Klaten, ………………………………………..

Nomor : 474.1/ Kepada:

Hal : Permohonan Dispensasi Yth. Kepala Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Kelahiran Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten
di - KLATEN

Dengan hormat,

Mengindahkan Undang – undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi

Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 24
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006
tentang Administrasi Kependudukan, maka dengan ini saya selaku pemohon :
Nama : ...................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pencatatan dan penerbitan
akta kelahiran yang pelaporannya telah melampaui batas waktu 60 (enam puluh)
hari sejak tanggal kelahiran dan betul-betul belum pernah memiliki akta kelahiran,
atas nama:
Nama : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................
Nama Ayah : ...................................................................................................
Nama Ibu : ...................................................................................................
Alamat Ayah/Ibu : ...................................................................................................

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

...............................................