PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. A. Yani Timur No.37 Tlp. (0355) 321630
TULUNGAGUNG Kode Pos 66217

Tulungagung, g Januari 2023

Nomor 360 / 6 f/ / 35.04.50.02 / 2023 Kepada :
Sifat Penting Yth. Sdr. Camat se-Kabupaten
Lampiran 1 (satu) Berkas di
Perihal Pelaksanaan Rekomendasi ljin TULUNGAGUNG
Keramaian/Kegiatan Masyarakat

Disampaikan bahwa berdasarkan Instruksi Menteri Dalam Negeri

Nomor 53 Tahun 2022 tentang Pencegahan dan Pengendalian Corona Vims
Disease 2019 pada Masa Transisi Menuju Endemi, kebijakan PPKM
(Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat) telah dihentikan mengingat
situasi pandemi Covid-19 saat ini dapat dikategorikan sudah melandai dan
terkendali dengan tingkat imunitas yang tinggi di masyarakat dan kesiapan
kapasitas kesehatan yang semakin baik.

Sehubungan dengan hal tersebut, dalam rangka tetap dapat

mengendalikan penyebaran Covid-19 dan mencegah terjadinya lanjakan kasus
di Kabupaten Tulungagung, masih dipandang perlu untuk memberikan
rekomendasi ijin keramaian/kegiatan masyarakat yang dapat menimbulkan
kerumunan dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan sebagai dasar
penerbitan ijin dari Kepolisian sesuai dengan tingkatannya.

Selanjutnya untuk mempermudah serta mempercepat proses

pelayanan rekomendasi ijin keramian/kegiatan masyarakat maka rekomendasi
ijin yang selama ini ditangani oleh Satuan Tugas Penanganan Cavid-19
Kabupaten Tulungagung didelegasikan kepada Satuan Tugas Penanganan
Covid-19 Kecamatan dengan format dan ketentuan sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

xb? ULUNG GUNG

Sek @ Daer h

uN JI M.Si
Pem a Utama Madya
NIP. 19640119 198508 1 003

Dipindai dengan CamScanner

 TERKAIT REKOMENDASI IJIN

1. PENGAJUAN PERMOHONAN DARI WARGA MASYARAKAT :

1. Surat Pengantar darl Desa (sebagalmana terlamplr)

2. Surat permohonan darl pemohon (sebagaimana terlampir)

3. Foto kopl E-KTP

4. Denah lokasi

5. Layout acara

PENGAJUAN PERMOHONAN DARI INSTANSI/LEMBAGA/ORMAS

1. Surat permohonan dari lnstansi/Lembaga/Ormas yang ditandatangani dan

distempel oleh Pimpinan Inslansi/Lembaga/Ormas

2. Denah lokasi iika diperlukan)

3. Layout acara (jika diperlukan)

III. FORMAT REKOMENDASI IJIN KEGIATAN MASYARAKAT

1. Format rekomendasi ijin sebagaimana terlampir

2. Tembusan rekomendasi ijin dan laporan kegiatan penanganan covid-19 lainnya

di kecamatan setiap bulan dikirimkan ke Posko Satgas Penanganan Covid-19

Kabupaten Tulungagung setiap tanggal 1 s/d10 pada bulan berikutnya

Dipindai dengan CamScanner

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KE

....................., .........................................
Nomor Kspada :
Sifat Yth. 9dr. Ketua Satgas Penanganan
Lampiran Covid-16 Kec.........,..................
Perihal dl

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Surat Pengajuan

Rekomendasi Ijin Keramian/Kegiatan Masyarakat atas nama
Sdr. ....,.................................................yang akan menyelenggarakan keglatan

sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA ............................................

Ttd dan Stempel

NAMA LENGKAP

DiDindai denaan CamScanner

 Tulungagung, ......,..„,.............,...........„........
Kepada : Ketua Satgas Penanganan
Covld-16 Kocamatan .......,..........,.
dl
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah Ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

Dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasl ijin kegiatan .................................

yang akan dilaksanakan pada :
Hari
Tanggal
Waktu
Tempat
Jumlah Undangan
Hiburan

Maka saya sanggup dan bersedia untuk :

1. Mematuhi protokol kesehatan

2. Bertanggungjawab atas semua akibat yang dilimbulkan karena pelaksanaan acara
tersebut
3. Tidak akan mengadakan perjudian dan minum-minuman keras
4. Mematuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
5. Apabila saya melanggar pernyataan yang saya buat, saya sanggup dan bersedia
untuk diberi sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku

Oemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya.

Mengetahui,
Kepala Desa ...... Pemohon

Ttd dan stempel

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Dipindai dengan CamScanner

 ( CONTOH FORMAT REKOMENDASI IJIN DARI PEMOHON WAROA MASYARAKAT)
SATUAN TUGAS PENANGANAN COVID-19
KEC.......................... KABUPATEN TULUNGAGUNG
ek tarlat : alamat .........................................................
TULUNGAGUNG
..... ................ ..... ., ... .. ... ..,................
Nomor Kepada :
Sifat Penting Yth. Sdr. ......................................................
Lampiran dJ
Perihal Rekomendasl IjIn TULUNGAGUNG
Kejjiatan Masyarakat

DiDindai denaan CamScanner

 Menindaklanjuti Surat Kepala Desa .....................,.........................................................
Kecamatan......................................... Nomor : ............................,..,.,.. Tanggal............,............
perihal .,............................................. .,............,..,...,..,.ata9 nama :
Nama
Jenis Kegiatan
Hiburan Hari/Tanggal
acara Tempat
Jumlah Undangan

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi ijin pada kegiatan dimaksud,

mengingat situasi dan kondisi saat ini masih dalam situasi pandemi, kami mohon dalam
pelaksanaannya untuk mengacu pada protokol kesehatan dan melakukan kaidah-kaidah dalam
hal pencegahan penyebaran covid-19 antara lain :
1. Menerapkan protokol kesehatan 3M (mencuci tangan, menjaga jarak dan memakai
masker);
2. Meminimalisir waktu pelaksanaan;
3. Melaksanakan pembersihan dan disinfeksi ruangan serta fasilitas lainnya pada saat sebelum
dan setelah kegiatan;
4. Rekomendasi ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu dengan melihat perkembangan
penyebaran Covid-19 dl wilayah Kabupaten Tulungagung.

Demikian Rekomendasi ini kami sampaîkan, untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

CAMAT .............................
Selaku
Ketua Satgas Penanganan Covid-19
Kecamatan ....,...........................

Ttd dan Stempel Satgas Kecamatan

NAMA LENGKAP
Pangkat NIP

Tembusan disampaikan kepada :

Yth.Sdr. 1. Ketua Satuan Tugas Penanganan Covid-16 Kabupaten Tulungagung
2. Kapolsek ..............................................................................................,........................,.......
3. Danramil .. . .........................................................
4. Kepala Puskesmas . . . ... . . .... . .. .. .
J. Kepala Oesa/Kelurahan ......................................... ............ ..................,........„..........,........
Catatan : Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kecamatan dan Desa/Kelurahan untuk melaksanakan
moniloring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut sesuai dengan rekomendasi yang
diberikan

DiDindai denaan CamScanner

 (CONTOH FORMAT REKOMENDASI IJIN DARI PEMOHON INSTANSI/LEMBAGA/ORMAS)
SATUAN TUGAS PENANGANAN COVID-19
KEC.......................... KABUPATEN TULUNGAGUNG
SBkretarlat : alamat ..............................................,......,...
TULUNGAGUNO

Nomor Kepada :
Sifat Penting Yth. Sdr. ......................................,..............,
Lampiran - di
Perihal Rekomendasl ljin TULUNGAGUNG
Keqiatan Masyarakat

Menindaklanjuti Surat Saudara/Nama Instansi NOlTiOf ...............................................

Tanggal....................................,... perihal ..................,.....,..,..,..................................atas nama :
Nama (Instansi/Lembaga/Ormas)
Jenis Kegiatan
Hiburan
Hari/Tanggal acara
Tempat
Jumlah Undangan

Pada prinsipnya kami memberikan rekomendasi ijin pada kegiatan dimaksud,

mengingat situasi dan kondisi saat ini masih dalam situasi pandemi, kami mohon dalam
pelaksanaannya untuk mengacu pada protokol kesehatan dan melakukan kaidah-kaidah
dalam hal pencegahan penyebaran covid-19 antara lain :
1. Menerapkan protokol kesehatan 3M (mencuci tangan, menjaga jarak dan memakai
masker);
2. Meminimalisir waktu pelaksanaan;
3. Melaksanakan pembersihan dan disinfeksi ruangan serta fasilitas lainnya pada saat
sebelum dan setelah kegiatan;
4. Rekomendasi ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu dengan melihat perkembangan
penyebaran Covid-19 di wilayah Kabupaten Tulungagung.

Demikian Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dilaksanakan dan dipergunaI‹an

sebagaimana mestinya.

CAMAT .......... . . ...

Selaku
Ketua Satgas Penanganan Covid-19
Kecamatan ............................. .

Ttd dan Stempel Satgas Kecamatan

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan disampaikan kepada :
Yth.Sdr. 1. Ketua Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kabupaten Tulungagung
2. Kapolsek .......................................... ....................... ..
3. Danramil .
4. Kepala Puskesmas ................................................................................................................
5. Kepala Desa/Kelurahan ...... ... ... .
Catatan : Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Kecamatan dan Desa/Kelurahan untuk melaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut sesuai dengan rekomendasi yang
diberikan

Dipindai denpan CamScanner