RESPONSI KASUS

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Oleh :

William 2102612094

Pembimbing :

dr. Kadek Ayu Lestari, Sp. A

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmatnya maka laporan responsi kasus dengan topik “DENGUE
HEMORRHAGIC FEVER” ini dapat selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini
penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian responsi ini. Responsi kasus ini disusun sebagai salah satu
syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.

Ucapan terima kasih penulis tujukan kepada:

1. dr. Kadek Ayu Lestari, Sp. A selaku pembimbing sekaligus penguji dalam
pembuatan responsi kasus ini, di RSUD Tabanan
2. dr. I Gusti Agung Ngurah Sugitha Adnyana, Sp. A (K), selaku penanggung
jawab pendidikan dokter muda Departemen/KSM Ilmu Kesehatan Anak.
3. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan responsi kasus
ini yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu.

Penulis menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna dan banyak kekurangan,
sehingga saran dan kritik pembaca yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan untuk kesempurnaan laporan responsi kasus ini. Semoga tulisan ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, 22 Desember 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. v
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
BAB II ..................................................................................................................... 3
TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 3
2.1 Definisi .......................................................................................................... 3
2.2 Epidemiologi ................................................................................................. 3
2.3 Etiologi .......................................................................................................... 5
2.4 Klasifikasi ...................................................................................................... 6
2.5 Patofisiologi................................................................................................... 8
2.6Manifestasi Klinis......................................................................................... 10
2.7 Diagnosis ..................................................................................................... 13
2.8 Diagnosis Banding ...................................................................................... 15
2.9 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 16
2.10 Penatalaksanaan ....................................................................................... 117
2.11 Prognosis ................................................................................................. 211
BAB III ................................................................................................................. 22
LAPORAN KASUS .............................................................................................. 22
3.1 Identitas Pasien ............................................................................................ 22
3.2 Heteroanamnesis (Ibu Pasien) ................................................................ 22
3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang............................................................. 22
3.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu................................................................ 23
3.2.3 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga ................................................. 23
3.2.4 Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan ....................................... 24
3.2.5 Riwayat Pengobatan ........................................................................ 24
3.2.6 Riwayat Persalinan .......................................................................... 24
3.2.7 Riwayat Imunisasi ........................................................................... 25

ii
 3.2.8 Riwayat Nutrisi ............................................................................... 25
3.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang ............................................................ 25
3.2.10 Riwayat Alergi ................................................................................ 26
3.2.11 Riwayat Operasi .............................................................................. 26
3.3 Pemeriksaan Fisik................................................................................... 26
3.3.1 Status Present (22 Desember 2022) ................................................ 26
3.3.2 Status Generalis (22 Desember 2022) ............................................. 26
3.3.3 Pemeriksaan Khusus (22 Desember 2022) ..................................... 27
3.4 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 27
3.5 Diagnosis ................................................................................................ 31
3.6 Tatalaksana ............................................................................................. 31
3.7 KIE ......................................................................................................... 32
BAB IV ................................................................................................................. 34
PEMBAHASAN ................................................................................................... 34
BAB V................................................................................................................... 35
SIMPULAN .......................................................................................................... 35
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 37

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Gejala Tidak Spesifik pada Pasien DBD menurut WHO 2011 ............ 12

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Klasifikasi Dengue Berdasarkan WHO 2009 .................................. 7

Gambar 2.2 Patogenesis dari Demam Berdarah Dengue ................................... 9
Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Dengue ........................................................... 17
Gambar 2.4 Tatalaksana Syok Dengue Terkompensasi ..................................... 20
Gambar 2.5 Tatalaksana Syok Dengue Dekompensasi ....................................... 21

v
 BAB I
PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever yang juga dikenal

sebagai breakbone fever merupakan infeksi yang sering ditemukan di daerah tropis
dan subtropis. Gejala klinis dengue sangat bervariasi mulai dari ringan yaitu demam
dengue (DD) with or without warning signs sampai ke klinis yang berat seperti
severe dengue atau dengue shock syndrome (DSS). Infeksi dengue biasanya dimulai
dengan keluhan demam dan beberapa gejala lainnya seperti nyeri kepala, nyeri otot
dan tulang, ruam pada kulit, manifestasi perdarahan, penurunan kadar trombosit,
peningkatan hematokrit yang akan membuat kebocoran plasma yang dapat
mengakibatkan syok hipovolemik.1
Infeksi dengue merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
dapat menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Kasus
dengue yang tercatat setiap tahunnya di seluruh dunia sekitar 400 juta kasus dan
200 kasus kematian pada lebih dari 100 negara tropis dan subtropis. Dengue
merupakan infeksi virus dengue (DENV) yang ditularkan melalui vektor nyamuk
Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Terdapat 4 serotipe dari virus dengue yaitu
DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4.2
Di Indonesia pada tahun 2017 sudah tercatat sebanyak 68.407 kasus dengue
dengan jumlah kasus meninggal sebanyak 493 orang. Salah satu provinsi di
Indonesia yang memiliki morbiditas kasus dengue tinggi yaitu Bali sebesar 105,95
per 100.000 penduduk dan Bali termasuk provinsi yang belum memenuhi incidence
rate (IR) kasus dengue < 49 per 100.000 penduduk. Namun kasus di Bali pada tahun
2017 sudah mengalami penurunan lima kali lipat dibandingkan tahun 2016 dari
515,90 per 100.000 penduduk menjadi 105,95 per 100.000 penduduk.3
Adapun pada stadium awal DBD sulit untuk dapat dibedakan klinis infeksi
dengue ringan dan infeksi dengue yang berat. Hal ini mengakibatkan sering
terjadinya keterlambatan untuk mendeteksi kejadian syok pada stadium awal yang
akhirnya dapat menyebabkan timbulnya komplikasi salah satunya adalah disfungsi
multi organ. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik,
namun dalam waktu singkat dapat menjadi buruk hingga terjadi syok sehingga tidak
tertolong dan akhirnya meninggal. DSS merupakan patogenesis utama yang

1
 2

menyebabkan kematian pada hampir seluruh pasien DBD. Oleh karena itu,
penanganan yang tepat dan sedini mungkin terhadap pasien presyok dan syok
merupakan faktor penting yang menentukan hasil pengobatan.4
Karena belum tersebar luasnya vaksin untuk DBD maka cara
pencegahannya yaitu dengan mengendalikan vektor nyamuk penyebab dengue
seperti mengendalikan lingkungan yang bertujuan untuk membatasi ruang nyamuk
untuk berkembang biak sehingga diharapkan nyamuk penyebab dengue bisa
musnah, dimana salah satu programnya adalah 3M (menguras, menutup, dan
mengubur) serta membatasi pajanan terhadap gigitan nyamuk dengan
menggunakan lotion anti nyamuk.3
Berdasarkan pemaparan diatas, dapat dilihat bahwa dengue merupakan
salah satu kasus yang menyebabkan kejadian morbiditas dan mortalitas yang cukup
tinggi di Indonesia terutama di Bali, dimana manifestasi klinisnya bisa sangat berat
dan mengancam nyawa. Untuk itu diperlukannya telaah lebih lanjut mengenai
penyakit dengue ini.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Dengue merupakan penyakit infeksi yang ditularkan oleh vektor nyamuk.
Vektor nyamuk seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang terinfeksi virus
dengue (DENV) bisa menularkan DENV melalui air liur nyamuk ketika menggigit
manusia. DENV dapat mengakibatkan infeksi yang bersifat simptomatik maupun
asimptomatik. Mayoritas kasus dengue menghasilkan manifestasi klinis yang
asimptomatik ketika mengalami infeksi pertama kali, namun ketika sudah
merupakan infeksi kedua kali biasanya klinis bisa lebih berat dari sebelumnya.
Infeksi dengue akut/demam dengue dapat ditandai dengan munculnya manifestasi
klinis seperti demam, nyeri kepala, nyeri otot dan/atau sendi yang disertai
leukopenia, ruam pada kulit, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis
hemoragik. Sedangkan DSS merupakan infeksi dengue yang disertai dengan
adanya renjatan/syok.5,6

