DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO
TERBARU
BERWARNA,
WARNA
LATAR SESUAI
KEPLEK
ukuran 3X4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. NIP Lama / NIP Baru

3. Nomor Kartu Pegawai (Karpeg)

4. Nomor Kartu Peserta Askes

5. Pangkat (Golongan Ruang)

6 Tempat, Tanggal Lahir

7. Jabatan / Eselon

8. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

9. Agama

10. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

11. Alamat Rumah a. Jalan/ Perumahan *)

b. RT / RW

c. Dusun/ Kampung *)

d. Kelurahan/ Desa *)

e. Kecamatan

f. Kabupaten / Kota *)

g. Provinsi

12 Nomor Telepon Rumah

.

13. Nomor HP

14. Keterangan a. Tinggi (cm)

Badan

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

15. Kegemaran (Hobby)

1/7
 *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

TANGGAL
LULUS
NAMA
(TGL-
KEPALA
BLN-THN) TEMPAT
NAMA NO. SEKOLAH /
NO. TINGKAT JURUSAN PADA (KAB. /
PENDIDIKAN IJAZAH DIREKTUR /
STTB / KOTA)
DEKAN /
TANDA
PROMOTOR
LULUS /
IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-I

5. D-II
D-III /
6.
AKADEMI
7. D-IV

8. S-1

9. S-2

10. S-3

11. Spesialis I

12. Spesialis II
Profesi .....
13.
...........

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

A. Pendidikan dan Pelatihan Penjenjangan (Diklatpim)

LAMANYA TANGGAL
(JAM) / PENETAPAN
TEMPA
TGL-BLN- IJAZAH /
T
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN THN TANDA KET
(KAB. /
S.D. LULUS /
KOTA)
TGL-BLN- SURAT
THN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.

2/7
 6.
B. Kursus/Latihan Teknis/Fungsional yang pernah diikuti

LAMANYA
TANGGAL
(JAM) /
PENETAPAN
TGL-BLN- TEMPAT
IJAZAH /
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN THN (KAB. / KET
TANDA LULUS
S.D. KOTA)
/ SURAT
TGL-BLN-
KETERANGAN
THN
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan (Golongan Ruang) bagi PNS

MASA
GOL SURAT KEPUTUSAN
NO. PANGKAT KERJA TMT
RU
THN BLN PEJABAT JABATAN NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

- Non PNS hanya mengisi kolom ke 2 dan kolom ke 4

DARI
TGL- SURAT KEPUTUSAN KET
JABATAN /
ESE- BLN-THN GOL-
NO PEKERJAAN/
LON S.D. RU
TEMPAT
TGL- PEJABAT JABATAN NOMOR TGL
BLN-THN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.

3/7
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / TAHUN PEMBERI

NAMA NEGARA /
NO. SATYALENCANA / PERO-
INSTANSI PEMBERI JABATAN PEJABAT
PENGHARGAAN LEHAN
1 2 3 4 5

V. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA / SKP (Minimal 10 Tahun Terakhir bagi PNS
yang sudah mempunyai masa kerja lebih dari 10 tahun sejak TMT CPNS)
- khusus PNS
NILAI SETIAP UNSUR NILAI
NO. TAHUN RATA- KET
a. b. c. d. e. f. g. h.
RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VI. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

YANG
NO. NEGARA TUJUAN PENUGASAN LAMANYA
MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

4/7
VII.KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

NO. TEMPAT
NO.
KARTU LAHIR TGL. TGL.
NO. NAMA KARIS/ PEKERJAAN KET
ASKES/ (KAB. / LAHIR NIKAH
KARSU
BPJS KOTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. ANAK

NO. TEMPAT
KARTU JENIS LAHIR TGL. SEKOLAH /
NO NAMA KET
ASKES / KELAMIN (KAB. / LAHIR PEKERJAAN
BPJS KOTA)
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA LAHIR (KAB. / LAHIR PEKERJAAN KET
KOTA) (UMUR)
1 2 3 4 5 6

1.

2.

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA LAHIR (KAB. / LAHIR PEKERJAAN KET
KOTA) (UMUR)
1 2 3 4 5 6

1.

2.

5/7
 5. SAUDARA KANDUNG

TEMPAT
JENIS TANGGAL SEKOLAH /
NO NAMA LAHIR (KAB. / KET
KELAMIN LAHIR PEKERJAAN
KOTA)
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TEMPAT
ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TEMPAT
ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

6/7
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TH NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TEMPAT
ORGANISASI S.D. TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

IX. HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT JENIS SURAT KEPUTUSAN

NO. KET
HUKDIS HUKDIS PEJABAT JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar dan/atau saya sembunyikan, saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.
Situbondo,
………………………. 20…
Pembuat,

…………………………………
NIP. ………………….............

PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar
dan memakai ballpoint tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan.
3. Kolom yang kosong diberi tanda --.

7/7