (pendaftaran)
2. Managemen rekam medis

E. Batasan Operasional
1. Rekam medis
  Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
   Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien

4
 b. Riwayat alergi, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit dalam keluarga
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis dan ICD-X
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
k. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien.
3. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri dari pemberian
kode,pemberian indeks, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan
rekam medis.
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
5. ICD 10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.ICD 10 digunakan
untuk mengkode diagnosa penyakit pasien.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor induk rekam
medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam medis Puskesmas Bukit Lamando
adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Rekam medisPuskesmas Bukit Lamando

TENAGA YANG
NAMA JABATAN TENAGA YANG DIBUTUHKAN
ADA
Penanggung jawab Rekam medis 1 orang D3 perawat 1 orang DIII rekam
medis
Registrasi 2 orang petugas 2 orang petugas
piket
Jumlah 3 3

Puskesmas Bungi membutuhkan tenaga D3 rekam medis, agar managemen rekam medis dapat
berlangsung dengan baik dan sesuai dengan kualifikasi kompetensi untuk managemen rekam medis.
B.Distribusi Ketenagaan
Pelayanan rekam medis Puskesmas Bukit Lamando berjumlah 3 yaitu 1 orang penanggung jawab
rekam medis dan 2 orang staf registrasi. Dua orang petugas tersebut merupakan petugas pendaftaran
dan juga petugas di dalam rekam medis.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam medis

Ruang rekam medis di Puskesmas Bungi bergabung menjadi satu dengan loket pendaftaran.

A. DENAH RUANG LOKET PENDAFTARAN

Ruang Penyimpanan
Rekam Medis

meja

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam medis

Daftar Inventaris Peralatan di Rekam medis
No Inventaris peralatan Jumlah
1 Komputer 1
2 Printer 1
3 Rak rekam medis 1
4 Kursi 1
5 Meja 1

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Registrasi
2. Managemen rekam medis

B. Metode
Metode yang dilakukan pada kegiatan pelayanan adalah metode antrian,agar mempermudah
alur pelayanan di pendaftaran.

C. Langkah Kegiatan
REGISTRASI
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Puskesmas Bukit Lamando adalah sebagian dari
sistem prosedur pelayanan Puskesmas. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas untuk keperluan berobat.

Pasien baru
Setiap pasien baru diterima,di registrasi.oleh petugas dan menulis data identitas di buku
rekam medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien (kartu berobat/kartu pasien) sebagai
kartu pengenal, setiap kunjungan berikutnya di Puskesmas Bukit Lamando dan menunjukan kartu
identitas (KTP,kartu ASKES,/KIS/BPJS ).
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke unit layanan yang dituju.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit layanan, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim rumah sakit.

8
Pasien lama
Pasien lama di terima di registrasi. Pasien menunjukkan kartu berobat (kartu pasien) dan
menunjukan kartu identitas (KTP,ASKE/KIS/BPJS ).

Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik
baru maupun lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit.

MANAJEMEN REKAM MEDIS

A. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke puskesmas. Di Puskesmas Bukit Lamando menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal (KTP)
untuk pasien dewasa yang mempunyai KTP, untuk anak,balita, dan bayi berdasarkan kartu
keluarga. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap.
2. Sistem Penomoran
Tatacara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai
bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Puskesmas Bukit Lamando menganut
sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis kepada pasien berobat
rawat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat . Rekam Medis pasien disimpan dalam satu map
snellhecter. Pada saat pasien berkunjung pertama kali di puskesmas Bukit Lamando, diberikan
satu nomor induk rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
Penomoran rekam medis untuk pasien dalam wilayah lingkungan kerja Puskemas Bukit
Lamando diberi tanda sesuai kelurahan dimana tempat tinggal pasien. Satu nomor rekam medis
berlaku untuk satu orang, yang dinamakan nomor induk rekam medis. Untuk pasien dari Kelurahan
Desa Hendea diberi dengan map warna Biru, Pasien dari Desa Sandang Pangan diberi dengan
map wara merah, Pasien dari Desa Gunung Sejuk diberi map warna Hijau, dan Pasien dari Desa
Lipumangau di beri dengan map warna Kuning.

9
 3.. Sistem Pemusnahan
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis
inaktif, petugas tim pemusnah rekam medis memusunahkan rekam medis yang sudah tidak ada
nilai gunannya; rekam medis penderita yang sudah meninggal dunia, rekam medis yang sudah
tidak dapat dibaca atau rusak) dengan tatacara sebagai berikut :
1. membuat berita acara pemusnahan rekam medis
2. melaksanakan pemunahan dengan cara di bakar dan dicacah.

4 . Simbol Dan Tanda Khusus

Pada map berkas rekam medis pasien tercantum nomor Rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan menggunakan
pulpen atau spidol.

B.Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam medis

1. Penyimpanan Rekam medis
Penyimpanan rekam medis di Puskesmas Bukit Lamando mengunakan lemari yang terbuat dari
kayu.
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di puskesmas adalah sistem sentralisasi.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis ,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas dalam penyimpanan rekam medis.