2.2 Epidemiologi
Secara internasional, Demam Berdarah Dengue (DBD) yang merupakan
penyakit dengan vektor penyebar nyamuk, merupakan penyakit yang signifikan di
dunia diikuti dengan penyakit malaria.7,8 Di lebih dari 100 negara, DBD
merupakan penyakit endemik, khususnya di daerah tropikal dan subtropikal. Dalam
50 tahun terakhir, insidens dari penyakit ini sudah naik 30 kali lipat. Menurut World
Health Organization (WHO), diperkirakan setiap tahunnya terjadi infeksi demam
dengue sebanyak 50 sampai 100 juta kasus. Dari angka tersebut, 500,000 kasus
merupakan DBD serta dengue shock syndrome (DSS) dan 22,000 kasus
menyebabkan kematian.7 Periode transmisi demam dengue sendiri termasuk
bervariasi sesuai daerahnya. Sebagai contoh, di daerah Asia Tenggara, angka
meningkat setiap tiga sampai lima tahun, di negara Brasil angka meningkat setiap
empat sampai lima tahun, dan di daerah China periode angka transmisi meningkat
setiap tiga dan lima tahun. Transmisi dari demam dengue sangat berhubungan
dengan suhu lingkungan, musim hujan, dan fluktuasi vektor. Dikarenakan hal
tersebut, puncak epidemi dari demam dengue bervariasi. Di Thailand dan

3
 4

Myanmar, bulan dengan angka puncak tertinggi adalah Mei sampai Oktober dan di
Malaysia dan Vietnam adalah Juni sampai Desember.8 Epidemi dengue merupakan
masalah kesehatan masyarakat yang cukup besar di Indonesia, Myanmar,
Srilangka, Thailand, dan Timor-Leste. Hal ini dikarenakan adanya tropical
monsoon dan negara- negara tersebut terletak di zona ekuatorial dimana nyamuk
vektor tersebar banyak di daerah urban dan pedesaan.9 Menurut penelitian, populasi
yang dapat terinfeksi virus dengue adalah semua populasi dengan 30-60% nya akan
menunjukan gejala klinis. Ditemukan bahwa populasi demografi infeksi dengue
berbeda antara daerah endemik dan non-endemik. Tingkat infeksi lebih tinggi pada
dewasa muda di daerah non-endemik, sedangkan pada daerah endemik tingkat
infeksi tertinggi, dengan angka 85% dari total kasus, adalah anak-anak, khususnya
usia 8 – 9 tahun.8
Menurut penelitian yang membahas data-data tahun 1968 sampai 2017 dari
Pusat Data dan Surveilans Epidemiologi Indonesia, ditemukan bahwa dalam kurun
periode 50 tahun, ditemukan adanya kenaikan tajam tingkat insidens DBD di
Indonesia. Angkanya bervariasi dari 0.05 kasus per 100,000 orang – tahun di 1968
sampai 77.96 kasus per 100,000 orang – tahun di 2016. Seperti halnya di negara
lain, di Indonesia juga memiliki puncak tertinggi tingkat insidens, yakni setiap 6
sampai 8 tahun di tahun 1973, 1988, 1998, 2009, dan 2016. Di tahun 2017,
ditemukan 59,047 kasus DBD dan 444 kasus DBD dengan kematian dengan tingkat
insidens 22.55 per 100,000 orang – tahun. Walaupun tingkat insidens, secara
signifikan, naik dalam lima decade, case fatality rate (CFR) setiap tahunnya
menurun. Case fatality rate di tahun 1960 diperkirakan lebih dari 20% dari angka
kasus terinfeksi, namun setiap dekadenya angka tersebut menurun setengahnya. Per
tahun 2016, CFR dari DBD adalah 0.79%. Penurunan angka CFR disebabkan
karena bertambah baiknya protokol manajemen penyakit di Puskesmas atau di
rumah sakit, meningkatnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat serta tenaga
kesehatan, dan peningkatan dalam diagnosis didukung sensitivitas spesifitas tes
diagnosis yang lebih baik.10
Angka tingkat insidens di Bali merupakan angka tertinggi se Indonesia sejak
2011, dari 65.90 per 100,000 populasi di tahun 2012 sampai 484.02 per 100,000
populasi di tahun 2016. Menariknya, walaupun Bali memiliki angka insidens
 5

tertinggi setiap tahunnya, CFR di Bali, secara konsisten, di bawah 1% dari yang
terinfeksi. Bali menduduki tingkat insidens tertinggi DBD bersama Kalimantan,
sedangkan Papua Barat memiliki tingkat insidens terendah di Indonesia.10
Belum ada penelitian menjabarkan angka epidemiologi DBD secara spesifik.
Menurut beberapa literatur membahas tentang faktor risiko demografis DBD,
kejadian syok paling sering ditemukan pada pasien dengue anak di usia 6-10 tahun
dibandingkan kelompok usia lebih muda atau lebih tua. Proporsi kejadian terbanyak
ditemukan pada anak perempuan ketimbang laki-laki pada kejadian DSS serta
memiliki angka mortalitas lebih tinggi. Walaupun anak usia di atas 5 tahun
memiliki kemungkinan lebih tinggi mengalami DSS, anak berusia lebih muda
memiliki hasil akhiran yang lebih buruk. Risiko kematian lebih tinggi pada anak
usia 1-5 tahun dengan angka 4 kali lebih besar ketimbang pada anak usia 11-15
tahun.8 Keadaan dengue yang buruk ini dapat juga terjadi pada pasien yang
memiliki penyakit kronik seperti diabetes mellitus atau asma. Pada satu sisi,
walaupun malnutrisi merupakan predisposisi banyak penyakit infeksi lainnya,
ternyata hal tersebut tidak mendukung kenaikan kemungkinan DSS. Ada beberapa
bukti bahwa kerentanan genetik, seperti variasi etnis dan tipe HLA, mungkin
berperan dalam pengembangan DSS, tetapi hal ini belum dipelajari secara
menyeluruh.11

2.3 Etiologi
Transmisi dari virus dengue tergantung dengan faktor biotik dan abiotik.
Faktor biotik yang dimaksud adalah virus, vektor, dan host. Sedangkan faktor
abiotik merupakan suhu, kelembaban, dan hujan. Etiologi dari penyebabnya DBD
adalah virus dengue yang merupakan genus Flavivirus dan famili Flaviviridae.
Virus dengan ukuran kecil ini memiliki RNA sebagai genome dan memiliki kapsid
polihedral disertai lipoprotein envelope. Virus dengue memiliki 4 serotipe virus
yakni DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Infeksi dengan salah satu
serotipe memberikan imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut. Walaupun
keempat serotipe, secara antigen, serupa, keempatnya cukup berbeda dan hanya
dapat memberikan cross-protection dalam beberapa bulan setelah infeksi pertama.
Infeksi sekunder dengan serotipe yang lain dapat menyebabkan dengue yang lebih
buruk, yakni DHF atau DSS.3
 6

Dalam transmisinya, dibutuhkan vektor untuk membawa virus dengue.

Vektor yang dimaksud adalah nyamuk Aedes (Stegomyia) aegypti dan Aedes
(Stegomyia) albopictus. Dikarenakan tipe transmisinya, virus dengue tergolong
arbovirus, yang artinya arthropod-borne. Fase imatur dari vektor akan banyak
terlihat pada habitat dengan genangan air, khususnya pada kontainer berisi air di
atau dekat tempat tinggal. Virus dengue yang dibawa oleh nyamuk vektor sampai
ke manusia, memiliki viraemia di manusia yang tinggi yakni titrasi tinggi dua hari
sebelum munculnya onset demam dan bertahan 5-7 hari setelah onset demam.
Hanya dalam periode inilah virus dapat menginfeksi vektor nyamuk. Kerentanan
manusia dalam virus ini tergantung dengan status imun host, risiko individual dan
predisposisi genetiknya.3, 13

