LONG CASE

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

Disusun Oleh:

Vanya Salsabila Aneira

41201396100071

Pembimbing:

dr. Adhi Wibowo Nurhidayat, Sp.KJ (K), MPH.

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS JIWA DR.SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

PERIODE 14 MARET – 8 APRIL 2022

 STATUS PSIKIATRI PRESENTASI KOAS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1 Seni Rupa

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Kristen

Alamat : BSD

Masuk RS : 15 Maret 2022

Ruang Perawatan: Ruang Nuri

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis

Tanggal 25 Maret 2022, pukul 14.00 WIB, di Ruang Nuri.

Tanggal 28 Maret 2022, pukul 10.00 WIB, di Ruang Nuri.

Alloanamnesis

Tanggal 31 Maret 2022, pukul 21.00 WIB dengan istri pasien melalui telfon.
Keluhan Utama

Adanya ide-ide bunuh diri yang berulang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. D, laki-laki berusia 40 tahun dibawa oleh istrinya ke RSJSH Grogol pada tanggal
15 Maret 2022 karena memiliki pikiran bunuh diri berulang kali selama dua minggu. Tn. D
lalu meminta istrinya untuk membawanya ke RSJSH Grogol. Pasien mengeluh mendengar
bisikan-bisikan di telinganya yang ramai dan menyuruhnya untuk bunuh diri.

Dalam dua bulan terakhir, pasien merasa sedih, mudah menangis, dan malas keluar
dari kamar ataupun bertemu orang lain. Pasien sering tidur, dalam sehari bisa tidur lebih dari
dua belas jam. Pasien juga mengabaikan pekerjaannya dan lebih memilih diam di kamar.
Pasien juga malas mandi dan jarang makan karena tidak nafsu makan. Istri pasien yang
melihat hal tersebut pun marah, dan terjadilah pertikaian. Pasien juga sedang mengalami
kesulitan keadaan keuangan belakangan ini dan bisnis buah yang pasien jalani minim pembeli.
.Menurut pasien, ia merasa tidak berguna dan menjadi beban untuk istri dan keluarganya.
Pasien juga kehilangan kepercayaan diri sebagai kepala rumah tangga, dan merasa istrinya
tidak mencintainya lagi, karena istri pasien jarang sekali berminat untuk berhubungan seksual
dengan pasien, meskipun mereka mengalami kesulitan dalam memiliki anak selama tujuh
tahun pernikahan. Setelah itu pasien merasa ada yang menyuruhnya bunuh diri melalui
bisikan-bisikan di telinganya. Karena tidak tahan lagi, akhirnya Tn. D meminta istrinya untuk
membawanya ke RSJSH Grogol.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatrik
Pada tahun 1999, saat pasien berusia 18 tahun, pasien pernah dibawa oleh
orang tuanya ke gereja untuk dilakukan pengusiran setan, dikarenakan pasien kerap
marah-marah dan bersikap membangkang kepada orangtuanya. Saat dilakukan ritual
tersebut, pasien merasa jiwanya lepas dari dirinya dan pasien melihat dirinya sendiri
sebagai sosok iblis berwarna merah, berekor panjang dan membawa trisula merah.
Serta pasien merasakan sensasi terbakar.
 Pada tahun 2012, pasien mengalami masa dimana ia merasa bersemangat, tidur
3-5 jam sehari, adanya peningkatan hasrat seksual yang cukup tinggi sehingga pasien
menonton film porno serta melakukan masturbasi hampir setiap hari. Hal ini
berlangsung selama kurang lebih dua minggu. Di akhir tahun pun, pasien merasa sedih
dan tidak bersemangat, serta mengabaikan semua pekerjaannya, dan untuk pertama
kalinya memiliki pikiran untuk bunuh diri. Setelah itu, pasien berobat ke RSCM, dan
dinyatakan menderita Bipolar pada tahun 2013, dan semenjak itu pasien rutin berobat.
Namun setelah 1 tahun, pasien lepas obat.
Pada tahun 2016, pasien merasa sedih dan memiliki keinginan kuat untuk
bunuh diri lagi, dan mengancam untuk menusuk dirinya menggunakan pisau dapur,
sehingga pasien dibawa ke rumah sakit dan dirawat inap selama sepuluh hari.
Pada tahun 2017, pasien mengalami tekanan besar dan merasa gagal menjadi
anak dan suami, dikarenakan pasien merasa tidak diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan perusahaan keluarganya, dan pasien merasa dikucilkan oleh kakak-
kakaknya. Setelahnya pasien sulit tidur, hanya tidur tiga sampai empat jam sehari,
serta pasien mulai mendengar suara-suara bisikan ramai di telinganya yang
menyuruhnya untuk bunuh diri, pasien pun akhirnya menggantung diri, lalu ditemukan
oleh istrinya dan segera dibawa ke rumah sakit. Pasien dapat diselamatkan dan dirawat
selama kurang lebih satu bulan.
Pada tahun 2020, ayah pasien meninggal, hal ini menyebabkan pasien merasa
depresi berat, pasien menolak makan berhari-hari, mengurung diri di kamar, pasien
sering menangis, pasien tidak bisa tidur selama 5 hari dan pasien merasa ingin bunuh
diri. Akhirnya pasien pun dirawat inap selama kurang lebih dua minggu.
Pada tahun 2021, pasien merasa energetik dan bersemangat, pasien tekun
menjalani pekerjaannya, bahkan pasien tidak tidur 2 hari namun merasa bersemangat,
pasien tiba-tiba mendonasikan Rp 40.000.000,- ke gereja, namun setelah itu menyesal
dan dimarahi oleh istrinya. Pasien juga merasa mengalami peningkatan gairah seksual
dan sering berhubungan badan dengan istrinya. Namun semenjak bertikai dengan
istrinya, istrinya pun menolak berhubungan badan dengan pasien sehingga pasien
merasa kecewa dan merasa istrinya tidak mencintainya lagi.

