Nama : Sulistia Ayu Ningrum Tempat/Tanggal Lahir : Berau, 14 November 2002 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Lengkap : JL. Veteran II, Rt004, Kampung tg perangkat, Kecamatan Sambaliung Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Sambaliung Desa/Kel. Tanjung Perangat Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.