2.4 Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi virus dengue dari WHO pada tahun 2009 klasifikasi
infeksi dengue terbagi menjadi dua kelompok menurut derajat penyakit, yaitu
dengue dan Severe dengue. Dengue secara garis besar dibagi menjadi dengue
dengan atau tanpa warning signs (dengue ± warning signs).13

a. Dengue ± warning signs

Dengue without warning signs disebut juga sebagai probable dengue.
Pada klasifikasi ini perlu diperhatikan apakah pasien tinggal atau baru kembali
dari daerah endemik dengue. Diagnosis dengue without warning signs dapat
ditegakkan apabila terdapat demam ditambah minimal dua gejala berikut: mual
disertai muntah ruam (skin rash) nyeri pada tulang, sendi, atau retro-orbital uji
torniquet positif, leukopenia, dan gejala lain yang termasuk dalam warning
signs.9
Dengue with warning signs merupakan klasifikasi yang secara klinis
terdapat gejala nyeri perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa,
letargi/gelisah, pembesaran hati ≥2cm, disertai kelainan parameter
laboratorium, yaitu peningkatan kadar hematokrit yang terjadi bersamaan
dengan penurunan jumlah trombosit dan leukopenia. Apabila dijumpai
leukopenia, maka diagnosis lebih mengarah kepada infeksi dengue.9
 7

b. Severe dengue
Infeksi dengue diklasifikasikan sebagai severe dengue apabila terdapat
severe plasma leakage (perembesan plasma hebat), severe bleeding
(perdarahan hebat), atau severe organ impairment (keterlibatan organ yang
berat). Severe plasma leakage akan menyebabkan syok hipovolemik dengan
atau tanpa perdarahan dan atau penimbunan cairan disertai distres respirasi.
Severe bleeding didefinisikan bila terjadi perdarahan disertai kondisi
hemodinamik yang tidak stabil sehingga memerlukan pemberian cairan
pengganti dan atau transfusi darah. Yang dimaksud dengan perdarahan adalah
semua jenis perdarahan, seperti hematemesis, melena, atau perdarahan lain
yang dapat mengancam kehidupan. Severe organ involvement, termasuk gagal
hati, inflamasi otot jantung (miokarditis), keterlibatan neurologi (ensefalitis),
dan lain sebagainya. Pengelompokan severe dengue sangat diperlukan untuk
kepentingan praktis terutama dalam menentukan pasien mana yang
memerlukan pemantauan ketat dan mendapat pengobatan segera.9

Gambar 2.1 Klasifikasi Dengue Berdasarkan WHO 20099

 8

2.5 Patofisiologi
DBD dapat terjadi pada pasien yang baru pertama kali mengalami infeksi
virus dengue, namun sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi
sekunder. Tanda khas DBD adalah terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular
yang mengakibatkan kebocoran plasma, volume intravaskular yang berkontraksi,
dan syok pada kasus yang parah. Kebocoran ini unik karena terdapat kebocoran
selektif plasma di rongga pleura dan peritoneum dan periode kebocorannya pendek
(24-48 jam). Pemulihan syok yang cepat tanpa sequelae dan tidak adanya
peradangan pada pleura dan peritoneum menunjukkan perubahan fungsional pada
integritas vaskuler daripada kerusakan struktural pada endotel sebagai mekanisme
yang mendasari. Berbagai sitokin dengan efek peningkatan permeabilitas telah
terlibat dalam patogenesis DBD.3
Proses terjadinya manifestasi berat dari infeksi Dengue Virus (DENV)
masih belum sepenuhnya dipahami tetapi bersifat multifaktorial (Gambar 2.1).
Faktor genetik dari host mempengaruhi respon imun terhadap infeksi DENV.
Inokulasi DENV ke dalam dermis, sel Langerhans dan keratinosit yang
menyebabkan sel-sel akan terinfeksi. Virus kemudian menyebar melalui darah
(viremia primer) dan menginfeksi jaringan makrofag di beberapa organ, terutama
makrofag di limpa. Efisiensi replikasi DENV di Dendritic Cells (DC), monosit, dan
makrofag dan efisiensi replikasi dalam Endothelial Cells (EC), sel stroma bone
marrow (medulla spinalis), dan sel hepar, secara kolektif menentukan viral load
yang diukur dalam darah. Viral load merupakan faktor risiko yang penting dalam
berkembangnya penyakit yang berat. Pada dasarnya, infeksi makrofag, hepatosit,
dan EC mempengaruhi respon hemostasis dan imun terhadap DENV. Sel yang
terinfeksi akan mati terutama melalui proses apoptosis dan pada tingkat yang lebih
rendah melalui nekrosis. Nekrosis menghasilkan pelepasan produk toxic, yang
mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolitik. Luasnya infeksi sel stroma di bone
marrow (medulla spinalis), dan kadar IL-6, IL-8, IL-10, dan IL-18, hemopoesis
yang ditekan, mengakibatkan penurunan trombogenesis darah. Trombosit
berinteraksi erat dengan EC, dan sejumlah trombosit yang berfungsi normal
berfungsi untuk menjaga stabilitas vaskular. Viral load yang tinggi dalam darah dan
kemungkinan virus untuk replikasi di EC, trombositopenia berat, dan disfungsi
 9

platelet dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, yang secara klinis

dimanifestasikan sebagai petechiae, bruising, dan perdarahan mukosa
gastrointestinal, yang merupakan ciri khas DBD. Pada saat yang sama, infeksi
mempengaruhi perkembangan antibodi spesifik dan respons imun seluler terhadap
DENV. Antibodi IgM bereaksi silang dengan EC, trombosit, dan plasmin, sehingga
menghasilkan peningkatan permeabilitas vaskular dan meningkatkan koagulopati.
Selain itu, antibodi IgG mengikat virus heterolog selama infeksi sekunder dan
meningkatkan infeksi APC, sehingga menyebabkan peningkatan viral load yang
terlihat selama viremia sekunder pada beberapa pasien. Selanjutnya viral load yang
tinggi akan menstimulasi cross-reactive sel T baik yang tinggi dan rendah serta sel
T yang memiliki afinitas yang rendah. Dalam konteks HLA haplotypes tertentu,
cross-reactive sel T memperlambat pembersihan virus, dan saat yang bersamaan
memproduksi sitokin proinflamasi tingkat tinggi dan mediator lain. Pada akhirnya,
faktor-faktor mediator proinflamasi tingkat tinggi ini, menyebabkan perubahan
fungsi EC yang mengarah ke koagulopati dan karakteristik kebocoran plasma dari
DSS.14,15

Gambar 2.2 Patogenesis dari Demam Berdarah Dengue15

 10

2.6 Manifestasi Klinis

Infeksi dengue memiliki gejala klinis yang bermacam - macam dari gejala
berat hingga gejala ringan. Infeksi terhadap salah satu jenis serotipe dengue
hanyalah memberi imunitas pada jenis serotipe tersebut, bahkan hanya memberikan
perlindungan jangka pendek terhadap infeksi jenis serotipe lainnya. Manifestasi
klinis yang ditimbulkan bergantung daripada strain virus serta faktor daripada host
yang terinfeksi.3
Rata-rata masa inkubasi virus dengue berkisar 4 hingga 6 hari, setelah itu,
gejala akan timbul secara tiba - tiba diikuti dengan tiga fase yakni fase demam, fase
kritis, serta fase pemulihan. Pemahaman yang baik tentang gejala yang timbul pada
setiap fase serta deteksi dini yang baik akan memberikan penanganan dan outcome
klinis yang baik.9

a. Fase Demam
Pada fase demam, pasien akan mengalami demam dengan suhu yang
tinggi secara mendadak. Fase demam akan berlangsung selama 2 hingga 7
hari, dengan gejala berupa facial flushing, kemerahan pada kulit, nyeri pada
badan, nyeri otot, nyeri sendi, serta nyeri kepala. Beberapa diantaranya
memiliki gejala berupa nyeri tenggorokan, injected pharynx, dan
conjunctival injection. Gejala yang umum ditimbulkan berupa penurunan
nafsu makan, mual dan muntah. Tes torniquet yang positif akan menguatkan
kemungkinan diagnosis penyakit dengue dari penyakit non dengue.
Monitoring daripada warning signs yang ada serta parameter klinis
sangatlah penting untuk melihat progresi menuju fase kritis.
Adapun gejala ringan hemoragik yang ditimbulkan seperti petekie
dan perdarahan membran mukosa. Perdarahan masif vagina serta
perdarahan gastrointestinal juga dapat terjadi pada fase ini namun tidak
umum terjadi. Hati dari pasien cenderung membesar dan melunak setelah
beberapa hari demam. Pada pemeriksaan darah lengkap, akan ditemukan
penurunan berkala pada total sel darah putih.
 11

b. Fase Kritis
Saat terjadi penurunan demam hingga 37,5 - 38°C atau kurang,
umumnya pada hari ke - 3 hingga ke - 7 dari penyakit, peningkatan
permeabilitas kapiler dan kadar hematokrit akan meningkat dan merupakan
tanda dimulainya fase kritis. Kebocoran plasma yang terjadi dapat saja
berujung pada syok. Pemeriksaan darah yang lengkap akan menjadi
panduan dalam mengenal awal fase kritis serta kebocoran plasma yang
terjadi. Pasien yang memiliki gejala warning signs akan didiagnosis dengan
dengue with warning signs, namun beberapa pasien akan menjadi severe
dengue.

