4 SymCARD 2014

th

Up Date on
Acute Coronary Syndrome
Management
 Pendahuluan
• Sindrom Koroner Akut (SKA) Meningkatkan angka perawatan
dan Kematian di seluruh dunia
• Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan
dibanding 2 dekade terakhir

Marso SP, et al. Comparison of Myocardial Reperfusion in Patients Undergoing Percutaneous

Coronary Intervention in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction With Versus Without
Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007;100: 206-210
4 thSymCARD 2014 2
 Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2011
 Nyeri Dada Khas Infark

• Nyeri dada Angina Saat Istirahat (>20 Menit)

• Nyeri dada angina Pertama Kali (de Nuvo) dengan
tingkatan CCS III
• Cresendo Angina
• Angina Paska Infark
4 thSymCARD 2014
 Elektrokardiografi

◼ The most important

◼ Serial EKG is routinely
◼ Classify ACS
◼ Determine severity and prognosis

4 thSymCARD 2014
 ▪ Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg berhubungan
▪ ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
STEMI ▪ ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15 mV pada wanita di
lead V2–V3 dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead

NSTEMI/UAP yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
4 thSymCARD 2014
 Marka Jantung

• Pada pasien dg SKA Peningkatan

enzinm Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
• Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
• Pemeriksaan serial harus dilakukan
dlm 6-12 jam jika pemeriksaan
pertama negatifPemeriksaan
CKMB atau Troponin T sangat
bermanfaat utk mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner

4 thSymCARD 2014
Bagaimana Penanganan SKA?

4 thSymCARD 2014
Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)

2 Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas(I-C)

Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan
Saturasi (IIa-C)

4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)

5 Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

5 Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C), Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)
5
4 thSymCARD 2014
10

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Persangkaan SKA

Non Kardiak Angina Stabil (Kronik) Kemungkinan Definitif SKA

SKA

• EKG: Normal atau Tanpa Elevasi segmen ST Elevasi segemen ST (STEMI)

atau LBBB Baru
nondiagnostik
• Marka Jantung awal:
Normal • Perubahan ST dan/atau
• Gelombang T
Observasi 12 jam setelah • Angina berlanjut
awitan Angina • Marka Jantung Positif
• Hemodinamik abnormal
• Angina tdk berulang • Angina berulang,atau
• EKG:tdk berubah • EKG: perubahan ST
• Marka jantung:Normal dan/atau gelombang T Definitif SKA Evaluasi terapi reperfusi
• Marka Jantung : positif

NEGATIF POSITIF
Diagnostik: Bukan SKA atau Diagnosis: Definitif atau sangat Terapi NSTEMI
Resiko rendah SKA mungkin SKA

Pemantauan rawat Jalan

4 thSymCARD 2014
Algoritma evaluasi dan tatalaksana SKA
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada STEMI

4 thSymCARD 2014
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time
delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
DIDO = door-in-door-out
Jika Waktu yang dibutuhkan untuk
mecapai RS dg Fasilitas PCI > 2jam →
Lakukan Fibrinolitik Di RS anda !

4 thSymCARD 2014
 Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA) dlm 6
penyebabnya blm diketahui dg awitan bulan terakhir
kapanpun
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral dan Kehamilan atau dalam 1 minggu post-
neoplasma partum
Trauma operasi/trauma kepala yg berat Resusitasi traumatik
dalam 3 minggu terakhir
Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180 mmHg)
Diseksi aorta Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Regimen Fibrinolitik untuk Infark Miokard Akut
Agen Dosis Awal Ko Terapi Kontraindikasi spesifik
Antitrombotik
Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam 100 ml Heparin iv selama 24-48 Sebelum SK atau
dextrose 5% atau dlm jam Anistreptase
larutan salin 0,9% dlm
30-60 menit
Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV Heparin IV selama 24-48
0,75 mg/kg selama 30 jam
menit, kemudian 0,5
mg/kg selama 60 mrnit
Dosis total tidak lebih
dari 100 mg

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)

Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-B)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 150-300 mg, dosis

pemeliharaan 75-100 mg
Platelet
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis pemeliharaan
2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Ace Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg

Inhibitor
(Mengurangi
remodelling,me
Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau 2 dosis
nurunkan angka
kematian pasca-
infark) Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1 dosis

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa

Statin kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)

Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien

keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi NSTEMI

Anti Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Koagulan
(HARUS Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
DITAMBAHKAN
pd terapi
Antiplatelet
Secepat UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48 jam
Mungkin) dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas I-C)

4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
 Terapi Reperfusi pada NSTEMI
Rekomendasi Kelas rekomendasi Level
Urgent PCI (<2 jam) Angiography segera I C
dilakukan (<2 jam) pd
pasien dengan:
Angina refrakter
Gagal Jantung
Aritmia ventrikel yg
mengancam
Hemodinamik tdk stabil
Pada pasien dengan Skor I A
Early Invasive GRACE > 140 atau dengan
(<24 jam) paling tidak 1 kriteria
resiko tinggi
Invasive Strategy 1 kriteria resiko tinggi I A
Gejala rekuren
(72 jam setelah
presentasi)
4 thSymCARD 2014
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2014
Grace Score

4 thSymCARD 2014
 SKA
Anti Platelet Anti Koagulan

Mencegah Trombosis Resiko

Lebih Lanjut Perdarahan↑

Prognosis Baik Prognosis Buruk

4 thSymCARD 2014
Hubungan Perdarahan dengan Angka Kematian

4 thSymCARD 2014
20,078 Patients

12,092 Patients

4 thSymCARD 2014
Fondaparinux Significantly Reduced Mortality vs. Enoxaparin
up to Day 30
0.04

Enoxaparin
0.03
Cumulative Hazard

Fondaparinux
0.02

0.01
HR: 0.83
95% CI: 0.71-0.97
p=0.02
0.0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Days
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
 Fondaparinux Reduced the Rate of the Composite of Death, MI or
Stroke up to 6 Months

0.14

0.12 Enoxaparin

Cumulative Hazard 0.10 Fondaparinux

0.08

0.06

0.04
HR: 0.89
0.02 95% CI: 0.82-0.97
p=0.007
0.0
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Days
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
Fondaparinux Patients Experienced Half the Rate of Major Bleeding Than
Enoxaparin Patients at Day 9 (Primary Safety)

0.04 Enoxaparin
HR: 0.52
95% CI: 0.44-0.61 p<0.001
0.03
Cumulative Hazard

0.02

Fondaparinux
0.01

0.0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Days
4 thSymCARD 2014
1. ArixtraTM PI BPOM GDS04/IPI04 (23 January 2007).
1. Salim Yusuf, et al. Comparison of Fondaparinux and Enoxaprine in Acute Coronary Syndrome.
The fifth organization to assess strategies in Acute Ischemic Syndrome investigator. N Egl J Med 2006:354:1446-76.
 Kesimpulan
• SKA merupakan merupakan penyebab utama kematian mendadak di dunia
• Diagnosis dan tatalaksana meliputi, Pemberian antiplatelet, anti iskemik,
antikoagulan, statin dan Ace inhibitor, Terapi Revaskularisasi (PCI atau
Fibrinolitik) untuk STEMI
• Perdarahan Merupakan resiko yg mungkin tjd selama terapi SKA
• Fundaparinuk Secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding
risiko yg paling baik (Kelas I-A)

4 thSymCARD 2014
Terimakasih

4 thSymCARD 2014