Case Report Session

KEHAMILAN DENGAN MULTIFETUS - TRIPLET

Oleh :

Meiliza Utami 21100707360803012

Nurun Nisa Yenti 21100707360803022

Preseptor :

dr. Benny Oktora, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ACHMAD MOCHTAR
2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah dan shalawat beserta salam untuk
Nabi Muhammad, berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas
case report science dengan judul “Kehamilan dengan Multifetus – Triplet”yang
merupakan salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik bagian Obgyn RSUD Achmad
Mochtar Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah.

Dalam usaha penyelesaian tugas ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Benny Oktora,Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan
tugas ini.

Kami menyadari bahwa didalam penulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima semua saran dan kritik yang
membangun guna penyempurnaan tugas ini. Akhir kata, semoga case ini dapat
bermanfaat bagi para pembaca.

Bukittinggi, 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................................ii

DAFTAR ISI .....................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………………1
1.2 Tujuan Penulisan ...........................................................................................................2
1.3 Manfaat Penulisan .........................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 2
2.1 Epidemiologi dan zigositas ............................................................................................ 3
2.2 Plasentasi, , Zigositas, Korionisitas dan Amniositas ..................................................... 5
2.3 Faktor resiko .................................................................................................................. 9
2.4 Diagnosis ..................................................................................................................... 12
2.5 Adaptasi ibu pada kehamilan ....................................................................................... 14
2.6 Komplikasi maternal .................................................................................................... 15
2.7 Komplikasi fetus .......................................................................................................... 17
2.8 Komplikasi unik pada kehamilan kembar ................................................................... 18
2.9 Manajemen kehamilan ................................................................................................. 20
2.10 Rute persalinan .......................................................................................................... 21
2.11 Tatalaksana paska Persalinan .................................................................................... 22
BAB III LAPORAN KASUS .......................................................................................... 25
BAB IV DISKUSI DAN PEMBAHASAN KASUS ....................................................... 33
BAB V KESIMPULAN ................................................................................................... 35
BAB VI DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 36

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Kehamilan multifetus mempunyai arti yang cukup penting dalam bidang

obstetri, karena disamping merupakan fenomena yang menarik, keadaan ini termasuk
dalam kategori resiko tinggi dalam kehamilan dan persalinannya. Bahaya bagi ibu
tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan
dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.1
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan
janin lebih dari satu (multifetus). Karena itu, mempertimbangkan kehamilan kembar
(multifetus) sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.2

Kehamilan multifetus dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana

terdapat dua atau lebih embrio / janin (fetus) sekaligus. Kehamilan multifetus sebagai
suatu kehamilan resiko tinggi berkontribusi pada 12 % dari semua kematian perinatal.
Kehamilan multipel telah menjadi salah satu kondisi risiko tinggi yang paling umum
dihadapi oleh dokter kandungan. 3

Kehamilan multipel terjadi pada 17% dari semua kelahiran prematur kurang
dari 37 minggu, 23% dari kelahiran prematur kurang dari 32 minggu, dan 24% dari
semua kasus berat badan lahir rendah (<2.500 g), dan 26% dari semua kasus berat
badan lahir sangat rendah (<1.500 g).Bayi kembar diperkirakan 7 kali lipat lebih besar
berisiko meninggal sebelum ulang tahun pertama mereka dibandingkan dengan bayi
tunggal, sementara kembar tiga berada pada resiko hampir 17 kali lipat lebih besar.3

Mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan bayi

kembar, maka diagnosis dini pada suatu kehamilan multifetus adalah merupakan suatu
hal yang penting, bertujuan untuk mengenali kehamilan tersebut lebih awal, dan
melakukan upaya preventif terhadap penyulit serta menatalaksana dengan baik
berbagai kemungkinan kelainan patologis dan komplikasi selama kehamilan dan
persalinan.1

1
1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan Umum

Penulisan ini bertujuan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
bagian obstetric dan ginekologi di RSUD Achmad Mochtar Bukittingi

1.2.2 Tujuan Khusus

Mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan Kehamilan Multifetus-Triplet .

1.3 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan case report science ini adalah menambah wawasan dan
pengetahuan mengenai “Kehamilan Multifetus-Triplet”.

1.3.1 Bagi Penulis

Sebagai acuan dalam mempelajari, memahami dan mengembangkan teori mengenai

Kehamilan Multifetus-Triplet.

1.3.2 Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dijadikan sumber referensi atau bahan perbandingan bagi kegiatan yang ada
kaitannya dengan pelajaran Kesehatan, khususnya yang berkaitan dengan Kehamilan
Multifetus-Triplet.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Epidemiologi dan zigositas.

Sejak 1980 hingga 2009 angka kelahiran kembar ganda telah mengalami
peningkatan 76% dari 18,9 menjadi 32,1 per 1000 kelahiran hidup di Amerika serikat.
Peningkatan ini terjadi akibat terapi kesuburan dan penerapan teknik reproduksi
berbantu (TRB) serta meningkatnya jumlah wanita yang melahirkan pada usia lebih
dari 35 tahun.4

Di Inggris dan Wales, kejadian kelahiran kembar ganda antara tahun 1971 –
1975 adalah 9,9 per 1000 kelahiran hidup, pada tahun 2001 – 2002 meningkat
menjadi 14,6. Di Singapura, kelahiran kembar ganda meningkat dari 5,82 per 1000
kelahiran hidup pada tahun 1980 menjadi 9,46 per 1000 kelahiran hidup pada tahun
2001. Di Taiwan, kejadian kehamilan kembar tiga (triplet) meningkat dari 47 per
sejuta kelahiran (1975) menjadi 453 per sejuta kelahiran (1990). Di Amerika serikat,
kejadian kelahiran kembar triplet mencapai angka 143,4 per 100.000 kelahiran hidup.
Sedangkan angka kelahiran kembar empat (kuadriplet) atau lebih adalah 9,89 per
100.000 kelahiran hidup.5

Teknologi reproduksi berbantu terbukti berkontribusi besar terhadap kejadian

kehamilan multifetus. Laporan dari Society of Assisted Reproductive Technologies
(SART) tahun 2002 menunjukkan bahwa pada kehamilan yang menggunakan
teknologi reproduksi berbantu di Amerika Serikat, didapatkan 50.9% adalah
kehamilan tunggal, 37.8% adalah kembar dan 6.9% adalah triplet atau lebih, dan 4.4%
tidak diketahui.3

Sebanyak 43% kehamilan triplet terjadi sebagai hasil dari prosedur teknologi
reproduksi berbantu, dan 38% terjadi dari induksi ovulasi, sehingga hanya 19% yang
dihasilkan dari konsepsi spontan. Sebagai perbandingan, di Taiwan, selama kurun
waktu tahun 1983 – 1995, hanya 12% dari 34 kehamilan triplet yang merupakan hasil
konsepsi alami, sedangkan 88% sisanya merupakan hasil induksi ovulasi (termasuk
fertilasi in vitro). Di Jepang sekitar 73,2% kehamilan multifetus lebih dari dua fetus
dihasilkan oleh fertilisasi in vitro, 22,1% oleh induksi ovulasi, dan hanya 4,3% oleh
kehamilan spontan. Di Indonesia, dari sekitar 140 kasus teknologi reproduksi
3
berbantu yang ditangani di Bandung, sebanyak 30% menghasilkan kehamilan
multifetus.5

1) Kembar monozigot / monozygotic (MZ)

Kembar monozigot / monozygotic (MZ) adalah kehamilan di mana kedua
janin berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan secara genetik identik.
Kembar MZ adalah sebuah peristiwa acak, tidak dipengaruhi oleh faktor
seperti usia, ras, paritas, atau faktor keturunan. Insidensi bayi kembar MZ
adalah sebesar 3-4 per 1.000 kelahiran hidup pada hampir semua populasi.
Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan ovum yang telah
dibuahi pada bermacam-macam fase pertumbuhan. Penyebab yang pasti belum
diketahui, tetapi mungkin disebabkan karena kurangnya oksigen dan nutrisi
sehingga akan terjadi terlambatnya implantasi. Kematian dan kesakitan
perinatal hamil kembar monozigotik tergantung dari variasi plasentasinya yang
terjadi pada saat pembelahan ovum yang telah dibuahi.6

Gambar 1. Kemungkinan luaran pada kembar monozigot.

