REFERAT

Terapi Reperfusi pada Sindrom Koroner Akut

Pembimbing
dr. Wahyu Widjanarko, Sp. JP
dr. Ririn Faujiah, Sp. JP

Disusun Oleh :
Amira Tauhida
Ria Churin Ain

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD JOMBANG

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
 PENDAHULUAN
Latar Belakang
Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama karena
menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi di negara maju
dan berkembang, termasuk di Indonesia (PERKI, 2015).

Angka kejadian sindrom koroner akut (SKA) cukup tinggi (Oktarina et al., 2013). WHO
memprediksi pada tahun 2030 kematian akibat penyakit jantung akan terus meningkat serta
menempati peringkat pertama penyebab kematian di dunia sebesar 14,2% (Udjianti, 2010).

American College of Cardiologi/American Heart Association merekomendasikan dalam tata

laksana terapi pada pasien STEMI diberikan terapi seperti antiplatelet (aspirin, clopidogrel,
thienopyridin), antikoagulan seperti Unfractionated Heparin (UFH)/Low Molekular Weight
Heparin (LMWH), nitrat, penyekat beta, ACE- inhibitor, dan Angiotensin Receptor Bloker.
Saat ini Penanganan SKA sudah mengalami banyak kemajuan dibanding 2 dekade terakhir.

2
SINDROM KORONER AKUT

DEFINISI :

Segala bentuk gejala klinis

yang sesuai dengan kondisi
iskemia miokard akut

3
KLASIFIKASI SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without
persistent ST Elevation.2011
5
 RISK FACTORS FOR ATHEROTHROMBOSIS

Generalized Lifestyle
Disorders • Smoking
• Age • Diet
• Obesity • Lack of exercise

Systemic
Conditions
Atherothrombotic • Hypertension
Genetic Traits • Hyperlipidemia
• Gender Manifestations
• Diabetes
• PlA2 (MI, stroke, • Hypercoagulable
vascular death) states
• Homocysteinemia
Inflammation
• Elevated CRP
Local Factors
• CD40 Ligand, IL-6
• Blood flow patterns
• Prothrombotic factors (F I and II)
• Shear stress
• Fibrinogen • Vessel diameter
MI, myocardial infarction. • Arterial wall structure
Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753. • % arterial stenosis
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6. 6
1. Kerusakan endotelium
pembuluh arteri
2. Trombosit/platelet melekat
pada daerah yang rusak,
diikuti proliferasi endotel,
pembentukan kapsul fibrosis
dan penumpukan kolesterol
3. Plak membesar, menutupi
lumen arteri dan inti
jaringan lemak bertambah
besar
4. Plak semakin tipis dan pecah
 lesi mengalami ulserasi,
perdarahan trombosit
terpanggil (kumpulan
agregasi, platelet,
thrombosis) oklusi PD

Peter Libby,2012
 ANGINA
• Nyeri dada Saat Istirahat (>20 Menit)
• Nyeri dada Pertama Kali (de Nuvo) dengan
tingkatan CCS III
• Cresendo (makin lama, sering dan mudah
tercetus)
• Angina Paska Infark
Pierre Bassand et al,2007
 ELEKTROKARDIOGRAFI
STEMI
 Elevasi Segmen ST pada 2 lead yg berhubungan
 ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
 ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or ≥0.15
mV pada wanita di lead V2–V3 dan/atau
≥0.1 mV pada lead lainnya

NSTEMI/UAP

Depresi Segmen ST ≥ 0.1 mV

pada 2 lead yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 2011.
 CARDIAC MARKER

• Pada pasien dg SKA Peningkatan

enzim Troponin terjadi 4-6 jam
setelah onset gejala
• Troponin dapat bertahan selama 2
minggu didalam darah
• Pemeriksaan serial harus dilakukan
dlm 6-12 jam jika pemeriksaan
pertama negative.
• Pemeriksaan CKMB atau Troponin T
sangat bermanfaat utk
mendiagnosis SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012
Angiography Coroner
 Treatment Delayed is Treatment Denied

Symptom Call to PreHospital ED Cath Lab

Recognition Medical System

Increasing Loss of Myocytes

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)

Oksigen utk pasien dg Saturasi<95% atau distres nafas (I-C)

2 Suplemen Oksigen diberikan utk semua SKA dlm 6 jam pertama tanpa
mempertimbangkan Saturasi (IIa-C)

4 Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran thdp Aspirin (I-C)

5 Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75 mg/hari(I-C)