B. Sistem penjajaran rekam medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis di Puskesmas Bukit Lamando pada rak rekam
medis berdasarkan wilayah dan warna box file.

2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis pada Puskesmas Bukit Lamando mengunakan lemari
kayu.

3. Penunjuk Penyimpanan
Pada box berkas file rekam medis yang disimpan di lemari kayu diberi tanda berdasarkan
wilayah dan nomor urut map rekam medis.

10
C.Penghapusan Rekam medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga
selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Rekam Medis dinyatakan tidak
aktif dan dapat di musnahkan jika memenuhi kriteria di bawah ini (Berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehataan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis :.
a. Rekam Medis disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.  
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada poin pertama dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
2. Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang
baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-
waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna
rendah atau nilai gunanya telah menurun.

3) Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medis
Puskesmas Bukit Lamando sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam medis. Berdasarkan
acuan dari PERMENKES nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medicalrecord
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Puskesmas Bukit Lamando adalah:
1. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di Puskesmas Bukit Lamando.
2. Tenaga kesehatan tertentu yaitu tenaga paramedis yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, kesling,
kesehataan masyarakat, serta petugas administrasi (Rekam medis dan pendaftaran pasien)
dan petugas yang diberi pendelegasian wewenang untuk membantu di rekam medis dan
registrasi.

11
2. Pencatatan (Recording)
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di Puskesmas Bukit Lamando yang dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan
data medik pasien. Pencatatan yang dimaksud adalah pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data yang
akan menjadi bahan informasi. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah tenaga medis dan
pramedis termasuk tenaga penunjang, laboratorium, gizi, dan kesehatan lingkungan. Pencatatan di
Rekam Medis Puskesmas Bukit Lamando meliputi:
 .Buku register Rekam Medis pasien berdasarkan Nomor indkes dan wilayah tempat tingga

 Buku register pelayanan pasien yang berisikan data pasien yaitu Tanggal kunjungan,Nomor indkes,nama
pasien,Nama Kepala Keluarga,Alamat,Jenis Kelamin,Umur,Diagnosa,terapi dan jenis kunjungan

ISI REKAM MEDIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medicalrecord.Pasal 3  Isirekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapai dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

a. Identitas Pasien
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat ataupun dengan buku register . Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang
disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien

12
 - Nomor rekam medis
- Alamat
- Jenis Kelamin
- Tempat/tanggal lahir
- Tanggal kunjungan

b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis.

c. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan

Pengobatan pada pasien di Puskesmas Bukit Lamando tertulis atau tercatat di buku
rekam medis mengenai semua pengobatan, tindakaan, atau pun tindakan lanjutan (rujukan).

d. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Hasil pemeriksaan laboratorium dilcatat didalam buku rekam medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
j.  Persetujuan tindakan bila diperlukan.

4) KetentuanPengisian Berkas Rekam medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang tata cara penyelengaran rekam medis pasal 5
(Ayat 1-6)yaitu :
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat
rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapai
setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada psien.

13
 4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsunng.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam medis.
6. Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa dilakukan dengan
cara pencoretan tampa menghilangka catatan yang dibetulan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis/ medicalrecord Pasal 6 , yaitu : Dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat direkam medis. Pasal 7 : Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

5) Pengolahan Data Medis

Kegiatanpengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam medis

Perakitan Rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap meliputi hasil pemeriksaan
penunjang

2. Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode klasifikasi penyakit yaitu ICD 10 dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen,
dan riset bidang kesehatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.Oleh karenanya untuk
hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

i. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam medis

1. Pengeluaran Rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

14
 a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga
bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu
satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam
medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
pusakesmas dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai puskemas yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis,
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan
digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan
dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi
tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

15
 BAB V
LOGISTIK

Logistik layanan Rekam Medis Puskesmas Bukit Lmando setiap tahunnya sebagai berikut :
No Permintaan logistik Jumlah permintaan/tahun
1 Pulpen 12 Kotak
2 Typex 12 typex
3 Tinta stamp + Bantalan 2
4 Tinta printer 5 kotak
5 Kertas ukuran polio F4 6 Rim
6 Buku register pasien 3 buah/1 tahun
7 Isi Stevler 6 kotak

16
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan dan kesehatan kerja di unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar puskesmas..
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam medis dan perlindungan terhadap puskesmas. Pegawai adalah
bagian integral dari puskesmas. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.
Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan
selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi
bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan
bahaya kebakaran.

17
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator layanan rekam medis digunakan untuk mengukur mutu pelayanan
puskesmas yaitu :
1. Kelengkapan pengisian rekam medis 100 %
2. Ketepatan waktu pelaporan ke Dinas Kesehatan 100 %

18
 BAB VIII
PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dalam pelaksanaan rekam medis dengan
tetap memperhatikan prinsip proses pembelajaran dan manfaat. Keberhasilan kegiatan krekam medis
tergantung pada komitmen yang kuat dari semua pihak terkait.

19