PRAKTEK MANDIRI

BIDAN NUR HASANAH

Jalan Urip Sumohardjo no. 10 Tanggul Wetan Kec. Tanggul, Kab. Jember
No. HP/ Konsultasi Layanan : 08123498751

KARTU KUNJUNGAN
No. ...........................................................

Nama : ................................................................... Nama Suami : .................................................

Umur : ................................................................... Umur : .................................................
Pendidikan : ................................................................... Pendidikan : .................................................
Kawin ke- : ................................................................... Kawin ke- : .................................................
Pekerjaan : ................................................................... Pekerjaan : .................................................
Telepon : ................................................................... Telepon : .................................................
Alamat : ...............................................................................................................................................

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup : ................................................................................
2. Keinginan punya anak lagi : ................................................................................
3. Saat ingin punya anak lagi : ................................................................................
4. Status kehamilan saat ini : ...............................................................................
5. Riwayat komplikasi kehamilan : ................................................................................
6. Sikap pasangan terhadap KB : ................................................................................
7. Menjelaskan resiko HIV/AIDS/PMS : ................................................................................
8. Metode ganda untuk akseptor KB yang resiko : ................................................................................
tertular HIV/AIDS/PMS (pakai kondom)

PEMERIKSAAN
1. Tekanan darah : ................................................................................
2. Haid terakhir : ................................................................................
3. Kebiasaan merokok : ................................................................................
4. Tentang menyusui : ................................................................................
5. Tanggal persalinan terakhir : ................................................................................
6. Keadaan calon peserta saat ini
a. Sakit Kuning : Ya | Tidak
b. Perdarahan Per Vagina : Ya | Tidak
c. Tumor Payudara : Ya | Tidak
7. Keluhan
a. Fluoralbus : Gatal + / - |Seperti Susu + / - |Busa + / - |Cair + / -
8. Calon Aks. IUD dilakukan pemeriksaan
a. Tanda Radang : Ya | Tidak
b. Tumor : Ya | Tidak
c. Posisi Rahim : Retro | Antefleksi
d. Genetalia Luar / Dalam : Varices +/ - |Jengger +/ - |Condilo +/ - |Bartholinitis +/ -
9. Alat Kontrasepsi yang diberikan : ................................................................................
a. Tanggal dilayani : ................................................................................
b. Tanggal dipesan kembali : ................................................................................
c. Tanggal dilepas : ................................................................................
 PRAKTEK MANDIRI
BIDAN NUR HASANAH
Jalan Urip Sumohardjo no. 10 Tanggul Wetan Kec. Tanggul, Kab. Jember
No. HP/ Konsultasi Layanan : 08123498751

JADWAL KUNJUNGAN ULANG

Haid Berat Tekanan Keluhan Tanggal
Tanggal Tindakan
Tanggal Badan Darah Efek Samping Komplikasi Kembali

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)
KB YANG DIPILIH : .....................................................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi
serta setelah kami sepakati berdua suami/istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk
dilayani kontrasepsi :............................................................................................................................................
Yang memberi penjelasan, Peserta KB

Bidan Nur Hasanah ____________________

 PRAKTEK MANDIRI
BIDAN NUR HASANAH
Jalan Urip Sumohardjo no. 10 Tanggul Wetan Kec. Tanggul, Kab. Jember
No. HP/ Konsultasi Layanan : 08123498751