5 Anti Iskemik: NTG spray/tab (I-C)

5 Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit (IIa-B)

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut.2015

13
 TREATMENT
Early reperfusion (PCI or Thrombolysis)
• Oxygen
• Loading dual antiplatelet
• Statin high intensity
• Morphin sulfat
• Nitrat ( if no contraindication)
• Beta-blocker ( if no contraindication)
• Anticoagulant(Heparin,LMWH,Fondaparinux)
• Venodilator ( ACE inhibitor)

Marco Roffi et al,2015

 TERAPI REPERFUSI
• Adalah terapi untuk mengalirkan kembali
aliran darah yang tersumbat.
• Terapi reperfusi terdiri dari:
– Fibrinolitik
– IKP (Intervensi Koroner Perkutan)
• Sasaran terapi
– door to needle time (memulai terapi fibrinolitik)
dalam 30 menit
– door to balloon time (PCI) dalam 90 menit.
15
16
17
 Fibrinolitik
• Terapi reperfusi utama bila tidak dapat
dilakukan IKP sesuai waktu yang disarankan.
• Diberikan dalam 12 jam pertama pada pasien
tanpa KI bila IKP primer tidak dapat dilakukan
dalam 120 menit sejak kontak medis pertama
• Jika pasien datang segera <2 jam sejak awitan
dengan risiko perdarahan rendah dan infark
luas  fibrinolisis dipertimbangkan bila waktu
kontak medis pertama dengan inflasi balon
>90 menit
18
• Agen spesifik fibrin (tenekteplase, alteplase,
reteplase) lebih disarankan dibandingkan agen
yang tidak spesifik fibrin (streptokinase)
• Aspirin dan Clopidogrel harus diberikan
• Antikoagulan diberikan pada pasien yang
diberi fibrinolitik hingga revaskularisasi
• atau selama dirawat di rumah sakit hingga 5-8
hari

19
Antikoagulan yang digunakan dapat berupa:
1. Enoksaparin, subkutan
2. Heparin tidak terfraksi, bolus IV sesuai BB dan
infus selama 3 hari
3. Pada pasien yang diberikan streptokinase,
Fondaparinuks IV secara bolus dilanjutkan
dengan dosis subkutan 24 jam kemudian

20
• Pemindahan pasien ke RS dengan fasilitas IKP
setelah fibrinolisis diindikasikan pada semua
pasien
• IKP “rescue”diindikasikan segera setelah
fibrinolisis gagal  resolusi segmen ST <50%
setelah 60 menit dan nyeri dada tetap
• IKP emergency diindikasikan untuk iskemia
rekuren (adanya reoklusi setelah fibrinolisis
berhasil)  gambaran STEMI kembali.

21
22
23
 Terapi antikoagulan
• Setelah fibrinolitik sebaiknya antikoagulan
diberikan min 48 jam & max 8hari (dianjurkan
non UFH karena UFH berkepanjangan beresiko
heparin-induced thrombocytopenia)
• Jika tidak mendapat terapi reperfusi, diberi
antikoagulan (non UFH) max 8 hari
• LWMH atau fondaparinuks dengan dosis =
pasien yang mendapat fibrinolitik

24
• Pasien menjalani IKP Primer setelah mendapat
antikoagulan, berikut rekomendasi dosis
– Bila telah diberi UFH, tambahkan bolus UFH sesuai
kebutuhan prosedur
– Bila telah diberi fondaparinuks, beri tambahan
antikoagulan dengan aktivitas anti IIa
– Bila telah diberi enoksaparin.
Bila dosis SC terakhir diberikan dalam 8 jam tidak
perlu tambahan
bila dosis terakhir antara 8-12 jam  tambahkan
enoxaparin IV 0.3mg/kg

25
• Setelah fibrinolisi berhasil dan pasien stabil,
selanjutnya dilakukan angiografi

Bila sudah diputuskan fibrinolysis,

harus segera diberikan di IGD untuk
meminimalisir keterlambatan
reperfusi

26
 Intervensi Koroner Perkutan
• Lebih disarankan daripada fibrinolitik
• IKP
– Balon kateter
– Stenting (lebih disarankan daripada balon untuk IKP
primer)
• Indikasi
– Bukti klinis
– EKG : iskemi sedang berlangsung
– Gagal jantung akut berat atau syok kardiogenik
– Sebaiknya dilakukan 120 menit dari kontak medis
pertama (Tetapi dapat juga dilakukan jika gejala >12
jam atau masih nyeri)
27
• IKP tidak disarankan pada arteri yang telah
tersumbat total lebih dari 24 jam setelah
awitan gejala dan pasien stabil tanpa gejala
iskemi, baik telah atau belum fibrinolisis

28
Pasien STEMI  Angiografi Koroner  diketahui
letak sumbatan  masukan kawat penuntun
dari metal dengan ujung yang flappy untuk
menembus sumbatan  lebarkan balon 
pasang stent jika diperlukan.