2) Kembar dizigot / dizygotic (DZ)

Insidensi kembar dizigotik / dizygotic (DZ), di sisi lain, sangat bervariasi
dan merupakan sebagian besar kejadian dari kehamilan multipel. DZ, atau
kembar fraternal, merupakan hasil dari beberapa ovulasi dengan pembuahan oleh
sperma yang terpisah. Kembar dizigotik bisa berjenis kelamin sama atau berbeda.
Sekitar 75 % kembar dizigotik berjenis kelamin sama, 45% berjenis kelamin
sama laki-laki dan 30% berjenis kelamin sama wanita.7
Prinsip utama terjadinya kehamilan multifetus dizigotik adalah tersedianya
dua buah ovum yang dibuahi. Kejadian ini terjadi bila terdapat lebih dari satu
ovulasi dalam satu siklus menstruasi. Hal ini dapat berlangsung secara alamiah
atau artifisial. Kembar dizigotik terjadi karena adanya ovulasi berulang akibat
rangsangan FSH dan LH “surge”. Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan
4
 obat-obat serupa yang dipakai untuk pengobatan infertilitas akan merangsang
pengeluaran FSH, sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang berakibat
terjadinya kehamilan kembar. Wanita dengan hamil kembar mempunyai kadar
FSH dan LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil tunggal.5
Beberapa faktor lain yang diketahui mempengaruhi kejadian kembar DZ,
termasuk riwayat keturunan kembar baik pribadi atau keluarga. Jika seorang
wanita telah pernah mengalami satu kehamilan kembar DZ, kesempatannya
mengalami kehamilan kembar DZ kedua meningkat dua kali lipat, dan kerabat
tingkat pertama dengan hamil kembar juga akan memiliki peningkatan
kesempatan juga. Sebagian besar dari peningkatan kejadian kembar DZ adalah
akibar dari penggunaan terapi induksi ovulasi dan teknologi reproduksi berbantu.3
2.2 Plasentasi, Zigositas, Korionisitas dan Amniositas
Penentuan plasentasi, zigositas, korionitas dan amniositas merupakan hal yang
penting untuk manajemen kehamilan multifetus. Penentuan zigositas membantu
untuk memprediksi resiko perinatal, khususnya twin to twin transfusion syndrome.
Kehamilan monokorionikamnionik mempunyai angka kematian tertinggi yakni
50% diikuti monokorionik-diamnionik 26% dan dikarionik diamnionik 9%.
Peningkatan mortalitas fetus pada monokorionik terutama disebabkan hubungan
vaskuler pada plasenta yang menyebabkan twin to twin transfusion syndrome.5
Kehamilan monoamnionik meningkatkan risiko prematuritas, kematian janin,
dan kerusakan neurologis sekunder terhadap twin to twin tranfusion syndrome.
Selain korionisitas dan amniositas, zigositas juga penting, makin banyak jumlah
fetus makin tinggi risiko morbiditas dan mortalitas.3
Plasentasi dari kembar DZ selalu diamniotik dikorionik. Terbentuk 2 unit
plasenta yang masing-masing memiliki amnion dan korion. Akibatnya membran
yang memisahkan bayi kembar DZ selalu terdiri dari 4 lapisan yang terbentuk dari
amnion dan korion dari masing-masing bayi. Plasenta itu sendiri dapat terpisah
ataupun bersatu antara kedua bayi tersebut namun selaput yang melapisi selalu
terdiri dari 4 lapisan.3
Pada bayi kembar MZ, plasentasi ditentukan pada saat pembelahan kedua
janin terjadi. Jika pembelahan zigot terjadi dalam 3 hari pertama, akan terbentuk 2
plasenta yang lengkap dan selaput ketuban terdiri dari 2 lapisan amnion dan 2
lapisan korion, seperti yang terdapat pada bayi kembar DZ. Jika pembelahan
embrio terjadi antara hari ke 4 dan 8, maka plasentasi dapat terdiri dari 1 lapis
korion dan 2 lapis amnion. Sebagai akibatnya maka selaput akan tipis dan rapuh

5
karena hanya terdiri dari 2 lapisan selaput amnion tanpa penyatuan selaput korion.
Plasentasi ini dikenal sebagai diamnionik monokorionik.3
Amnion mulai berdiferensiasi sejak hari ke 8, dan jika pembelahan embrio
terjadi pada hari ke 8 hingga 13, kedua janin akan berbagi 1 buah amnion dan 1
buah korion yang disebut plasentasi monokorion monoamnion. Kondisi ini, dimana
tidak terdapat membran yang membatasi kedua janin, memungkinkan terjadinya
lilitan tali pusat yang letal. Pembelahan embrio yang terjadi setelah hari ke 13 juga
akan menghasilkan plasentasi monokorion monoamnion namun dengan
kemungkinan perlengketan antara kedua tubuh bayi yang akan mengakibatkan
terjadinya kembar siam (conjoint twin) .3

Gambar 2. Mekanisme kembar monozigot.2

6
 1) Pada hari 0 – 4 hari paska fertilisasi, hasil konsepsi membelah menjadi dua
menghasilkan 2 lapis amnion dan 2 lapis korion (dikorionik diamnionik).
Plasenta dapat terpisah atau bersatu.
2) Pembelahan antara hari 4 – 8 menghasilkan blastokis dengan 2 embrio yang
terpisah. Tiap embrio memiliki lapisan amnion sendiri dengan lapisan
khorion bersama (monochorionic, diamnionic).
3) Pembelahan antara hari 8 – 12 menghasilkan 2 embrio dengan amnion dan
khorion bersama (monochorionic, monoamnionic).
4) Terdapat beberapa teori mengenai kembar siam (conjoint twin) antara lain
kembar siam adalah pembelahan yang tidak sempurna dari 1 embrio
menjadi 2. Teori lain mengatakan hal ini karena adanya persatuan 2 embrio
monozigot satu sama lain.