c. Fase Pemulihan
Apabila pasien bertahan setelah 24 hingga 48 jam dalam fase kritis,
akan terjadi reabsorbsi berkala daripada cairan ekstravaskuler dalam 48 - 72
jam. Kondisi pasien akan membaik, nafsu makan akan kembali normal,
gejala gastrointestinal mereda, hemodinamik stabil dan terjadi diuresis.
Beberapa pasien akan menimbulkan ruam “islet of white in the sea of red”
dan lainnya juga dapat mengalami pruritus.

d. Severe Dengue
Severe Dengue dikatakan bila pasien memiliki satu atau lebih gejala
berupa (i) kebocoran plasma yang dapat berujung pada syok (syok dengue)
dan atau akumulasi cairan, dengan atau tanpa distress nafas, dan atau (ii)
Perdarahan berat, dan atau (iii) kerusakan organ yang berat.,14,16
Saat gejala permeabilitas vaskular dengue terjadi, hipovolemia akan
memburuk dan dapat pada syok. Umumnya hal ini terjadi pada hari ke - 4
atau ke - 5 dari penyakit dan didahului dengan warning signs. Pada stadium
awal dari syok, terdapat gejala awal yang dilihat berupa takikardi,
ekstremitas yang dingin dan perlambatan capillary refill time (CRT).
Tekanan diastol akan meningkat mendekati tekanan sistol dimana hal ini
menjadi pertimbangan pasien mengalami syok yaitu apabila rentang antara
tekanan sistolik dan diastolik berkisar ≤ 20 mmHg pada anak atau pasien
 12

tersebut memiliki perfusi kapiler yang buruk (dingin pada ekstremitas, CRT
melambat, denyut nadi cepat). Sedangkan pada pasien dewasa dapat
mengalami syok berat apabila perbedaan antara tekanan sistol dan diastol
berkisar ≤ 20 mmHg Kesadaran pasien dengan dengue shock seringkali
tetap baik dan jernih. 16
Pada pasien yang tinggal pada daerah endemik demam berdarah,
severe dengue harus dicurigai apabila dalam 2 hingga 7 hari menimbulkan
gejala berupa:
1. Adanya kebocoran plasma
 Peningkatan hematokrit yang tinggi atau progresif
 Efusi pleura atau asites
 Gangguan sirkulasi atau syok seperti takikardi, akral dingin
dan lembab, waktu pengisian kapiler lebih dari tiga detik, denyut nadi teraba
lemah dan terkadang tidak terdeteksi, tekanan darah tidak dapat dicatat, dan
tekanan nadi yang menyempit
2. Perdarahan yang signifikan
3. Penurunan kesadaran
4. Gejala berat gastrointestinal
5. Gejala berat kerusakan organ atau manifestasi tidak umum
lainnya.

Tabel 2.1 Gejala Tidak Spesifik pada Pasien dengan DBD menurut WHO 20113

Gejala DHF (%)

Injected Pharynx 98.9

Muntah 57.9

Konstipasi 53.3

Nyeri Perut 50.0

Nyeri Kepala 44.6

 13

Generalized Lymphadenopathy 40.5

Conjunctival injection 32.8

Batuk 21.5

Restlessness 21.5

Rhinitis 12.8

Ruam Makulopapular 12.1

Myalgia / Arthralgia 12.0

Enanthema 8.3

2.7 Diagnosis
Menurut Guideline yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2009,
seseorang dapat dikatakan probable dengue fever atau probable demam dengue
apabila ada riwayat bepergian ataupun tinggal di tempat yang endemis diserta
dengan demam yang terjadi secara akut yang kemudian diikuti dua atau lebih dari
gejala gejala berikut:9
1. Nyeri kepala
2. Nyeri retro orbital
3. Mual Muntah
4. Myalgia
5. Arthralgia
6. Rash
7. Tes Torniquet Positif
8. Leukopenia (WBC ≤5000 sel /mm3),

Untuk konfirmasi diagnosis adalah kasus probable yang disertai oleh salah
satu berikut ini:9
1. Isolasi virus dengue dari serum, CSF ataupun sampel autopsi
 14

2. Peningkatan lebih dari empat kali pada serum IgG (melalui

haemagglutination test inhibisi) atau peningkatan IgM antibodi yang
spesifik untuk virus dengue.
3. Deteksi dari dengue virus atau antigennya di dalam tissue, serum, jaringan
CSF melalui imunohistokimia dan imunofluorence.
4. Virus dengue dapat dibuktikan oleh lab PCR.

Kasus probable tersebut kemudian dapat disertai ataupun tidak disertai dengan
gejala warning sign. Adapun gejala warning sign tersebut antara lain adalah sebagai
berikut:9
1. Adanya nyeri abdominal
2. Muntah yang persisten
3. Perdarahan mukosa
4. Letargi, Restlessness
5. Hepatomegali
6. Peningkatan HCT yang disertai dengan penurunan jumlah platelet dalam
waktu yang cepat.

Adapun untuk kriteria untuk mendiagnosis Severe Dengue adalah sebagai berikut:9
1. Severe Plasma Leakage atau Kebocoran Plasma Yang Berat
Kebocoran plasma yang berat dapat menyebabkan terjadinya syok (DSS)
dan akumulasi cairan.
2. Perdarahan yang berat.
3. Adanya keterlibatan Organ / Severe organ impairment
Yang umum ditemukan adalah peningkatan enzim hati atau penurunan
kesadaran

Syok pada pasien dengue dapat terpikirkan telah terjadi apabila ditemukan gejala
berikut;8
1. Pulse Pressure (yang mana diperoleh dari pengurangan tekanan sistolik -
tekanan diastolik) ≤ 20 mm Hg.
 15

2. Adanya tanda tanda perfusi kapiler yang buruk, seperti akral dingin, refill
CRT yang melambat atau nadi yang cepat.

Pada fase fase awal demam, karena gejala yang ditimbulkan oleh DBD itu
sendiri tidaklah begitu khas, DBD dapat didiagnosis banding dengan berbagai
infeksi yang disebabkan baik oleh bakteri, virus ataupun protozoa. Sebagai contoh
demam typhoid, chikungunya, malaria ataupun meningitis. Namun, adanya
manifestasi perdarahan, seperti tes torniquet yang positif dan adanya leukopenia
lebih mengarahkan diagnosis kearah DBD.9

2.8 Diagnosis Banding

a. Chikungunya
Chikungunya biasanya ditandai dengan demam serta nyeri pada sendi yang
menetap selama hitungan minggu hingga bulan. Demam yang ditimbulkan biasanya
suhunya sangat tinggi yaitu 38,5oC dengan durasi 3 hingga 5 hari. Ruam yang
ditimbulkan biasanya muncul di hari kedua atau ketiga dengan distribusi sentripetal
atau muncul bersamaan dengan onset demam. Derajat sakit kepala dan sakit sendi
yang dirasakan lebih berat dibandingkan dengue.9,17

b. Malaria
Malaria biasanya ditandai dengan demam yang dapat mencapai suhu 40oC
dengan masa inkubasi diantara 7-30 hari. Terkadang disertai dengan ruam
maculopapular serta derajat sakit kepala dan atralgia lebih ringan dibandingkan
dengan dengue. 9,17

c. Demam Tifoid
Demam tifoid memiliki ciri khusus yaitu demam dengan step ladder pattern
dimana demam yang timbul terus menerus hingga suhu 41oC yang tidak pernah
mencapai suhu normal. Namun pada demam tifoid ini akan muncul rose spot pada
sisi badan anterior yang muncul setelah demam, terdapat ciri lidah tifoid, serta
jarang atau bahkan tidak ada gejala atralgia.9,17
 16

d. Campak
Masa inkubasi campak biasanya berkisar 9-11 hari dengan gejala demam
mencapai suhu 40oC. Gejala yang ditimbulkan biasanya ruam makulopapular yang
muncul pertama kali di belakang telinga dengan waktu 3-4 hari setelah demam
muncul, sakit kepala derajat ringan, atralgia derajat ringan, serta terdapat koplik’s
spots.9,17