Jika sumbatan terlalu banyak, aspirasi dahulu

dengan kateter aspirasi sebelum dibalon dan
dipasang stent

29
30
 Komplikasi IKP
1. komplikasi terkait penyakit pasien
2. komplikasi selama prosedur PCI
3. komplikasi terkait alat

31
 Terkait penyakit pasien

Reaksi alergi kontras

• Minor (kemerahan
• Moderate (urtikaria, bronkospasme)
• Berat (reaksi anafilaktik)

Diabetes Mellitus
• Penggunaan Metformin bisa memicu asidosis laktat

32
AKI
• Resiko tinggi terjadi contrast induced
nephropaty
Penyakit vaskular perifer

• Mempengaruhi pemilihan akses

vaskular
33
 Komplikasi Selama tindakan
Diseksi dan penutupan pembuluh
darah mendadak setelah PCI

Hematoma

Emboli udara

34
Emboli udara

Komplikasi saat stenting

Spasme koroner

35
Komplikasi terkait dengan alat
Instent restenosis

Instent thrombosis

Oklusi trombotik pembuluh darah

Stent entrapment

Infeksi stent coroner

36
 Akses vaskuler

Femoral Radial

37
 Komplikasi pada akses vascular
transfemoral
1. Perdarahan retroperitoneal
2. Pseudoaneurisma
3. Infeksi
4. Hematoma
5. Neuropraxia
6. Iskemi ekstremitas bawah
7. Diseksi

38
 Komplikasi pada akses vascular radial
1. Sindroma kompartement
2. Abses
3. Pseudoaneurisma
4. Perforasi atau cedera pembuluh darah
5. vasospasme

39
Tahap Menentukan Terapi Reperfusi
Ada tidaknya RS sekitar dengan fasilitas IKP

Ada Tidak Ada

Waktu tempuh ke RS Fibrinolitik

> 2 jam < 2 jam

Fibrinolitik IKP

Rujuk ke RS dengan fasilitas IKP

40
 CABG

Coronary Artery Bypass Grafting

(CABG) merupakan salah satu
penanganan intervensi dari
Penyakit Jantung koroner (PJK)
dengan cara membuat saluran
baru melewati bagian Arteri
coronaria yang mengalami
penyempitan atau penyumbatan.

41
 Indikasi CABG
• STEMI akut
– Anatomi arteri koroner yang tidak mendukung untuk
dilakukan PCI
– Komplikasi (Ventricular septal defect, rupture dinding
ventrikel, rupture papillary )

42
 Indikasi CABG
• Coronary arteri disease
– Left main coronary artery disease (>50 % stenosis) dan
high complexity untuk PCI (Syntax score >33)
– Three vessel coronary artery disease (70% stenosis) dan
intermediate atau high complexity untuk PCI (syntax score
>23)
– Two vessel coronary artery disease (>70 % stenosis)
melibatkan LAD artery dan intermediate atau high
complexity untuk PCI (Syntax >23)

43
 Syntax Score
Skor SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary
intervention with TAXus and cardiac surgery) adalah sistem
skor yang diformulasikan secara komprehensif untuk
menggambarkan kompleksitas dari hasil angiografi

44
Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa tujuan dari Syntax
Score adalah untuk mengetahui , lebih baik dilakukan PCI
ataukah CABG pada pasien. (Bundhun,2017)

Skor syntax rendah PCI

Skor syntax tinggi CABG

45
 Klasifikasi syntax score (Alexander, 2016) :

Rendah (<22)

Intermediate(23– 32)

tinggi >33

46
Algoritma skor syntax

47
Perhitungan skor SYNTAX dilakukan dengan menggunakan
program kalkulator dari internet yang dapat disimpan dalam
komputer (www.syntaxscore.com). Untuk mendapatkan hasil
yang akurat, idealnya perhitungan dilakukan dengan tim yang
beranggotakan 3 orang

48
TERIMA KASIH
atas perhatiannya..

49