PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI

INFORMED CONSENT

No. Revisi 0 Halaman 1 – 1

No. Dokumen
Jl. Sekolah No.5 Gampon Ateuk
Pahlawan, 001/SOP-PUR/S1
Kecamatan Baiturrahman
Kota Banda Aceh Telp. (0651)
35092 Fax. (0651) 35098

Ditetapkan oleh
DIREKTUR RS. PERTAMEDIKA UMMI
Tanggal Terbit ROSNATI BANDA ACEH
PROSEDUR TETAP

dr. Pria Agustus Yadi, Sp.B (KBD)

Pengertian Formulir informed consent adalah formulir yang berisi tentang
penjelasan tindakan pelayanan medik persetujuan atau penolakan dari
pihak yang bersangkutan

Tujuan 1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga

mengenai tindakan medik yang di lakukan.
2. Resiko tindakan medik, dan resiko bila tidak dilakukan
tindakan medik.

Kebijakan Semua pasien yang akan dilakukan tindakan medik dan dirawat inap
harus di berikan informed consent

Petugas - Dokter Spesialis

- Dokter IGD
- Perawat IGD

Peralatan Formulir Informed Content ( RM IC 01 )

Prosedur 1. Menginformasikan tindakan medis yang di lakukan

2. Menjelaskan cara pengisian Formulir Informed Content
kepada pihak keluarga terkait.
3. Formulir Informed Content di buat dua rangkap.
4. Bila telah mendapat persetujuan/ penolakan dari pihak yang
bersangkutan agar yang bersangkutan menandatangani formulir
RM IC 01berikut saksi-saksi yang membubuhkan nama jelas.
5. Formulir di masukkan ke dalam file rekam medis
Unit terkait - IGD