2.9 Pemeriksaan penunjang

Adapun metode diagnostik atau pemeriksaan penunjang yang dapat
digunakan untuk mendeteksi infeksi dengue antara lain sebagai berikut:3,9
a. Isolasi Virus
Isolasi virus dengue dari serum, CSF ataupun sampel autopsi
b. Deteksi Viral nucleic acid
Genome virus dengue dapat dideteksi dengan menggunakan Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR).3
c. Deteksi Antigen Viral
Ns-1 merupakan glikoprotein yang diproduksi oleh flaviviruses dan esensial
untuk replikasi virus. NS-1 antigen muncul hari pertama bersama dengan
onset munculnya demam dan menurun hingga akhirnya tidak dapat
dideteksi pada hari 5 - 6.3,9
d. Immunological response and Serological Test
Dalam pemeriksaan Dengue ada lima tes serologis, antara lain :
haemagglutination-inhibition (HI), complement fixation (CF),
neutralization test (NT), IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay
(MAC-ELISA), dan indirect IgG ELISA. Saat ini yang tersering digunakan
adalah MAC Elisa dan Ig-G Elisa. Antibodi Ig-M terbentuk lebih dahulu
daripada Ig-G, yaitu pada setelah hari kelima. Pada infeksi primer, titer
antibodi Ig-M lebih tinggi dibandingkan dengan pada infeksi sekunder.
Berbeda dengan Ig-M, Ig-G dapat dideteksi dalam kadar yang rendah
setelah akhir minggu pertama dan dapat bertahan dalam waktu yang lama.3
e. Darah Lengkap
 17

Pemeriksaan standar berupa hematokrit dan jumlah platelet merupakan

parameter yang penting dalam perjalanan klinis DBD. Trombositopenia
biasanya ditemukan pada hari ketiga dan kedelapan. Peningkatan
Hematokrit sebesar 20% atau lebih merupakan pertanda terjadinya
peningkatan permeabilitas vaskular dan plasma leakage.3,9

Gambar 2.3 Perjalanan Penyakit Dengue8

2.10 Penatalaksanaan

a. Tatalaksana Dengue Tanpa Warning Sign

Pada pasien dengue tanpa warning sign, maka terapi yang dapat diberikan
sebagai berikut:9
 Melaksanakan uji torniquet, apabila hasil negatif maka dilaksanakan rawat
jalan dengan pemberian obat Paracetamol serta melaksanakan kontrol
hingga demam hilang.
 Nilai tanda klinis pasien, periksa trombosit dan hematokrit apabila demam
menetap hingga hari ketiga.
 Melaksanakan uji torniquet, apabila hasil positif :
 Dengan jumlah trombosit >100.000 dan tidak ada tanda perburukan kondisi
maka dilakukan rawat jalan. Serta dilaksanakan terapi suportif seperti :
 Minum 1.5 liter per hari
 18

 Berikan paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kgBB

 Kontrol hingga demam turun
 Periksa Hb, Hct, dan trombosit
 Memberikan edukasi kepada orang tua apabila terdapat tanda syok seperti
gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, dan BAB kehitaman, serta
hasil pemeriksaan lab turun segera rujuk ke rumah sakit.
 Dengan jumlah trombosit ≤100.000/mikroliter maka indikasi rawat inap.13

b. Tatalaksana Dengue dengan Warning Sign

Pada pasien dengue yang mengalami warning sign, terapi yang dapat
diberikan sebagai berikut:17
 Lakukan pemeriksaan hematokrit terlebih dahulu sebelum memberikan
terapi cairan. Berikan larutan isotonik, seperti salin 0,9%, ringer laktat, atau
larutan Hartmann dengan jumlah 5-7 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam,
kemudian turunkan menjadi 3-5 ml/kg BB/jam selama 2-4 jam, kemudian
dikurangi menjadi 2-3 ml/kg BB/jam atau sesuai dengan respons klinis
pasien

 Nilai kembali status klinis dan ulangi pemeriksaan hematokrit pasien. Jika
kadar hematokrit tetap sama atau hanya naik minimal, lanjutkan dengan
kecepatan yang sama (2-3 ml/kg BB/jam) selama 2-4 jam lagi. Jika tanda -
tanda vital memburuk dan kadar hematokrit meningkat, maka tingkatkan
kecepatan pemberian cairan menjadi 5-10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam.
Kemudian, nilai kembali status klinis dan ulangi pemeriksaan kadar
hematokrit untuk menyesuaikan pemberian cairan intravena.

 Berikan volume cairan intravena dengan jumlah minimum yang diperlukan

untuk mempertahankan perfusi yang baik dan produksi urin sekitar 0,5
ml/kg BB/jam. Cairan intravena umumnya dibutuhkan hanya selama 24-48
jam. Kurangi pemberian cairan intravena secara bertahap apabila kecepatan
kebocoran plasma menurun menjelang akhir fase kritis. Hal tersebut
diindikasikan apabila luaran urin (urine output) dan/atau intake cairan secara
oral sudah adekuat, atau kadar hematokrit menurun di bawah nilai standar
pada pasien yang stabil.
 19

 Pasien dengan warning sign harus dipantau terus hingga fase kritis berakhir.
Keseimbangan cairan juga harus dipertahankan. Parameter yang harus
dipantau, meliputi tanda-tanda vital dan perfusi perifer (setiap 1-4 jam
sampai pasien melewati fase kritis), luaran urin (setiap 4-6 jam), kadar
hematokrit (sebelum dan setelah pemberian cairan, kemudian setiap 6-12
jam), glukosa darah, dan fungsi organ (sesuai indikasi, seperti ginjal, hati,
dan koagulasi).

c. Tatalaksana Dengue dengan Syok

Syok yang terjadi pada penyakit dengue merupakan syok hipovolemik akibat
terjadinya kebocoran plasma. Syok terkompensasi muncul pada fase awal, yang
selanjutnya dapat menjadi fase dekompensasi.17,18

1. Tatalaksana Syok Terkompensasi (Compensated Shock)

Pasien dengue yang mengalami syok terkompensasi perlu
mendapatkan pengobatan sebagai berikut:
 Terapi oksigen 2-4 L/menit
 Resusitasi cairan dengan cairan kristaloid isotonik intravena dengan
jumlah cairan 10-20 mL/kg BB dalam waktu 1 jam. Periksa kadar
hematokrit
 Bila syok teratasi, berikan cairan dengan dosis 10 mL/kg BB/jam
selama 1-2 jam. Periksa analisis gas darah, hematokrit, kalsium, dan
gula darah untuk menilai kemungkinan adanya A-B-C-S (A= asidosis,
B= bleeding atau perdarahan, C= calcium, S= sugar atau gula darah)
yang dapat memperberat syok hipovolemik. Apabila ditemukan satu
atau beberapa dari kelainan tersebut, maka segera lakukan koreksi

 Bila sirkulasi pasien tetap stabil, kurangi jumlah cairan yang diberikan
secara bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5 mL/kg BB/jam.

Umumnya, setelah 24-48 jam pasca resusitasi cairan, pemberian

cairan intravena sudah tidak diperlukan lagi. Pertimbangkan untuk
mengurangi jumlah cairan intravena yang diberikan apabila intake cairan
secara oral semakin membaik.
 20

Gambar 2.4 Tatalaksana Syok Dengue Terkompensasi 18

2. Tatalaksana Syok Dekompensasi (Decompensated Shock)

Pasien dengue yang mengalami syok dekompensasi, baik pada fase
hipotensif maupun yang sudah jatuh ke fase profound shock perlu
mendapatkan pengobatan sebagai berikut:
 Terapi oksigen 2-4 L/menit
 Pemasangan akses vena. Apabila 2 kali gagal pemasangan atau lebih
dari 3-5 menit, maka berikan cairan melalui prosedur intraosseus
 Cairan kristaloid dan/atau koloid 10-20 mL/kg BB secara bolus
dalam waktu 10-20 menit. Pada saat yang bersamaan, lakukan
pemeriksaan hematokrit, analisis gas darah, kalsium, serta gula
darah pasien
 Bila syok teratasi, berikan cairan kristaloid dengan dosis 10 mL/kg
BB/jam selama 1-2 jam
 Bila syok belum teratasi, periksa ulang kadar hematokrit. Jika kadar
hematokrit tinggi, berikan kembali bolus kedua. Koreksi apabila
terdapat asidosis, hipokalsemia, atau hipoglikemia
 Bila sirkulasi tetap stabil, kurangi jumlah cairan kristaloid yang
diberikan secara bertahap menjadi 7,5-5-3-1,5 mL/kg BB/jam.

