Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suyono

Tempat/Tanggal Lahir : Sragen,28 september 2022

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat Lengkap : Ngengo RT 02 Ngandul Sumberlawang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan
Sumberlawang D e s a / Kelurahan Ngandul
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sragen, 12 September 2022
Mengetahui,
Ketua/Pengurus RT/RW Yang Menyatakan

Suparman Suyono

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan

Supriyanto