Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Sulistia Ayu Ningrum
Tempat/Tanggal Lahir : Berau, 14 November 2002
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : JL. Veteran II, Rt004, Kampung tg perangkat,
Kecamatan Sambaliung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan Sambaliung Desa/Kel. Tanjung Perangat
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Berau, 05 Oktober 2022


Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus SLS

Sulistia Ayu Ningrum


…………………………………

Anda mungkin juga menyukai