Umumnya, setelah 24-48 jam pasca resusitasi cairan, pemberian

cairan intravena sudah tidak diperlukan lagi. Pertimbangkan untuk
 21

mengurangi jumlah cairan intravena yang diberikan apabila intake cairan

secara oral semakin membaik.15

Gambar 2.5 Tatalaksana Syok Dengue Dekompensasi

2.8 Prognosis
Prognosis demam dengue secara umum baik, hal ini dikarenakan dengue
merupakan penyakit infeksi yang dapat sembuh dengan sendirinya atau self limiting
disease. Namun apabila dengue tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka dapat
menimbulkan kematian, angka kematian dengue cukup rendah yaitu <1%.
Penyebab kematian biasanya disebabkan oleh syok berkepanjangan, perdarahan
yang masif, serta kelebihan cairan.18
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : IMNBS
Umur : 16 tahun 1 bulan
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Uma Gunung Sempidi, Badung
Tanggal MRS : 19-12-2022
Tanggal Pemeriksaan : 22-12-2022
No. RM : 793908

3.2 Heteroanamnesis (Ibu Pasien)

Keluhan utama : Demam

3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Tabanan dalam keadaan sadar dengan
diantarkan oleh keluarganya dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan sejak tanggal 15/12, terus menerus
hingga keesokan harinya dengan suhu tertinggi pada pagi hari tanggal 16/12 dengan
suhu 39,9oC. Ibu pasien mengatakan tanggal 15 siang dapat beraktivitas seperti
biasa di sekolah dengan teman ekstrakulikuernya, dan mendadak demam setelah
pasien dipanggil untuk makan malam setelah istirahat pulang dari sekolah. Pasien
sudah sempat minum obat penurun panas pada tanggal 15/12 namun suhu tubuh
tidak turun sehingga pada tanggal 16/12 pasien diantarkan ke Klinik Nurjaya dan
memperoleh pengobatan di sana, namun tidak dirawat inap. Sore hari pada tanggal
17/12, suhu tubuh pasien sempat turun dengan metode kompres hangat hingga
37oC, namun kembali naik pada tanggal 19/12 sehingga pasien dibawa ke RS Surya
Husadha dan dilakukan pengecekan laboratorium. Pasien kemudian dirujuk pada
pukul 23.00 tanggal 20 Desember dini hari ke RSUD Tabanan berdasarkan hasil
laboratorium yang menunjukkan adanya penurunan jumlah trombosit, dan ibu

22
 23

pasien meminta dirawat di Tabanan atas dasar keinginan keluarga dimana jarak dari
kampung halaman ibu.
Selain demam, pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala yang dirasakan
bersamaan dengan munculnya demam, yaitu pada tanggal 15/12. Sakit kepala
dirasakan berdenyut, terutama di daerah dahi dan belakang mata dan tidak menjalar
ke area lainnya. Sakit kepala dirasakan dengan intensitas sedang dengan skala nyeri
4/10, dan dikatakan memberat pada saat malam hari,dan meringan setelah
pemberian paracetamol.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri di bagian kaki dari bagian lutut ke
bawah yang terjadi bersamaan dengan mulai terjadinya demam, sehingga pasien
lebih banyak berbaring di tempat tidur. Keluhan lain seperti batuk, pilek, dan sesak
disangkal. Pasien juga menyangkal adanya keluhan gusi berdarah, mimisan, mual
dan muntah, nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, perut kembung,
ataupun nyeri bagian abdomen. Tidak ada penurunan nafsu makan yang dirasakan
pasien saat demam. Pasien juga mengatakan tidak ada penurunan frekuensi BAK
dan dapat BAB dengan normal seperti biasa dari sebelum pasien sakit tanpa disertai
pendarahan.
Untuk Keluhan saat ini (22/12/22), pasien tidak mengeluhkan demam, sakit
kepala sudah tidak ada, nyeri otot berkurang, nyeri sendi tidak ada, buang air kecil
dengan volume kurang lebih 1 gelas plastik air mineral, dan tidak ada tanda gusi
berdarah, BAB berdarah.

3.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah mengalami demam sewaktu usia 10 tahun dan
dibawa ke klinik Nurjaya dan didiagnosis sebagai demam tifoid. Untuk demam
tinggi dan persisten baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit kejangdemam, alergi obat,dan makanan serta riwayat penyakit
sistemik lainnya seperti asma, diabetes, kelainan jantung dan hipertensi disangkal.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan serupa selama
beberapa 10 tahun belakangan ini, dan riwayat penyakit lain seperti hipertensi,
 24

diabetes melitus, pneumonia, turbekulosis, kolesterol tinggi, dan asma, disangkal

oleh keluarga pasien

3.2.4 Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama
orang tua dan kakaknya. Kegiatan sehari hari pasien adalah bersekolah dan bermain
game, kebersihan personal dikatakan cukup selama pasien tinggal di Denpasar.
Riwayat keluarga merokok (-), lingkungan di area pembangunan (-), ventilasi dan
pencahayaan rumah dikatakan cukup, serta tidak adanya air menggenang dan bak
mandi selalu dikuras tiap malam setelah digunakan. Dilaporkan oleh pasien, bahwa
teman yang mengikuti satu kegiatan ekstrakulikuler dengan pasien dikatakan
memiliki keluhan serupa, dimana telah terdiagnosis sebagai demam dengue. Pasien
dan temannya dikeluhkan demam setelah mengikuti kegiatan latihan Barong di
pendompo rumah temannya, hingga sore dan merasa telah sering digigit nyamuk di
rumah temanya. Kondisi rumah teman pasien tersebut dikatakan padat penduduk,
namun genangan air dikatakan tidak ada dan rumah cukup bersih.

3.2.5 Riwayat Pengobatan

Selama dirawat di rumah, pasien sering diberikan oleh ibunya obat
parasetamol 500 mg oral, dan amoxicillin 500 mg oral yang diberikan oleh klinik
Nurjaya. Dan tidak ada obat-obatan yang diberikan oleh RS Surya Husadha.

3.2.6 Riwayat Persalinan

Pasien lahir normal pada tanggal 15November 2006 dengan ditangani oleh
bidan setempat. Bayi lahir dengan berat 3500 gram dalam kondisi cukup bulan
tanpa kelainan bawaan apapun. Riwayat sakit saat hamil maupun penyulit pada saat
persalinan disangkal. Riwayat hipertensi, obesitas, dan diabetes melitus saat
kehamilan disangkal. Ibu pasien dikatakan rutin memeriksakan diri ke puskesmas
pada saat kehamilan. Riwayat konsumsi vitamin C, asam folat, dan zat besi selama
kehamilan tidak diketahui karena ibu pasien tidak ingat. Ketika ditanyakan
mengenai panjang badan, lingkar kepala, dan lingkar dada pasien, ibu pasien
 25

mengaku sudah lupa, namun mengatakan bahwa pasien lahir sehat tanpa masalah
apa pun.

3.2.7 Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali
Polio : 4 kali
Hepatitis B : 4 kali
Campak : 2 kali
DPT : 4 kali
JE : belum
Coronovac : 2 kali

3.2.8 Riwayat Nutrisi

ASI : Sejak lahir hingga usia 6 bulan dengan frekuensi on demand
Susu formula : Sejak usia 1 bulan dengan frekuensi on demand.
Bubur saring : Sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 3x/hari
Nasi tim : Sejak usia 8 bulan dengan frekuensi 3x/hari
Makanan dewasa : Sejak usia 12 bulan dengan frekuensi 3-4x/hari

3.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : Sejak usia 3 bulan
Membalik badan : Sejak usia 4 bulan
Duduk : Sejak usia 6 bulan
Merangkak : Sejak usia 8 bulan
Berdiri : Sejak usia 11 bulan
Berjalan : Sejak usia 12 bulan
Bicara : Sejak usia 12 bulan
Kesan : Tumbuh kembang pasien sesuai dengan perjalanan tumbuh
kembang anak pada Denver Developmental Screening Test
(DDST) II.
 26

3.2.10 Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi yang diketahui pasien.

