SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien:

Menyatakan telah menerima penjelasan terkait semua resiko transfusi dan bersedia menerima
darah dengan uji cocok serasi yang incompatible dengan

Nama pasien :
No. Med. Rec :
Golongan Darah :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas kerjasama
baik kami ucapkan terima kasih.

Tangerang ,2022

Yang menyatakan saksi

( ) ( )