Gambar 3.Janin kembar dikorionik diamnionik pada usia kehamilan 6

minggu. Panah kuning menunjukkan pembagian korion yang tebal. Panah
biru menunjukkan yolc sac2

7
 Gambar 4. Janin kembar monokorionik diamnionik pada usia kehamikan 8
minggu. Panah biru menunjukkan selaput tipis amnion mengelilingi tiap
embrio2

Plasenta tunggal secara umum merupakan karakteristik dari kehamilan

monozigotik monokorionik. Apabila ditemukan plasenta tunggal pada kehamilan
dikorionik, maka plasenta tersebut berasal dari penyatuan dua lempeng plasenta.
Bila terdapat dua plasenta, sebagian besar berasal dari kehamilan kembar dizigotik,
tetapi ada juga yang berasal dari kehamilan monozigotik yang mengalami
pembelahan sangat awal sebelum proses implantasi. Pemeriksaan jumlah dan
struktur membran serta lempeng plasenta sangat diperlukan untuk menentukan
zigositas secara akurat. Hal ini juga berlaku untuk triplet dan jumlah plasenta yang
lebih banyak. 5

Pada triplet atau lebih, penyatuan masa plasenta lebih sering terjadi, terlepas
dari zigositas, karena terbatasnya ruang di dalam uterus. Keunikan plasentasi pada
kehamilan multifetus adalah tingginya prevalensi insersi marginal dan velamentosa
dari satu atau lebih tali pusat. Kejadian ini berkaitan dengan kelahiran prematur dan
BBLR. Sebagian besar plasenta monokorionik menunjukkan anastomosis antara
arteri dan vena pada sisi fetus.5

8
 Pada pemeriksaan klinik plasenta saat persalinan terdapat beberapa hal yang
harus diperhatikan, yaitu:4
1. Struktur membrana fetus
2. Kesatuan atau pemisahan masa plasenta
3. Tempat insersi tali pusat
4. Anastomosis pembuluh pada plasenta monokorionik

Secara klinis, tipe korion memegang peranan paling penting. Diikuti oleh
anastomosis vaskuler pada plasenta monokorionik, pemeriksaan mikroskopik
plasenta dan tempat insersi tali pusat. Pemeriksaan rutin plasenta harus dilakukan
karena:4
1. Korionisitas tidak selalu dapat dibedakan secara tepat melalui pemeriksaan
USG prenatal. Hal ini berkaitan dengan kelainan yang muncul pada
kehamilan.
2. Bila plasentasi terbukti monokorionik dengan pemeriksaan patologi, maka
bayi kembar tersebut ialah monozigotik.
3. Penjelasan untuk perbedaan pertumbuhan, kematian fetus, cedera neurologis,
kejadian inflamasi fetus / korioamnionitis tergantung pada korionitas.

2.3 Faktor resiko

Banyak faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar,
diantaranya :2

1) Ras

Frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai

kelompok etnik dan ras. Dibeberapa tempat di Afrika, frekuensi kehamilan
kembar sangat tinggi. Knox dan Morley (1960), dalam sebuah survei disalah satu
komunitas pedesaan Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi pada
satu di antara setiap 20 kelahiran. Perbedaan yang mencolok dalam kehamilan
kembar ini mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicle stimulating
hormone yang menyebabkan ovulasi multiple.

9
Tabel 1. Angka kehamilan kembar per 1000 kelahiran berdasarkan zigositas

2) Keturunan

Faktor keturunan dari ibu secara demografi lebih bermakna daripada ayah.
Pada kasus kembar dizigotik, dilaporkan peran faktor keturunan dari pihak ibu
sebesar 1 : 58 kelahiran, sedangkan dari pihak ayah sebesar 1 : 116 kelahiran.
Penelitian mengenai peran genetika belum banyak dilakukan, sehingga sampai
saat ini dugaan ke arah faktor keturunan karena peran genetika belum jelas.

3) Usia ibu dan paritas

Kejadian kehamilan multifetus meningkat sesuai dengan peningkatan usia

ibu dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun, kemudian menurun secara
tajam. Hal ini diduga berkaitan dengan faktor hormonal, yaitu kadar follicel
stimulating hormone (FSH) berkurang karena terjadi deplesi folikel. Penelitian di
Swedia dan Nigeria, melaporkan bahwa semakin tinggi paritas akan semakin
tinggi kemungkinan kehamilan multifetus. Di Swedia, kehamilan multifetus
ganda pada kehamilan anak pertama terjadi 1,3 % dan pada anak keempat 2,7%.
Di Nigeria, 1:50 pada kehamilan pertama, meningkat menjadi 1 : 15 pada
kehamilan ke-6.

10
4) Nutrisi

Adanya gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar yang berkaitan

dengan status gizi seperti tercermin oleh ukuran tubuh ibu. Wanita yang lebih
tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 25 sampai 30 persen
lebih tinggi daripada wanita bertubuh pendek yang kurang gizi. Kembar dizigotik
lebih sering dijumpai pada wanita tinggi besar daripada wanita bertubuh kecil.
Dalam sebuah uji klinik acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi,
mendapatkan bahwa wanita yang mendapatkan suplementasi asam folat
mengalami peningkatan insiden kehamilan multifetus

5) Pengobatan infertilitas
Induksi ovulasi dengan FSH dan korionik gonadotropin atau klomifen sitrat
dapat meningkatkan kejadian multifetus. Schenker melaporkan bahwa peningkatan
fertiltas akibat teknologi reproduksi berbantu 16 – 40 % dan 75 % di antaranya
merupakan kehamilan multifetus.

6) Gonadotropin Hipofisis
Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi
multipel mungkin adalah kadar follicle stimulating hormone. Teori ini didukung
oleh kenyataan bahwa terjadinya peningkatan fekundasi dan angka kehamilan
kembar dizigotik pada wanita yang hamil dalam 1 bulan setelah penghentian
kontrasepsi oral, tetapi tidak dalam bulan – bulan berikutnya. Hal ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang
lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian
kontrasepsi.

11
2.4 Diagnosis.

Diagnosis dini kehamilan multifetus dapat mengurangi komplikasi yang

menyertainya sehingga menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
Perkembangan alat penunjang diganostik terutama ultrasonografi memungkinkan
deteksi zigositas, korionisitas, amnionisitas, plasentasi, presentasi fetus serta
komplikasi kehamilan multifetus diketahui sejak dini.1
1) Anamnesis

Petunjuk awal anamnesis untuk mencari kehamilan multifetus ialah riwayat

kembar dalam keluarga, usia ibu, paritas, besarnya kehamilan dan riwayat
kehamilan kembar sebelumnya. Perlu diketahui konsumsi obat-obatan yang dapat
merangsang ovulasi seperti klomifen sitrat atau gonadotropin serta kehamilan yang
dihasilkan melalui teknologi reproduksi berbantu.1

2) Pemeriksaan klinis

Tinggi fundus uteri kehamilan multifetus pada trimester dua kehamilan lebih
tinggi dari ukuran normal pada hamil tunggal pada usia kehamilan yang sama.
Pada usia kehamilan antara 20-30 minggu fundus uteri dapat lebih 5 cm dibanding
kehamilan tunggal pada usia yang sama. Hal ini yang perlu dipikirkan jika tinggi
fundus uteri lebih tinggi dari usia gestasinya adalah elevasi uterus akibat
peregangan kandung kencing, riwayat menstruasi yang tidak akurat,
polihidramnion, mola hidatidosa, mioma uteri, masa adnekas, makrosomia dan
kelainan fetus.2

Pada palpasi uterus kemungkinan kehamilan kembar dapat ditemukan jika

teraba lebih dari dua bagian besar fetus dan teraba 2 ballotemen atau lebih.
Sebelum trimester tiga pemeriksaan ini sulit dilakukan, bahkan hingga kehamilan
lanjut pun mungkin masih terdapat kesulitan untuk mengidentifikasi kehamilan
multifetus terutama bila salah satu fetus berada diatas yang lain, obesitas ibu dan
polihidramnion.5

12
 Denyut jantung janin dapat dideteksi dengan menggunakan doppler, pada akhir
trisemester pertama. Pada kehamilan multifetus dapat diidentifikasi dua denyut
jantung fetus yang frekuensinya perbedaan 10 atau lebih. Pemeriksaan yang sama
dapat dilakukan dengan fetoskop (laenec) pada usia kehamilan 18-20 minggu.1

3) Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ultrasonografi jumlah kantung gestasi dapat ditentukan
sejak dini. Pada pemeriksaan, masing – masing kepala fetus harus dilihat pada
dua bidang tegak lurus sehingga tidak salah mengenali potongan melintang
tubuh fetus sebagai kepala fetus kedua. Sebaliknya, dua kepala fetus atau dua
abdomen dapat dilihat pada bidang yang sama.2
b. Pemeriksaan Radiografi
Pemeriksaan radiografi pada abdomen ibu dapat dilakukan jika jumlah
fetus pada kehamilan tidak dapat dipastikan, akan tetapi hasil pemeriksaan
radiografi tidak akurat pada keadaan berikut:2
1) Sebelum usia kehamilan 18 minggu ketika rangka fetus belum terlihat
radioopak secara memadai
2) Kualitas film yang buruk atau posisi ibu yang salah
3) Obesitas
4) Polihidramnion
5) Fetus bergerak saat pengambilan gambar.
c. Tes Biokimia
Pada saat ini tidak ada tes biokimia yang akurat untuk mendiagnosa
kehamilan multifetus. Jumlah hormon korionik gonadotropin pada plasma
dan urin biasanya lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal tetapi
tidak signifikan sebagai diagnosis pasti kehamilan multifetus. Kehamilan
kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan peningkatan
kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak
bersifat diagnostik. Saat ini belum ada uji biokimiawi yang dalam setiap
kasus dapat secara handal membedakan antara adanya satu dan lebih dari
satu janin.5

13
2.5 Adaptasi ibu pada kehamilan.

Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada kehamilan
dengan janin multifetus dibandingkan dengan janin tunggal. Sejak trimester pertama,
wanita dengan gestasi multifetus sering mengalami mual dan muntah yang jauh
melebihi yang biasa terjadi pada kehamilan tunggal, atas alasan – alasan belum jelas.
Peningkatan normal volume darah ibu lebih besar pada kehamilan kembar. Sementara
rata-rata peningkatan pada akhir kehamilan adalah sekitar 40 % sampai 50 % pada
janin tunggal, pada kembar terjadi peningkatan sekitar 50 % - 60 % yang setara
dengan penambahan jumlah darah ibu sebesar sekitar 500 ml.2

Masa sel darah merah juga meningkat, tetapi secara propersional lebih kecil pada
kehamilan kembar daripada pada kehamilan tunggal sehingga terjadi anemia
fisiologis yang lebih berat. Wanita dengan janin kembar memperlihatkan rata-rata
kosentrasi hemoglobin 10 gram/dl sejak usia kehamilan 20 minggu. Sangat
meningkatnya volume darah ibu dan meningkatnya kebutuhan akan zat besi dan asam
folat yang ditimbulkan oleh janin kedua meningkatkan risiko terjadinya anemia ibu
hamil.2

Pada kehamilan multifetus terjadi peningkatan curah jantung dibandingkan

dengan kehamilan tunggal, tetapi ukuran – ukuran ventrikel diastol akhir tetap.
Selama trisemester ketiga, curah jantung meningkat akibat meningkatnya frekuensi
denyut jantung dan bertambahnya isi sekuncup, sehingga meningkatkan kontraksi
jantung. Wanita yang mengandung janin kembar memperlihatkan pola perubahan
tekanan darah arteri yang khas dibandingkan dengan wanita yang mengandung janin
tunggal, tekanan darah diastolik mereka lebih rendah pada gestasi 20 minggu dan 74
% memiliki tekanan diastol kurang dari 80 mmHg dibandingkan dengan 66 % pada
janin tunggal. Keadaan ini diikuit oleh peningkatan tekanan diastol yang lebih besar
antara pertengahan kehamilan sampai pelahiran, dan 95 % wanita dengan janin
kembar mengalami peningkatan 15 mmHg atau lebih dibandingkan dengan 54 %
wanita dengan janin tunggal.2

Pada kehamilan multifetus yang dipersulit oleh hidramnion, fungsi ginjal ibu
dapat sangat terganggu. Quigley dan Cruikshank (1977) melaporkan dua kehamilan
dengan janin kembar plus hidramnio akut berat yang menyebabkan terjadinya
14
Azotemia. Keluaran urin dan kadar kreatinin plasma ibu segera kembali normal
setelah melahirkan. Apabila terjadi hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis
terapeutik untuk mengurangi penderitaan ibu dan diharapkan memungkinkan
dilanjutkannya kehamilan. Berbagai stress kehamilan dan kemungkinan penyulit
serius pada ibu hampir selalu lebih besar pada janin multifetus daripada janin tunggal.
Hal ini perlu diperhitungkanm terutama saat memberi penyuluhan kepada wanita yang
kesehatannya terganggu atau pada kehamilan multifetus yang diketahui sejak dini.6

2.6 Komplikasi maternal.

Wanita dengan kehamilan kembar lebih banyak memerlukan perawatan selama
antenatal karena meningkatnya frekwensi dan derajat keparahan komplikasi terkait
kehamilannya.

1. Resiko Kardiovaskular.
Salah satu perubahan mayor yang berhubungan dengan kehamilan kembar
adalah meningkatnya jumlah volume plasma darah dan cardiac output yang lebih
banyak jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Peningkatan volume plasma
diakibatkan adaptasi ibu dalam memenuhi pasokan darah pada bayi kembar.6
2. Abnormalitas hematologi.
Peningkatan volume sel darah merah tidak dapat mengimbangi peningkatan
volume plasma darah baik pada kehamiln tunggal maupun kembar. Hal ini
mengakibatkan terjadinya hemodilusi fisiologis. Kadar hemoglobin rata-rata pada
wanita hamil adalah 10g/dL pada usia kehamilan 20 minggu. Hemoglobin dan
hematokrit menurun pada kehamilan trimester satu , mencapai titik terendah pada
trimester kedua dan perlahan meningkat pada trimester ketiga. Kadar hemoglobin
dibawah 11g/dL pada kehamilan trimester satu dan tiga dengan disertai kadar
feritin serum dibawah 12 mg/dL menunjukkan adanya anemia defisiensi zat besi
yang mana terjadi pada 21 -36% kehamilan kembar. Angka ini meningkat dua
hingga 3 kali lipat daripada kehamilan tunggal.6

3. Kelainan metabolik.

Wanita dengan kehamilan kembar memiliki kadar glukosa puasa dan

postprandial yang lebih rendah, respon insulin yang lebih tinggi pada saat makan
dan kadar B-hydroxybutyrate yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal.
Kehamilan kembar memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya diabetes
15
melitus akibat peningkatan hormon plasenta karena massa plasenta yang lebih
besar.6

4. Hipertensi yang diinduksi kehamilan atau preeklampsia.

Hipertensi yang diinduksi atau preeklampsia lebih sering terjadi pada

kehamilan kembar. Peningkatan frekwensi dilaporkan terjadi dari 7% pada
kehamilan tunggal menjadi 14% pada kehamilan kembar ganda, 21% pada triplet
dan 40% pada kuadruplet. Hipertensi yang diinduksi kehamilan atau preeklampsia
biasanya timbul lebih awal, lebih berat dan lebih sering pada kehamilan kembar.3

5. Solusio plasenta / Placental Abruption.

Resiko kejadian perdarahan antepartum juga meningkat pada kehamilan kembar

dimana meningkat sebesar kurang lebih 3 kali lipat walaupun dengan tekanan darah
ibu yang terkontrol. Placental abruption lebih sering terjadi pada kehamilan
trimester tiga dan juga meningkat pada persalinan normal setelah kelahiran anak
pertama.3

6. Hidramnion.

Hidramnion terjadi pada 2-5% kehamilan kembar ganda dan sekitar 8-10%
kehamilan ganda terjadi pada semua kasus hidramnion. Hidaramnion dapat
berkembang sebagai konsekuensi dari TTTS dengan salah satu bayi yang
mengalami restriksi pertumbuhan dan oligohidramnion.3

