Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : HERI SUHADA
Tempat/ Tanggal : Pangkalan Lunang, 24 Juni 2000
Lahir
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Dusun Sidorukun, Desa Pangkalan Lunang, Kecamatan
Kualuh Leidong, Kabupaten Labuhanbatu Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan.Kualuh Leidong, Desa Pangkalan Lunang.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pangkalan Lunang, 24 September 2022


Ketua/ Pengurus SLS Yang Menyatakan

……………………………. …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai