KARTU LUKA PERTOLONGAN PERTAMA

PMR UNIT SMAN 2 PALANGKA RAYA

IDENTITAS KORBAN
NAMA : ………………………………………………………………………………. (L/P)
UMUR : ……………………………………………………………………………….
Informasi Masuk : ……………………………………………………………………………….
Waktu Kejadian : ……………………………………………………………………………….
Jenis Kejadian : ……………………………………………………………………………….
Keadaan Pasien : ……………………………………………………………………………….

Penilaian Respon : (Awas Suara Nyeri Tidak Respon)

KEADAAN KORBAN
1) GANGGUAN PERNAPASAN (Ya/Tidak )
2) CEDERA YANG DIALAMI
 ……………..……………………………………………………………………………………..
 ……………..……………………………………………………………………………………..
 ……………..……………………………………………………………………………………..
 ……………..……………………………………………………………………………………..
3) PERTOLONGAN PERTAMA YANG DILAKUKAN
 ……………..……………………………………………………………………………………..
 …………..………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………...
 ………….………………………………………………………………………………………...
4) TANDA-TANDA VITAL
a. Nafas : Kuat/Lemah/Tidak Ada (Frekuensi……………X/menit)
b. Nadi : Kuat/Lemah/Tidak Ada (Frekuensi……………X/menit)
c. Suhu : Dingin/Lembab Berkeringat
: Panas/Kering Normal …………..°C
d. Tekanan Darah : …………………mmHg
e. Kulit : …………………………………………………………………
5) TINDAKAN PERTOLONGAN
 ………….………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………..
 ………….………………………………………………………………………………………..
6) TRANSPORTASI : (Ambulance/Tandu)
7) RUJUKAN : ………….………………………………………………………………………………………
5) RIWAYAT PENDERITA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….
Obat-obatan : …………………………………………………………………………….…
Makanan/Minuman : …………………………………………………………………………….…
Penyakit : …………………………………………………………………..………….
Alergi : …………………………………………………………………..………….
Kejadian : ………………………………………………………………………….……
 KARTU LUKA PERTOLONGAN PERTAMA
PMR UNIT SMAN 2 PALANGKA RAYA

1. IDENTITAS KORBAN
Nama
Umur
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Informasi
Waktu
Masuk

2. PENILAIAN DINI
Kesan Umum Kasus Trauma Kasus Medis Kasus Trauma dan Medis
Tingkat Respon Awas Suara Nyeri Tak respon
Jalan Napas Terbuka Tertutup
Gangguan
Ya Tidak
Pernapasan

3. KEADAAN KORBAN
Ada Tidak ada
Letak Lengan Kanan Lengan Kiri
Proksimal Atas Distal Proksimal Distal
Arah
Perdarahan Atas Bawah Bawah
Arteri Tekan langsung, elevasi, tutup luka
dengan kasa tekan, bersihkan daerah
Penanganan Ada/Tidak
sekitar luka, balut luka dengan kasa
gulung, stabilkan.
GSS Berfungsi Tidak Berfungsi

Ada Tidak ada

Letak Dahi Pelipis Pipi Siku Lutut
Perdarahan
Kapiler Arah Kanan Kiri
Bersihkan luka, beri antiseptik, tutup
Penanganan Ada/Tidak
luka.

Ada Tidak ada

Letak Tungkai atas Tungkai Bawah

Patah Tulang Arah Kanan Kiri

Periksa GSS, mobilisasi, ekspos, ikat bidai
Penanganan Ada/Tidak
dengan kain mitela, periksa GSS.
GSS Berfungsi Tidak Berfungsi

Ada Tidak ada

Syok Angkat kaki setinggi 45°, selimuti korban,
Penanganan
sadarkan korban.

Ada Tidak ada

Pergelangan Kaki
Letak Pergelangan Kaki Kanan
Kiri
Dislokasi Periksa GSS, ekspos, elevasi, kompres
Penanganan Ada/Tidak dengan alkohol, balut dengan pembalut
elastis, periksa GSS.
GSS Berfungsi Tidak Berfungsi
 Ada Tidak ada
Melakukan angkat dagu tekan dahi, LDR
selama 3 detik, bantuan napas sebanyak 2
Henti Napas Penanganan Ada/Tidak kali, LDR kembali selama 3 detik, bantuan
napas sebanyak 2 kali, LDR kembali
selama 3 detik, memeriksa respon korban.
Napas Ada Tidak ada

Ada Tidak ada

Trauma Kepala
Penanganan Ada/Tidak Melakukan viksasi
*Coret yang salah

4. TANDA VITAL
Frekuensi napas x/menit

Frekuensi Nadi x/menit

Suhu Tubuh °C

Tekanan Darah mmHg

Warna Kulit Tidak pucat Pucat

Warna Bibir Tidak pucat Pucat

5. RUJUKAN
Rumah Sakit

6. RIWAYAT PENDERITA

Keluhan yang diderita

Obat-obatan yang
terakhir dikonsumsi
Makanan/minuman
yang terakhir
dikonsumsi
Penyakit yang diderita

Alergi yang diderita

Kronologi kejadian

Palangka raya, Maret 2020

Viviliani Anandita Dewani

(Penolong Pertama)