7. Infeksi saluran kemih.

Wanita dengan kehamilan kembar mengalami peningkatan resiko terjadinya

infeksi saluran kemih sebesar 1,4 kali lipat selama kehamilan. Infeksi ini biasanya
terjadi pada saluran kemih bagian bawah karena kejadian pyelonefritis tidak
meningkat signifikan. Komplikasi ini mungkin disebabkan oleh peningkatan urine
yang statis akibat besarnya uterus yang sedang hamil.3

8. Perdarahan paska Persalinan.

Peregangan yang berlebih dari rahim akibat kehamilan kembar dapat menjadi
predisposisi terjadinya perdarahan paska salin akibat atonia uteri. Dan wanita
dengan kehamilan kembar juga memiliki peningkatan resiko terjadinya retensi
jaringan plasenta, trauma mekanis pada saluran genital, dan peningkatan resiko

16
 terjadinya efek samping dari medikasi seperti magnesium sulfat yang biasa
digunakan untuk mengatasi preekampsia dan ancaman persalinan prematur.3

2.7 Komplikasi fetus.

1. Abortus.

Abortus spontan lebih sering terjadi, pada kembar monokorionik lebih sering
dibandingkan kembar dikorionik yakni 18 banding 1, sehingga monozigotik
merupakan salah satu penyumbang terjadinya abortus spontan. Kelainan kromosom
(karena pembagian selama pembelahan yang tidak setara) seperti pada kejadian
abortus spontan umumnya merupakan faktor pendukung terjadinya abortus
spontan.2

2. Prematuritas.
Resiko persalinan prematur meningkat dengan banyaknya jumlah bayi dalam
rahim dan merupakan ancaman terbesar bagi kesehatan bayi baru lahir. Persalinan
prematur dan PPROM berhubungan dengan lebih dari 70% kasus persalinan
prematur. Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, resiko kematian dalam 1 tahun
pertama adalah 5 kali lipat lebih besar pada kehamilan kembar dan 14 kali lipat
pada triplet.6

3. Pertumbuhan janin terhambat (PJT).

PJT umum dijumpai pada kehamilan kembar. Pada trimenster ketiga, rata-rata
perkembangan bayi kembar mulai berbeda dibandingkan pada kehamilan tunggal.
PJT pada kehamilan kembar paling baik diprediksi dengan mengukur beberapa
parameter biometrik termasuk lingkar perut.2

4. Abnormalitas/malformasi kongenital.

Abnormalitas kongenital terjadi 2 kali lipat lebih sering pada kehamilan

multipel dan lebih sering terjadi pada kehamilan MZ daripada DZ. Mayoritas
kelainan terjadi pada kembar MZ. Abnormalitas kongenital bahkan terjadi hingga
3 kali lipat pada kehamilan triplet. Malformasi mayor terjadi pada 4% fetus kembar
sedangkan malformasi minor 2%. Peningkatan ini terjadi karena defek struktural
kembar monozigotik termasuk dalam salah satu golongan dibawah ini:2

17
 a. Cacat akibat proses pembentukan fetus kembar itu sendiri, termasuk kedalam
proses teratogenik, yaitu kembar siam, sirenomelia, defek tabung saraf dan
holoprosensefalus.
b. Cacat akibat twin to twin syndrome. Keadaan ini dapat menyebabkan
berbaliknya aliran darah disertai tidak tumbuhnya sebagian tubuh fetus
(akardia) pada salah satu fetus. Bila salah satu meninggal, faktor pembekuan
terpengaruh dan menyebabkan obstruksi pada fetus hidup terutama
menyerang organ vital sehingga terjadi kerusakan, seperti mikrosefalus,
hidrasefalus, atresia usus dan amputasi ekstremistas.
c. Cacat akibat letak paksa karena keterbatasan ruang, hal ini menyebabkan
kelainan seperti talipes equinovarus, atau dislokasi panggul kongenital.
Kejadian letak paksa juga dapat terjadi pada fetus dizigotik karena
berdesakan.

2.8 Komplikasi unik pada kehamilan kembar.

1. Vanishing Twin Syndrome.
Hilangnya satu atau lebih janin dapat terjadi pada kehamilan kembar setiap saat
pada kehamilan trimester satu. Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan
pemantauan fetus secara visual sejak awal kehamilan. Dengan kemajuan teknologi
ultrasonografi, angka kejadian vanishing twin didapatkan sekitar 71% dari
kehamilan multifetus yang terdeteksi secara USG sebelum usia kehamilan 10
minggu. Bila kehamilan multifetus terdeteksi antara usia kehamilan 1015 minggu
maka didapatkan angka kejadian vanishing twin sekitar 63%.3

2. Kematian janin dalam rahim.

Pada kehamilan multifetus sering terjadi kematian satu fetus saat usia kehamilan
belum aterm atau fetus layak hidup, sehingga kehamilan harus terus berlangsung
dengan fetus mati. Penyebab tersering adalah discordance twin dan twin to twin
syndrome. Setelah kematian salah satu fetus, risiko kematian fetus lainnya enam
kali lebih sering. Setelah trimester pertama, kematian fetus terjadi 2-5% dari
kehamilan kembar dan sebanyak 10-15% pada kehamilan triplet. Resiko kematian
fetus dalam rahim meningkat 3-4 kali lipat pada kembar monokorion.2

18
3. Kembar monoamnionik.

Kembar monoamnionik adalah bila kedua fetus menempati satu kantung amnion
yang sama. Jenis monoamnionik relatif jarang terjadi pada monozigotik
dibandingkan diamnionik, tetapi bila terjadi akan meningkatkan resiko komplikasi.
Kembar monoamnionik adalah kejadian yang langkah, hanya mencakup kurang
dari 1% dari kembar MZ. Namun kembar ini menyebabkan 40% angka kematian
bayi yang terutama disebabkan oleh lilitan antar tali pusat dan oklusi. Kembar
monoamnionik juga berada pada faktor resiko seperti kejadian anomali kongenital,
termasuk kembar siam dan TTTS. Operasi sectio caesaria biasanya
direkomendasikan karena kemungkinan terjadinya fetal distress intra partum akibat
lilitan tali pusat. Jika direncanakan akan menjalani persalinan spontan, monitoring
janin secara kontinyu dianjurkan sekaligus mempersiapkan kemungkinan
dilakukannya sectio caesaria darurat.6

4. Kembar siam.
Insidensi terjadi pada 1 per 60.000 persalinan. Kembar siam sering terjadi pada
penyatuan bagian-bagian tubuh janin :7,8

a. Ventral

1. Rostral : Omfalofagus, torkofagus, sefalofagus.

2. Kaudal : Isiofagus

3. Lateral : Parafagus diprosopus, parafagus disefalus

b. Dorsal

1. Kraniofagus

2. Rakifagus

3. Pigofagus

19
 Gambar 7. Jenis –jenis Kembar Siam2

2.9 Manajemen kehamilan.

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap pre-
eklampsi dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat
tercapai, perlu dibuat diagnosa dini kehamilan. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan
lebih sering. Sebaiknya wanita dengan kehamilan multifetus melakukan antenatal
care ke dokter yang berpengalaman dibidangnya untuk mencegah peningkatan
persalinan operatif pervaginam maupun perabdominam. Penanganan selama
kehamilan secara intensif berfungsi :9,10,11

1 Memperpanjang kehamilan.
2 Meningkatkan berat kelahiran.
3 Mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal.
4 Pengurangan insiden komplikasi ibu

Pada kehamilan multifetus ini, suatu keadaan yang sering terjadi adalah
dimana terjadi kegagalan ibu untuk bertambah berat yang jumlahnya paling tidak
harus sama dengan berat produk kehamilannya.Ibu dengan kehamilan multifetus
sebaiknya mendapatkan kalori dari protein 20 %, karbohidrat 40 % dan lemak 40
%. Berdasarkan penelitian, komposisi diet tersebut mampu meningkatkan kontrol
glikemik.

Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus

daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin
dengan USG adalah untuk mengenali ketidaksesuaian pertumbuhan antara janin
dalam kehamilan multifetus. USG rutin dilakukan mulai kehamilan 24 minggu,

20
 untuk menilai pertumbuhan janin, karena anak kembar cendrung menderita
keterbelakangan pertumbuhan dalam rahim (IUGR = intrauterine growth
retardation ).

2.10 Rute persalinan.

Pemilihan rute persalinan untuk kahamilan kembar ditentukan oleh presentasi
janin dimana biasanya dikategorikan kedalam 3 kelompok :12,13
1. Kembar A (I) Vertex / Kembar B (II) Vertex.
Kurang lebih 40% kehamilan kembar akan berada pada posisi vertex pada
kedua bayi dan lebih dari 80% bayi kembar dengan presentasi ini akan dapat
lahir pervaginam. Bila presentasi fetus I adalah kepala, bagian terendah sudah
masuk pintu panggul dan ibu merasa ingin meneran, pimpinan persalinan
pervaginam segera dilakukan. Bila kontraksi uterus tidak baik, dapat dilakukan
augmentasi oksitosin. Pemberian infus oksitosin (terutama setelah kelahiran
bayi pertama) dapat diberikan dengan dosis 10 IU didalam 1 liter NaCl 0,9%
dengan kecepatan 1-2 mIU/menit, dinaikan dosisnya setiap 15-30 menit untuk
mengembalikan kontraksi uterus yang adekuat Pada fetus II, kepala dilahirkan
dengan cara yang sama. Apabila presentasi fetus II berubah, prosedur persalinan
sesuai dengan fetus I kepala , fetus II bukan kepala. Indikasi persalinan berbantu
(ekstraksi vakum, forceps atau seksio sesarea) sama dengan indikasi pada
persalinan.
2. Kembar A(I) Vertex / Kembar B(II) non Vertex.
Terdapat perbedaan opini mengenai cara persalinan yang optimal pada kondisi
kembar A (I) vertex / kembar B (II) non vertex dimana terjadi pada sebanyak 40%
dari persalinan kembar. Pilihan yang ada meliputi sectio caesaria untuk kedua bayi,
ekstraksi bokong pada bayi kedua, persalinan per vaginam dengan eksternal /
internal cephalic version intrapartus pada bayi kedua ataupun persalinan
pervaginam untuk bayi pertama dan sectio caesaria untuk bayi kedua akibat
komplikasi intrapartum seperti prolaps tali pusat atau fetal distress. Diperlukan
observasi dan keterampilan yang baik untuk memprediksi dan memutuskan
persalinan fetus kedua.

21
 Setelah bayi I lahir, lakukan evaluasi presentasi fetus II. Apabila fetus II
presentasi bokong dengan taksiran berat badan > 2000 gram, lakukan persalinan
sungsang pervaginam atau ekstraksi kaki. Kemungkinan lainnya adalah melakukan
versi luar untuk menjadikan fetus II presentasi kepala. Kadang-kadang bagian
terendah fetus II tidak turun yang biasanya disebabkan oleh inersia uteri, maka
harus dilakukan augmentasi oksitosin .

Usia kehamilan menjadi pertimbangan penting, pada persalinan dengan usia

kehamilan < 32 minggu, dianjurkan seksio sesarea elektif karena janin rentan
terhadap trauma. Berat badan fetus juga menjadi bahan pertimbangan cara
persalinan, bila fetus II bukan kepala dengan berat badan > 2000 gram, fetus
dilahirkan pervaginam. Bila taksiran berat fetus II < 2000 gram dipertimbangkan
untuk persalinan dengan seksio sesarea mengingat partus pervaginam bagi bayi
yang ekstrim prematur kematian perinatalnya lebih tinggi.

3. Kembar triplet atau lebih.

Sectio caesarea adalah langkah yang direkomendasikan pada kasus triplet atau
lebih. Berdasarkan dari data yang dihimpun secara luas pada periode 1985-1988
menunjukkan bahwa pada kehamilan triplet, 94% lahir dengan sectio caesaria,
4,5% dengan persalinan pervaginal, dan 1,5% dengan kombinasi persalinan
vaginal/abdominal.

Rata-rata lama gestasi pada triplet adalah 33 minggu dan hanya 29 minggu pada
kuadruplet dengan ratarata berat badan bayi 1818 gram dan 1395 gram pada
kelompok usia gestasi tersebut. Kehamilan triplet atau lebih berada pada resiko
tinggi akan kejadian prematuritas, hambatan pertumbuhan janin, dan
malpresentasi.Persalianan pervaginam akan menjadi pilihan yang optimal jika
diperkirakan berat masing-masing bayi tidak lebih dari 1500 gr dan presentasi bayi
pertama dan kedua berada pada presentasi vertex.

2.11 Tatalaksana paska Persalinan

Tambahan kalori untuk dikonsumsi oleh ibu sebanyak 500-600 kkal per bayi
per hari untuk kelancaran laktasi dengan komposisi 20% protein, 40% karbohidrat dan
40% lemak. Ibu diedukasi untuk cukup mengkonsumsi cairan dan juga posisi
menyusui yang baik.

22
 Karena adanya resiko atonia uteri dan perdarahan postpartum, ibu harus
dipantau ketat beberapa jam setelah persalinan. Pemberian oksitosin intravena
harus diberikan dan fundus uteri harus sering diperiksa untuk memastikan
kontraksi uterus yang baik tercapai. Konsultasi laktasi dapat diberikan agar ibu
dapat menyusui bayi kembarnya dengan baik terutama pada kasus persalinan
prematur. Follow up dan dukungan bagi ibu pada minggu-minggu awal persalinan
adalah penting untuk diberikan terutama pada kasus bayi memerlukan perawatan
yang intensif. 14,15

Gambar 8. Alur penatalaksanaan kehamilan multifetus7

23
Gambar 9. Protokol penatalaksanaan persalinan multifetus8

24
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 34 tahun
Alamat : Sungai Puah
MR : 30 50 34
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 18-12- 2022
ANAMNESIS
Seorang pasien, 34 tahun, masuk KB IGD RSAM Bukittinggi pada tanggal
18 desember 2022 pukul 02.00 WIB, dirujuk oleh bidan karena perdarahan setelah
lahir bayi 1 bayi 2 dan 3 sulit dikeluarkan. Pasien merasa kesakitan dan ingin
mengedan.
Melahirkan di bidan pukul 00.30 WIB :lahir bayi I :Laki-laki , BB
1800 gr, PB 47 cm, A/S 6/8 tali pusat diklem dan dipotong
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan sejak kurang lebih 1 jam yang
lalu
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
nyeri semakin lama semakin terasa kuat
• Keluar lendir campur darah sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit
• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sejak 30 menit sebelum anak
pertama lahir
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (+)
• Keputihan(+)
• Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
• HPHT : 12 Mei 2022
• TP : 19 Februari 2023
• Gerak anak dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan

• ANC : ke bidan 2 kali (usia kehamilan ke 2,4 bulan), ke RS 2 kali (usia

kehamilan ke 5, 7 bulan). Ibu sudah diketahui kehamilan dengan triplet saat
kehamilan 5 bulan oleh SpOG
25
Riwayat Menstruasi
• Menarche : Usia 14 tahun
• Siklus haid : Teratur
• Panjang Siklus : 28 hari
• Durasi : 5-7 hari
• Ganti DUK : 2-3x/hari,
• Nyeri Haid : (+)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, HT serta alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2008