2. Medik
Pasien alergi obat golongan SSRI.
3. NAPZA
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, pasien jarang sekali
meminum alkohol, dan pasien tidak merokok.
4. Grafik Perjalanan Penyakit

2012 2013 20162017 20202021 2022

2012-2013 2016-2017 2017 2020 2021-2022

Merasa
Awal 2012 Sedih dan Merasa gagal Ayah energetik dan
bersemangat, memiliki menjadi anak meninggal. bersemangat,
tidur 3-5 jam keinginan kuat dan suami, Pasien mendonasikan
sehari, adanya untuk bunuh merasa depresi berat, uang jumlah
peningkatan diri lagi, dan dikucilkan di rawat inap. besar.
hasrat seksual, mengancam oleh kakak- Peningkatan
masturbasi untuk menusuk kakaknya. gairah
hampir setiap dirinya Mulai seksual.
hari (2 minggu) menggunakan mendengar 2022
pisau dapur. suara bisikan Setelah
Akhir tahun: Dirawat inap ramai di bertikai
sedih dan tidak sepuluh hari. telinganya dengan
bersemangat, menyuruhnya istrinya
mengabaikan untuk bunuh pasien merasa
semua diri, sedih dan
pekerjaannya
tidak berguna,
memiliki Gantung diri,
ingin bunuh
pikiran untuk terselamatkan
diri, dibawa
bunuh diri. Di dan dirawat
ke RSJ
diagnosa satu bulan.
Grogol.
bipolar.
Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir melalui persalinan normal dan langsung menangis. minum ASI
selama 1 tahun 3 bulan. Tidak ada riwayat komplikasi saat kelahiran,
trauma, maupun cacat bawaan.

Riwayat Perkembangan Fisik

Tidak terdapat kelainan pada pasien, berat badan dan tinggi badan sesuai
dengan anak-anak seusianya. Tidak ditemukan adanya hendaya selama
proses tumbuh kembang.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien merupakan anak yang aktif. Proses tumbuh kembang sesuai dengan
anak-anak seusianya, motorik maupun sensorik, serta berbicara dan
berbahasa.
b) Masa Kanak Mengah (3-11)

Tidak terdapat kelainan pada pasien, berat badan dan tinggi badan sesuai
dengan anak-anak seusianya. Tidak ditemukan adanya hendaya selama
proses tumbuh kembang.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Dari kecil sampai remaja pasien orang yang aktif, namun sering bersifat emosional
dan tidak menuruti perkataan orangtuanya.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien sekolah di SMAK 1 BPK Penabur dan kuliah di Fakultas Seni Rupa dan
Desain UNTAR. Awalnya pasien bersekolah di Fakultas Ekonomi Universitas
Indonesia, lalu pasien pindah ke Fakultas Ekonomi UNTAR, karena merasa
jurusannya tidak cocok lalu pasien pindah ke Fakultas Seni Rupa dan Desain
UNTAR.
 4. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di perusahaan keluarga, dan sekarang membangun usaha toko
buah online.

5. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Kristen Protestan. Pasien rajin beribadah dan taat.

6. Riwayat Pernikahan/Psikososial

Pasien belum pernah menikah sebelumnya.

7. Riwayat Hubungan Sosial

Saat bersekolah dan bekerja, pasien berhubungan baik dengan teman-

temannya dan rekan kerjanya.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah memiliki masalah yang berhubungan dengan

hukum/pengendalian.

Riwayat Keluarga

Tn. D merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Pasien sudah menikah selama
tujuh tahun dan tinggal bersama istrinya. Pasien tidak mempunyai anak. Ayah pasien sudah
meninggal, dan ibu pasien bekerja sebagai pengusaha.