3.2.11 Riwayat Operasi

Tidak ada riwayat operasi pada pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Present (22 Desember 2022)
Keadaan umum : Sehat
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 73 kali per menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju respirasi : 20 kali per menit
Suhu aksila : 36,3ºC
Saturasi Oksigen : 99%
FLACC Pain Scale : Tidak nyeri

3.3.2 Status Generalis (25 November 2022)

Kepala : Normosefali,
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterus (-/-), reflex pupil (+/+)
isokor, edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), produksi air mata
(+/+)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Gusi : Pendarahan (-)
Telinga : Sekret (-/-). deformitas (-/-),nyeri tarik aurikula (-), secret (-)
Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-), sianosis (-), deformitas (-),
pendarahan (-), hiperemi(-/-)
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, Tonsil T1
Lidah : Sianosis (–)
Bibir : Sianosis (–), mukosa bibir pucat (–)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (–)
Thoraks
● Jantung
 27

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)
● Paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris
Palpasi : Gerakan dada simetris
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rales (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), meteorismus (-), asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2 detik
Kulit : Pucat (-), purpura (-), sianosis (-)
Rumple leed : (-)
Genitalia : Laki - laki, tidak dilakukan pemeriksaan secara detail
Status pubertas: Tanner Stage 4 (G4 P4)

3.3.3 Pemeriksaan Khusus (22 Desember 2022)

Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 18,36 kg/m2
Berat Badan Ideal : 52,73 kg
TB/U : (-2 SD) - (-1 SD) (normal)
BB/TB : tidak dapat ditentukan
IMT/U : (-1 SD) - (0) (normal)(gizi baik)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Darah Lengkap (22 Desember 2022)

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 5.1 103/µL 4.5 - 12.5

 28

NE% 25.5 % 50-70 Rendah

LY% 61.1 % 25-40 Tinggi

MO% 9.0 % 2-8 Tinggi

EO% 4.5 % 2-4 Tinggi

BA% 0.0 % 0.0 - 2.0

NE# 1.31 103/µL 2.0-7.0

LY# 3.13 103/µL 1.00 - 4.00

MO# 0.46 103/µL 0.10 - 1.20

EO# 0.23 103/µL 0.00 - 0.50

BA# 0.0 103/µL 0.0 - 0.1

RBC 4.97 106/µL 4.5 - 5.9

HGB 13.8 g/dL 13.2-17.3

HCT 40.9 % 40.0 - 52.0

MCV 82.2 fL 80.0 - 100.0

MCH 27.7 pg 26.0 - 34.0

MCHC 32.85 g/dL 31 - 36

RDW 13.68 % 11.6 - 14.8

PLT 106 103/µL 140-392 Rendah

MPV 9.0 fL 6.80 - 10.0

NLR 0.42 <= 3.13

B. Pemeriksaan Darah Lengkap (21 Desember 2022)

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 5.0 103/µL 4.5 - 12.5

 29

NE% 19.7 % 50-70 Rendah

LY% 68.4 % 25-40 Tinggi

MO% 8.0 % 2-8

EO% 3.7 % 2-4

BA% 0.2 % 0.0 - 2.0

NE# 0.98 103/µL 2.0-7.0

LY# 3.40 103/µL 1.00 - 4.00

MO# 0.40 103/µL 0.10 - 1.20

EO# 0.10 103/µL 0.00 - 0.50

BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.1

RBC 5.08 106/µL 4.5 - 5.9

HGB 14.1 g/dL 13.2-17.3

HCT 41.3 % 40.0 - 52.0

MCV 81.2 fL 80.0 - 100.0

MCH 27.7 pg 26.0 - 34.0

MCHC 32.87 g/dL 31 - 36

RDW 13.69 % 11.6 - 14.8

PLT 77 103/µL 140-392 Rendah

MPV 1.3 fL 6.80 - 10.0

NLR 2,3 <= 3.13

C. Pemeriksaan Darah Lengkap (20 Desember 2022)

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 4.85 103/µL 4.5 - 12.5

 30

NE% 26.0 % 50-70 Rendah

LY% 63.6 % 25-40 Tinggi

MO% 8.0 % 2-8

EO% 2.3 % 2-4

BA% 0.1 % 0.0 - 2.0

NE# 1.0 103/µL 2.0-7.0

LY# 3.40 103/µL 1.00 - 4.00

MO# 0.40 103/µL 0.10 - 1.20

EO# 0.10 103/µL 0.00 - 0.50

BA# 0.01 103/µL 0.0 - 0.1

RBC 4.85 106/µL 4.5 - 5.9

HGB 13.7 g/dL 13.2-17.3

HCT 40.1 % 40.0 - 52.0

MCV 81.2 fL 80.0 - 100.0

MCH 27.7 pg 26.0 - 34.0

MCHC 32.87 g/dL 31 - 36

RDW 13.69 % 11.6 - 14.8

PLT 73 103/µL 140-392 Rendah

MPV 1.3 fL 6.80 - 10.0

NLR 2,3 <= 3.13

D. Pemeriksaan Darah Lengkap (19 Desember 2022)(RS Surya Husadha)

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 4.10 103/µL 4.1 - 11.0

 31

NE% 18.9 % 50-70 Rendah

LY% 42.1 % 25-40 Tinggi

MO% 25.4 % 2-8 Tinggi

EO% 1.4 % 0-5

BA% -- % 0.0 - 2.0

NE# 0.77 103/µL 2.0-7.0 Rendah

LY# 1.73 103/µL 1.00 - 4.00

MO# 1.00 103/µL 0.10 - 1.20

EO# 0.0 103/µL 0.00 - 0.50

BA# -- 103/µL 0.0 - 0.1

RBC 5.41 106/µL 4.5 - 5.9

HGB 15.5 g/dL 13.2-17.3

HCT 44.1 % 40.0 - 52.0

MCV 81.5 fL 80.0 - 100.0

MCH 27.7 pg 26.0 - 34.0

MCHC 35.20 g/dL 31 - 36

RDW 14.80 % 11.6 - 14.8

PLT 88 103/µL 140-392 Rendah

3.5 Diagnosis

Dengue hemorrhagic fever grade I h-7

3.6 Tatalaksana
Dengue hemorrhagic fever Novorapid 8-10-8 IU
 IVFD NACL 25 tpm
 Paracetamol tab 3x500 mg (k/p)
 32

 B-kompleks tab 2x1

 Cek DL tiap 24 jam

3.7 KIE
1. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan, terutama selokan yang berada di
depan rumah.
2. Upayakan melakukan 3M untuk mencegah terjadinya infeksi berulang.
3. Melakukan upaya-upaya pencegahan gigitan nyamuk
4. Menjelaskan kepada orangtua mengenai keadaan pasien saat ini, bahwa
akan diberikan obat-obatan selama proses terapi.
5. Menjelaskan kepada orang tua terkait demam pasien, meminta orang tua
turut serta memantau kondisi pasien seperti memeriksa suhu dan asupan
cairan pasien.
6. Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa pasien harus beristirahat yang
cukup, serta selalu menjaga kebersihan area rumah agar tidak ada
penyebaran penyakit.

7. Menjelaskan kepada orangtua pasien untuk melakukan pencegahan

penularan penyakit melalui kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (3M)
yaitu menguras tempat penampungan air yang tidak terpakai, menutup
menutup rapat-rapat tempat penampungan air dan memanfaatkan kembali
tempat yang berpotensi menjadi tempat perkembangbiakan jentik nyamuk.
8. Menjelaskan kepada orang tua untuk melapor kepada kepala banjar/desa
untuk dilakukan fogging

.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi virus yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Virus
dengue memiliki 4 serotipe virus yakni DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-
4. Virus dengue dapat saja tidak menimbulkan gejala, namun apabila bergejala,
dapat menyebabkan demam febris akibat sindrom virus, demam dengue, dengue
haemorrhagic fever, dengue shock syndrome (DSS) atau termasuk juga dengan
expanded dengue syndrome. Demam dengue (DD) mempunyai manifestasi klinis
demam pada hari ke 2-7 yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus dan bifasik
dengan manifestasi perdarahan. Demam Berdarah Dengue (DBD) mempunyai
manifestasi klinis yang mirip dengan DD, tetapi disertai dengan hepatomegali,
kebocoran plasma dan trombositopenia. Dengue Shock Syndrome (DSS) memenuhi
kriteria dari DD dan DBD kemudian ditemukan gejala syok hipovolemik. Expanded
Dengue Syndrome (unusual manifestation) memenuhi kriteria manifestasi klinis
dari DD dan DBD, dapat disertai syok atau tidak, dengan komplikasi atau dengan
manifestasi klinis yang tidak biasa.