Riwayat Obstetri : Kehamilan/Abortus/Persalinan :

1. 2009/Laki-laki/ 3200 g/cukup bulan/spontan/bidan/hidup

2. 2012/Perempuan/2800/cukup bulan/spontan/hidup
2012/Perempuan/2200/cukup bulan/spontan/hidup
3. 2017/Perempuan/3800 g/cukup bulan/spontan/hidup
4. Kehamilan Sekarang
Riwayat Kontrasepsi: suntik 3 bulan (2009 -2011)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Kebiasaan: Merokok(-),minum alkohol(-), narkoba(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 118/70
Nadi : 90x/menit
Nafas : 19x/menit
Suhu : 36,3°

26
Berat Badan
Sebelum Hamil :48 kg
Setelah Hamil :60 kg
Tinngi Badan :150 cm
BMI :21,3 kg/m2 (Normal)

Status Generalisata
Kepala : Normochepal, rambut hitam tidak mudah rontok
Wajah : Chloasma gravidarum (-), edema (-)
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorak :
Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler, Wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung dalam batas normal
Ekstermitas : Akral hangat, CRT<2 detik
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit seperti usia kehamilan aterm, striae (+), sikatrik
(-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari bawah processus Xyphoideus teraba massa
lunak nodular
L2 : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri dan bagian-bagian kecil janin
kanan ibu
L3 : Teraba massa keras, terfiksir
L4 : Divergen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
His : 3-4x 10 menit durasi 30-40 detik
DJJ bayi II : 150 – 165x /menit
DJJ bayi III : 150-160x/menit

27
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
VT : Lengkap
Ketuban (+) dipecahkan, sisa jernih
Diagnosis :
G4P3A0H4 parturien preterm 31-32 minggu kala II
Janin hidup triplet intra uterin
Rencana :
Pimpin persalinan

02.30 WIB lahir bayi II :Perempuan , BB 1400 gr, PB 46 cm, A/S 6/8
tali pusat diklem dan dipotong

02.45 WIB lahir bayi III : Laki-laki, BB 1600 gr, PB 46 cm, A/S
6/8 tali pusat diklem dan dipotong
03.15 WIB Lahir plasenta lengkap

Laboratorium 18-12-2022 02.26 WIB

Parameter Hasil

Hemoglobin 11,0 gr/Dl

Leukosit 13.000/mm3

Hematokrit 38.3 %

Trombosit 250.000/mm3

Imunologi

Anti HIV Non Reaktif

HbsAg Non Reaktif

28
Laboratorium 18-12-2022 18.07 WIB

Parameter Hasil

Hemoglobin 7,6 gr/Dl

Leukosit 11.380/mm3

Hematokrit 23.4 %

Trombosit 175.000/mm3

Laboratorium 19-12-2022

Parameter Hasil

Hemoglobin 8,9 gr/Dl

Leukosit 9.190/mm3

Hematokrit 27.4 %

Trombosit 180.000/mm3

Laboratorium 20-12-2022

Parameter Hasil

Hemoglobin 9,6 gr/Dl

Leukosit 7.530/mm3

Hematokrit 29,8 %

Trombosit 178.000/mm3

29
Pemeriksaan USG

Kesan:
Uterus antefleksi
Endometrium line(+)
Adneksa kanan dan kiri baik

Diagnosis :
Early HPP ec Ruptur Portio pada P4A0H7 Post Partus Prematurus
dari Luar
Penatalaksanaan

- Awasi kala IV
- Kontrol KU, PPV
- IVFD RL 25 tpm drip oksitosin:metergin 1:1 amp
- Cefixime 2 x 200 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg
- vit C 2 x 50 mg
- SF 1 x 180 mg
Kala IV
Jam ke 1 Waktu TD Nadi Nafas TFU Kontraksi uterus
03.15 133/60 86 21 2 jari di Baik
bawah
pusat
03.30 136/75 96 21 2 jari di Baik
bawah
pusat
04.00 117/57 82 20 2 jari di Baik
bawah
pusat
04.30 115/57 82 20 2 jari di Baik
bawah
pusat
Jam ke 2 05.30 118/59 92 20 2 jari di Baik
bawah
pusat

30
Follow Up

Hari/Tanggal S/Perdarahan(+)
Penurunan kesadaran(-)
18/12/2022 O/ Abdomen: Kontraksi baik
FUT 3 jari di bawah pusar
Gen: PPV(+) V/U:tenang
KU: sedang
Kes:CMC
TD:128/70
HR:98x/menit
RR:20x/menit
T:36,4
A/Early HPP ec rupture portio pada P4A0H7
Post Partus Prematurus dari luar
P/Pebaikan KU
Tampon + klem portio 12 jam

19/12/2022 S/Nyeri bekas lahiran

Pusing(-)
O/
KU:sedang
TD:125/75
HR:82x/menit
RR:19x/menit
T:36,5
A/ Early HPP ec ruptur portio pada P4A0H7
Post Partus Prematurus dari luar+anemia
P/Perawatan post partus
Transfusi 2 unit PRC
IVFD RL 20tpm
Cefixime 2x200 mg
Paracetamol 3x500 mg
SF 1x180 mg
VIT C 2x50 mg
20/12/2022 S/ tidak ada keluhan
O/
KU:sedang
Kes:CMC
31
TD:120/80
HR:98x/menit
RR:20x/menit
T:36,1
A/ Early HPP ec ruptur portio pada P4A0H7
Post Partus Prematurus dari luar+anemia
P/Pulang

32
 BAB IV
DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Dari anamnesis awal diketahui pasien adalah multipara dengan kehamilan

kembar tiga (triplet) pada saat ini, dirujuk dari bidan dengan diagnosis :
G4P3A0H4 gravid 31-32 minggu (kembar tiga). Pada saat datang pasien sudah
mengeluhkan tanda-tanda kala II yang sebelumnya telah terdapat tanda-tanda
inpartu. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan : tanda-tanda vital pasien dalam
batas normal, pada inspeksi abdomen tampak perut membuncit seperti hamil
aterm, pada inspeksi genital tampak kepala bayi.
Pada saat ini dibuat diagnosis : G4P3A0H4 parturien preterm 31-32 minggu
kala II, janin hidup intra uterin. Pasien lalu dipimpin untuk mengedan dan diikuti
dengan persalinan anak kedua. Lahir bayi II berjenis kelamin perempuan, BB 1400
gr, PB 46 cm, A/S 6/8, tali pusat lalu diklem dan dipotong dibagian distal, klem
dibiarkan terpasang.
Setelah itu dilakukan anamnesis lanjutan dan didapatkan bahwa pasien telah
mengalami tanda-tanda inpartu (nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari yang
semakin lama semakin sering dan bertambah kuat serta terdapat keluar lendir
campur darah dari kemaluan) sejak ± 4 jam sebelum masuk RSAM, terdapat keluar
air-air yang banyak dari kemaluan sejak 30 menit sebelum anak pertama lahir.
Pasien tidak haid sejak kurang lebih 9 bulan lalu, dengan hari pertama haid terakhir
pada 12 Mei 2022 dan tafsiran persalinan pada 19 Februari 2023, siklus haid
teratur, 1 x 28 hari. Berdasarkan HPHT dapat dikalkulasikan bahwa saat ini pasien
memasuki usia kehamilan 31-32 minggu.
Dari pemeriksaan fisik lanjutan didapatkan abdomen tampak membesar
seperti kehamilan aterm, sikatriks (-), fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus
xyphoideus. Dari pemeriksaan Leopold didapatkan kesan bayi ketiga berada pada
letak kepala, punggung bayi pada sisi kiri dan kanan ibu/ Terdengar 2 lokasi bunyi
jantung janin pada tempat yang terpisah dengan DJJ 3 : 150-160x/menit.HIS:3-4x
10 menit durasi 30-40 detik. Pemeriksaan USG tidak dilakukan.
Dari pemeriksaan dalam pada genital didapatkan pembukaan sudah lengkap,
ketuban (+). Didapatkan kesimpulan bahwa pasien sudah berada pada kala II
persalinan. Ketuban lalu dipecahkan dan pasien dipimpin mengedan, lahir bayi