Genogram Keluarga
Keterangan:

Pasien Laki-laki
Ayah pasien meninggal
Tinggal serumah
Laki-laki
Perempuan

Riwayat Sosioekonomi Sekarang

Pasien mengelola usaha toko buah online bersama istrinya namun sedang kesulitan,
pasien dibantu oleh ibunya untuk biaya kehidupan sehari-hari.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Seorang laki-laki berpenampilan sesuai usia, berpakaian cukup rapih

menggunakan kaos, tampak sedikit gemuk, terlihat dapat mengurus diri dengan baik,
bersikap sedikit aktif dan kadang berbicara banyak.

2. Kesadaran neurologis: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat diwawancara.

3. Aktifitas Psikomotor

Sebelum wawancara: pasien sedang duduk di ruangan Nuri, ketika diminta untuk
wawancara pasien ikut dan berjalan menghampiri pemeriksa.

Selama wawancara : Pasien duduk bersebelahan, tampak tenang. Pasien menjawab

pertanyaan dengan baik, namun mudah terdistraksi.
 Sesudah wawancara : Pasien berjalan ke kamarnya.

4. Pembicaraan: Artikulasi jelas, volume jelas, intonasi sedang, cukup banyak bicara.

5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

b. Alam Perasaan

∙ Mood : euthym

∙ Afek : luas

∙ Keserasian : serasi

c. Gangguan Persepsi

∙ Halusinasi : auditorik

∙ Ilusi : tidak ada

∙ Derealisasi : tidak ada

∙ Depersonalisasi : tidak ada

d. Proses Pikir

∙ Produktivitas : ide cukup, pasien mampu menjawab pertanyaan saat wawancara.

∙ Kontinuitas : koheren

∙ Hendaya berbahasa : tidak ada

e. Isi Pikir

∙ Waham : tidak ada

∙ Preokupasi : tidak ada

∙ Obsesi : tidak ada

∙ Fobia : tidak ada

f. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu (pasien bertutur kata dan bersikap dengan
sopan)
2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu (pasien mengetahui harus keluar gedung
 ketika terjadi kebakaran di gedung tersebut dan memanggil pemadam
kebakaran)
3. RTA : Terganggu (terdapat halusinasi)

g. Sensorium dan Kognitif

Taraf intelegensi :
1. Taraf Pendidikan : S1 Seni Rupa
2. Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui nama presiden di tahun 2021.
3. Kecerdasan : Pasien dapat menghitung pengurangan 100-7 dan seterusnya
sebanyak 5 urutan)
4. Konsentrasi dan perhatian: Baik dan tidak terganggu. Pasien mampu
menjawab pertanyaan dan tidak mudah teralihkan perhatiannya. (mengeja kata
S E H A T dari belakang secara berurutan).
5. Kemampuan membaca dan menulis: Baik, (pasien dapat menulis dan
mengikuti instruksi “usia saya 40 tahun” pada kertas).
6. Orientasi
a. Waktu: Baik, (pasien mampu membedakan pagi, siang, dan malam. Pasien
juga mengetahui waktu wawancara tersebut berlangsung).
b. Tempat: Baik, (pasien mengetahui wawancara dilakukan di rumah sakit).
c. Orang: Baik, (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
7. Daya Ingat
a. Jangka Panjang: Baik, (pasien dapat mengingat alamat tempat tinggalnya).
b. Jangka Pendek: Baik, (pasien mengingat orang yang mengantarnya ke rumah
sakit hari itu).
c. Jangka Segera: Baik, (pasien mengingat nama dokter muda yang
mewawancarai).
8. Pikiran Abstrak : Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan bola dan jeruk
9. Visuospasial : Pasien dapat menggambar bentuk segi lima bertumpuk
yang saya contohkan.
10. Kemampuan Menolong Diri : Baik, pasien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sehari-hari (makan, minum, mandi).
h. Pengendalian Impuls

Baik (selama wawancara pasien tampak tenang, namun kadang sering

terdistraksi jika temannya mengganggu atau berisik, tidak membahayakan dirinya dan
orang lain).

i. Tilikan

Tilikan derajat 4: pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan,
namun tidak memahami penyebab penyakitnya.

j. Reliabilitas

Pasien dapat dipercaya, saat ini pasien tidak dalam pengaruh obat-obatan
NAPZA dan dalam kondisi rutin mengkonsumsi obat, pasien juga bercerita dengan
lancar. Selanjutnya dikonfirmasi ke keluarga dan jawaban dari keluarga kurang lebih
ada yang sama dan ada juga yang berbeda dengan pernyataan pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg, N 70x/menit, FN 20x/menit, S 36,5oC

