SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN (Rapid test)

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________________________
Jabatan :
_________________________________________________________

Menerangkan bahwa :
Nama : _________________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : _________________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________

Telah dilakukan pemeriksaan (Rapid Test) pada sampel darah yang bersangkutan dengan hasil
sebagai berikut :

Kesimpulan Hasil : Pemeriksaan (Rapid Test) Nonreaktif

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya. Hasil rapid test tersebut berlaku maksimal 7 hari sejak tanggal
pemeriksaan.

Rangkasbitung, …………………….2020
Pemeriksa, KLINIK SEHAT RABINZA

(………………………..) dr. Johny Prijatna

Penanggung Jawab Klinik