33
kedua (laki-laki ) 15 menit kemudian dengan BB 1600 gr, PB 46 cm, A/S 7/8. Tali
pusat lalu diklem dan dipotong dibagian distal, klem dibiarkan terpasang.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka diagnosis pasien ini
sudah tepat yaitu pada saat pertama kali masuk dengan D/ G4P3A0H4 parturien
preterm 31-32 minggu kala II, janin hidup intra uterin.
Menurut Newman dan Rittenberg tahun 2008, sectio caesarea adalah langkah
yang direkomendasikan pada kasus triplet atau lebih. Mayoritas dokter kandungan
memilih metode terminasi dengan sectio caesaria namun persalinan pervaginam
yang sukses juga dilaporkan pada beberapa kasus dengan luaran perinatal yang
baik. Jika direncanakan terminasi secara pervaginam, diperlukan tim obstetris yang
baik dan siap, antisipasi kejadian malpresentasi dan persiapan sectio caesaria
darurat jika diperlukan. Persalinan pervaginam akan menjadi pilihan yang optimal
jika diperkirakan berat masing-masing bayi tidak lebih dari 1500 gr dan presentasi
bayi pertama dan kedua berada pada presentasi vertex. Dengan persalinan
pervaginam, bayi pertama biasanya lahir dengan sedikit ataupun tanpa manipulasi.
Persalinan untuk fetus berikutnya disesuaikan dengan presentasi fetus.
Pada kasus ini pasien sudah direncanakan untuk menjalani sectio caesaria
elektif sesuai dengan rekomendasi pada kasus triplet namun karena pasien datang
ke RSAM dengan sudah berada pada kala II maka persalinan dilakukan secara
pervaginam. Seharusnya estimasi berat badan bayi diketahui namun tidak dapat
ditentukan pada pasien ini karena pasien tidak dapat di USG (Kala II).
Beberapa menit setelah persalinan anak pertama didapatkan his pasien masih
adekuat (tidak memerlukan augmentasi dimana menurut Krisnadi et al, biasanya
pada persalinan bayi kembar dapat disertai inersia uteri). Setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan kedua bayi didalam rahim berada pada posisi vertex-
vertex. Persalinan lalu ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi pada persalinan
bayi kembar dengan posisi vertex-vertex yaitu dengan persalinan pervaginam yang
mana menurut Fortner et al, lebih dari 80% bayi kembar dengan presentasi ini akan
dapat lahir pervaginam. Dan menurut Hogle dan rekan setelah menelaah penelitian
dalam skala luas dan disimpulkan bahwa sectio caesaria terencana tidak
meningkatkan outcome perinatal jika kedua bayi kembar berada pada letak kepala-
kepala.

34
 BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan multifetus dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan dimana
terdapat dua atau lebih embrio / janin (fetus) sekaligus. Kembar monozigot /
monozygotic (MZ) adalah kehamilan di mana kedua janin berasal dari ovum tunggal
yang dibuahi dan secara genetik identik. kehamilan multifetus dizigotik adalah
tersedianya dua buah ovum yang dibuahi.
Banyak faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar,
diantaranya ras, keturunan,usia ibu dan paritas, nutrisi, pengobatan infertilitas,
gonadotropin Hipofisis. Untuk menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang.
Tatalaksana pasien Menurut Newman dan Rittenberg tahun 2008, sectio
caesarea adalah langkah yang direkomendasikan pada kasus triplet atau lebih.
Persalinan pervaginam akan menjadi pilihan yang optimal jika diperkirakan berat
masing-masing bayi tidak lebih dari 1500 gr dan presentasi bayi pertama dan kedua
berada pada presentasi vertex.

35
 DAFTAR PUSTAKA
1 Saifuddin, A. B., 2009. Kehamilan Ganda. Em: Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi Satu Cetakan Kelima. Jakarta:
JNPKKR – POGI - Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp. 145-
152.
2 Cunningham, F. et al., 2014. Multifetal pregnancy. Em: Williams Obstetrics
24th edition. New York: McGraw-Hill, p. Chapter 45.
3 Newman, R. B. & Rittenberg, C., 2008. Multiple Gestation. Em: Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 10th Edition Copyright. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, p. Chapter 14.
4 Decherney, A. & Nathan, L., 2007. Multiple Pregnancy. Em: Current
diagnosis and treatment obstetrics and Gynecology, 10th edition. New York:
McGraw-Hill.
5 Krisnadi, R., Anwar, A. & Irianto, S., 2010. Kehamilan multifetus. Bandung:
Divisi Fetomaternal obstetri dan ginekologi Fakultas kedokteran Universitas
Padjajaran.
6 Syamsuri, K. A., 2004. Kehamilan kembar. Em: R. Hariadi, ed. Ilmu
Kedokteran Fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal, pp.
426-443.
7 Taylor, J. & Fisk, N., 2004. Prenatal diagnosis in multiple pregnancy. Em:
Bailliere’s Clinical obstetrics and gynaecology. London: s.n.
8 Morin, L. & Lim, K., 2011. Ultrasound in twin pregnancies. Em: SOGC
Clinical Practice Guidline. s.l.:s.n.
9 Norwitz, E. R., Arulkumaran, S., Symonds, I. M. & Fowlie, A., 2007.
Pregnancy complication - Multiple pregnancies. Em: Oxford American
Handbook of Obstetrics and Gynecology, 1st Edition. New York: Oxford
University Press, pp. 78-84.
10 Norwitz, E. R., Edusa, V. & Park, J. S., 2005. Maternal Physiology and
Complications of Multiple Pregnancy. Seminars in Perinatology, Volume 29,
pp. 338-348.
11 James, R. & Arnold, L., 2001. Kehamilan Ganda. Em: Esensial Obstetri dan
ginekologi edisi 2, Alih bahasa Nugroho E. Jakarta: Hipokrates.
12 Fortner, K. B., Althaus, J. E. & Gurewitsc, E. D., 2007. Gestational
Complications - Multiple Gestation. Em: K. B. Fortner, L. M. Szymanski, H.
E. Fox & E. E. Wallach, eds. Johns Hopkins Manual of Gynecology and
36
 Obstetrics, The, 3rd Edition. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, p.
Chapter 8.
13 Gabbe, S. G., Niebyl, J. R. & Simpson, J. L., 2007. Multiple gestations. Em:
Obstetrics : Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia: Churchill
Livingstone of Elsevier, p. Chapter 28.
14 Karkata, M. K. & Kristanto, H., 2012. Penatalaksaan kehamilan multifetus.
Em: Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri.s.l.:Himpunan
Kedokteran Feto Maternal, pp. 104-114.
15 Elliott., J. P., 2005. Preterm Labor in Twins and High-Order Multiples. Obstet
Gynecol Clin N Am, Volume 32, p. 429– 439.
16 Moore, T. R., 2007. Multifetal gestation and malpresentation. Em: Essentials
of Obstetrics and Gynecology 4E. Philadelphia: Elsevier Inc, p. Chapter 14.

37