Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

DAFTAR TILIK No. Revisi :


INFORMED
Tanggal Terbit :
CONSENT

Halaman :

dr. Tiur Febrina Pohan


UPT Puskesmas NIP. 19700206 200501 2
Kec.Beji
009

Dikerjakan
Uraian Kegiatan
YA TIDAK

1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien

2. Petugas menjelaskan tentang kegiatan klinis yang kaan dilakukan

3. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan


yang akan dilakukan

4. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk


mengambil keputusan.

5. Petugas menyiapkan blanko informed consent

6. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani


blanko informed consent

7. Petugas melakukan mencatat pada rekam medis

Anda mungkin juga menyukai