Pada kesempatan kali ini, tim penulis ingin melaporkan sebuah kasus,
seorang anak laki-laki usia 16 tahun yang datang ke RSUD Tabanan. Saat ini pasien
tidak memiliki keluhan apa pun. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada
tanggal 22 Desember 2022 didapatkan keadaan pasien dalam batas normal, dengan
tanda vital yang telah stabil,sedangkan pada pemeriksaan antropometri didapatkan
TB/U (-2 SD) - (-1 SD) (Normal) dan IMT/U (-1 SD) - (0) (normal)(gizi baik).
Dari hasil anamnesis yang dilakukan kepada ibu pasien, pasien terkena
penyakit infeksi dengue diperkirakan tanggal 15/12/2022 yang ditandai secara
mendadak dengan perubahan perilaku dan demam sejak malam setelah melakukan
kegiatan ekstrakulikurer barong di pendompo rumah temanya. Pasien menjelaskan
keluhan demam yang muncul mendadak dan persisten tinggi pada tanggal 19/12/22,
dan menurun dengan penggunaan obat parasetamol, namun naik kembali untuk
suhu 39,3ºC sehingga dibawa ke RS Surya Husadha untuk dilakukan cek lab atas

33
 34

saran Klinik Nurjaya.setelah dilakukan cek lab ditemukan trombosit menurun, dan
disarankan masuk rumah sakit, dan dirujuk ke RSUD Tabanan atas dasar akses
rumah sakit yang lebih dekat. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri otot di kaki
kanan dan nyeri kepala yang bermunculan disekitar depan kepala dengan skala
nyeri 4/10, keluhan ini bermunculan berbarengan dengan demam pertama kali.
Adanya demam tinggi, sakit kepala, nyeri otot dan tidak disertai dengan nyeri sendi
yang termasuk arthralgia, nyeri menelan, muntah, penurunan nafsu makan serta
nyeri perut yang merupakan gejala awal yang sering dikeluhkan dari DBD, sesuai
dengan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit demam berdarah menurut
guideline WHO tahun 2009.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan tourniquet
(Rumple Leed Test) dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan Rumple
Leed Test didapatkan hasil negatif (<10 petekie / inci persegi). Selain itu, pada
pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil leukopenia (WBC < 5000 cells/mm3)
dengan lymphocytosis. Terjadi juga eritrositosis yang dapat mengindikasikan
terjadinya hemokonsentrasi karena perembesan plasma. Didapatkan juga bahwa
pasien mengalami trombositopenia. Menurut WHO, DBD akan semakin parah
seiring berjalannya waktu dimana akan terjadi kondisi-kondisi yang akan semakin
memberatkan yakni gangguan elektrolit yang dapat menyebabkan distress
pernapasan, atau syok hipovolemik, kegagalan multi organ dan perdarahan masif
dari beberapa organ.
Penatalaksanaan yang tepat untuk memaintance cairan merupakan anjuran
WHO dalam menangani pasien DBD, dimana pasien yang memasuki fase kritis
memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami kematian. Sesuai dengan hal tersebut,
pasien ini telah dirawat di ruangan angrek. Menurut teori, penanganan pasien
dengan syok dimulai dengan cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonik 5-
10 mg/kg/jam selama satu jam dan pasien ini telah diberikan penanganan berupa
MRS, NaCl 0.9% bolus 20 ml/Kg dalam 15 menit (900ml), Paracetamol 10-15
mg/Kg/kali – 500 mg tab jika demam dengan suhu > 38 C atau skala nyeri VAS >
4, dan Pemantauan tanda vital.
 35

BAB V
SIMPULAN

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi virus yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Terdapat
beberapa fase pada infeksi dengue yaitu fase demam, fase kritis, dan fase
pemulihan. DSS adalah sindroma syok yang disebabkan oleh infeksi virus dengue
yang disertai dengan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, penurunan
tekanan darah, bagian ujung ekstremitas dingin dan pasien terlihat gelisah. Menurut
World Health Organization (WHO), diperkirakan setiap tahunnya terjadi infeksi
demam dengue sebanyak 50 sampai 100 juta kasus, dengan 500.000 kasus
merupakan DBD serta DSS dan 22.000 kasus menyebabkan kematian. Di Indonesia
pada tahun 2017, ditemukan 59,047 kasus DBD dan 444 kasus DBD dengan
kematian dengan tingkat insidens 22.55 per 100,000 orang – tahun.
Etiologi dari penyebabnya DBD adalah virus dengue yang merupakan genus
Flavivirus dan famili Flaviviridae. Virus dengue memiliki 4 serotipe virus yakni
DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Infeksi dengan salah satu serotipe
memberikan imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut. Dalam
transmisinya, dibutuhkan vektor untuk membawa virus dengue yaitu nyamuk Aedes
(Stegomyia) aegypti dan Aedes (Stegomyia) albopictus. Tanda khas DBD adalah
terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular yang mengakibatkan kebocoran
plasma, volume intravaskular yang berkontraksi, dan syok pada kasus yang parah.
Klasifikasi DBD menurut WHO 2009 terbagi menjadi dua kelompok menurut
derajat penyakit, yaitu dengue dan Severe dengue. Dengue secara garis besar dibagi
menjadi dengue dengan atau tanpa warning signs (dengue ± warning signs).
Menurut Guideline yang dikeluarkan oleh WHO, terdapat pembagian
diagnosis DBD yaitu probable dengue fever dan Severe dengue. Adapun
pemeriksaan penunjang yang digunakan yaitu isolasi virus, deteksi viral nucleic
acid (RT-PCR), deteksi antigen viral, Immunological response and Serological
Test, dan darah lengkap. Tatalaksana DBD dibagi menjadi tatalaksana pasien
dengan warning sign, pasien tanpa warning sign, pasien syok kompensasi, pasien
syok hipotensi, serta komplikasi hemoragik. Mortalitas pasien dengan DBD sebesar
 36

40-50% apabila tidak diberikan terapi. Apabila diagnosis ditegakkan lebih awal,
pemantauan yang baik, dan terapi cairan dapat menurunkan angka mortalitas hingga
1%.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Pencegahan dan

Pengendalian Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta. Indonesia;
2017.
2. Bhatt P, Sabeena S, Varma M, Arunkumar G. Current Understanding of the
Pathogenesis of Dengue Virus Infection. Current Microbiology.
2020;78(1):17-32.
3. Indrayani Y, Wahyudi T. SItuasi Penyakit Demam Berdarah di Indonesia
Tahun 2017. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2018.
4. World Health Organization (WHO), editor. Comprehensive guidelines for
prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Rev. and
expanded. ed. New Delhi, India: World Health Organization Regional
Office for South-East Asia; 2011. 196 p. (SEARO Technical publication
series).
5. Wang W, Urbina A, Chang M, Assavalapsakul W, Lu P, Chen Y et al.
Dengue hemorrhagic fever – A systemic literature review of current
perspectives on pathogenesis, prevention and control. Journal of
Microbiology, Immunology and Infection. 2020;53(6):963-978.
6. Schaefer T, Panda P, Wolford R. Dengue Fever. National Library of
Medicine [Internet]. 2022 [cited 29 June 2022];. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430732/
7. Sanyaolu A. Global Epidemiology of Dengue Hemorrhagic Fever: An
Update. Journal of Human Virology & Retrovirology. 2017;5(6).
8. Jing Q, Wang M. Dengue epidemiology. Global Health Journal.
2019;3(2):37-45.
9. World Health Organization (WHO). Guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention, and Control. 2009.
10. Harapan H, Michie A, Mudatsir M, Sasmono R, Imrie A. Epidemiology of
dengue hemorrhagic fever in Indonesia: analysis of five decades data from
the National Disease Surveillance. BMC Research Notes. 2019;12(1).
11. Rajapakse S. Dengue shock. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock.
2011;4(1):120.
12. Htun T, Xiong Z, Pang J. Clinical signs and symptoms associated with
WHO severe dengue classification: a systematic review and meta-analysis.
Emerging Microbes &amp; Infections. 2021;10(1):1116-1128.
13. Rachmayanti N. Struktur Proteomik Virus Dengue dan Manfaatnya Sebagai
Target Antivirus. Majalah Kedokteran Andalas. 2014;37(2).
14. World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment,
prevention and control treatment, prevention and control treatment,
prevention and control. 2009. [online] Available at: www.who.int/tdr
15. Scott RM, Nisalak A, Cheamudon U, Seridhoranakul S, Nimmannitya S.
Isolation of dengue viruses from peripheral blood leukocytes of patients
with hemorrhagic fever. The Journal of Infectious Diseases. 1980;141(1):1-
6.
16. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et al. Natural history
of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonographic
study. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(4):283-292.

37
 38

17. Tjandra ET, Ehrchen J, Broekaert S, Sunderkötter C. Dengue fever and the
differential diagnoses of rash, fever, and headache following travel to the
tropics. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.
2016;15(1):82–85. 32.
18. Hadinegoro SRH, Moedjito I, Chairulfatah A, penyunting. Pedoman
Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. Jakarta:
UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI; 2014.