Status Generalis
• Kulit : tidak tampak pucat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, lembab
• Kepala : normosefal
• Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-
• Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
• Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
• Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), gigi ompong, tonsil
T1/T1, tonsil/faring hiperemis (-)
• Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
• Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-,

wheezing -/-
 • Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Palpasi : supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status Neurologis
o Saraf kranial: Dalam batas normal

o Tanda rangsang meningeal: Tidak ada

o Refleks fisiologis: Dalam batas normal

o Refleks patologis: Tidak ada

o Motorik: Dalam batas normal

o Sensorik: Dalam batas normal

o Fungsi Luhur: Baik

o Gangguan Khusus: Tidak ada

o Gejala EPS: Akatisia (-), bradikinesia (-), Rigiditas (-), tonus otot
DBN, resting tremor (-), distonia (-), tremor (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pasien dibawa oleh keluarga ke RSJSH Grogol karena ingin bunuh diri.
• Pasien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh diri.
 • Sebelumnya sudah pernah mencoba bunuh diri sebanyak dua kali dan dirawat.
• Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan sudah dalam pengobatan sejak 2013.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Termasuk gangguan jiwa karena :

i. Terjadi gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas sosial

ii. Terdapat distress atau penderitan yang dirasakan pasien, yaitu adanya
halusinasi auditorik , cemas, waham somatik dan bicara sendiri.
iii. Bukan merupakan gangguan mental organik karena: tidak disebabkan oleh
gangguan medis umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit
vascular, neoplasma, dan usia pasien bukan merupakan usia
timbulnya penyakit degeneratif)
iv. Bukan merupakan gejala intoksikasi zat karena: pasien tidak memiliki
riwayatpenggunaan narkoba, alkohol, ataupun zat adiktif lainnya.
v. Diagnosis kerja Adalah Gangguan Afektif Bipolar Karena:
 Episode sekarang memenuhi kriteria untuk depresi dengan gejala
psikotik; dan
 Ada sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau.

VII. DIAGNOSIS

Axis I : F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Dd : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Axis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Axis III : tidak ada gangguan pada kondisi medis umum

Axis IV : tidak ada

Axis V : - GAF current : 45

GAF HLPY: 68

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Psikiatrik : Terdapat halusinasi auditorik

2. Sosial/keluarga : Adanya pertikaian dengan istri dan keluarga.

IX. TATALAKSANA

1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
- Riwayat gejala berulang
- Adanya kecenderungan untuk melakukan bunuh diri
- Diperlukan observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka

- Anti psikotik generasi II, Risperidone 2x2 mg/hari

Merupakan antipsikotik atipikal (APG II). Risperidone
merupakan drug of choice pada fase akut gangguan psikotik seperti
skizofrenia dan digunakan pada kasus skizofrenia yang menunjukkan
gejala agresi. Risperidone mempunyai efektivitas yang sama dengan
antipsikotik tipikal (APG I), selain itu APG II efektif untuk gejala
positif dan negatif. Dibandingkan dengan antipsikotik atipikal lain,
risperidone memiliki efek samping yang lebih ringan. Pemberian
pada dosis lazim (4-16 mg), risiko terjadi efek samping
ekstrapiramidal sangat rendah.
- Pemberian Trihexyphenidil 2x2 mg/hari, jika timbul efek samping
ekstrapiramidal atau pada penggunaan jangka panjang obat anti
psikotik
- Pemberian asam valproat 3x250 mg/hari sebagai mood stabilizer.
3. Psikoterapi
- Psikoedukasi kepada pasien mengenai penyakitnya, memotivasi pasien
untuk menerima kondisinya serta meningkatkan keinginan untuk
 sembuh.
- Psikoedukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien dan
memaksimalkan peran keluarga dalam mengawasi kepatuhan terapi
dan meminimalisir faktor yang dapat memperberat kondisi pasien.
- Memotivasi pasien agar bercerita kepada keluarga dan mencari
kegiatan bermanfaat serta mendekatkan diri kepada Tuhan sesuai
kepercayaan.

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam (jika mengkonsumsi obat secara teratur)

Memperberat Memperingan

Awitan muda (usia laki-laki = 8-25 tahun ;

Ada faktor pencetus yang jelas
perempuan = 25-35 tahun
Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan Gejala gangguan suasana
buruk sebelum timbul gejala perasaan (terutama gangguan depresif)
Gejala tidak berkurang dalam 3 tahun Menikah

Gejala positif (halusinasi)

XI. PREVENTIF

Memberikan edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan penuh kepada

pasien. Keluarga juga memastikan pasien tidak putus obat untuk menghindari kekambuhan
dan selalu dalam kontrol rutin di bawah pengawasan dokter. Pasien sebisa mungkin
dibiasakan untuk melakukan kegiatan agar fungsionalnya dapat kembali normal.